Anda di halaman 1dari 62

KONSTIPASI PADA ANAK

Agus Firmansyah Departemen Ilmu KesehatanAnak FKUI-RSCM, Jakarta

Epidemiologi
Defekasi normal, pertanda anak sehat Tinja terlalu keras, besar, nyeri, jarang 3% kunjungan dokter anak 10-15% kunjungan ahli gastro anak 95% konstipasi fungsional Seringkali awal penyebabnya sederhana

Pasien Konstipasi di Poliklinik Gastroenterogi IKA-RSCM, Jakarta, 2003


Bulan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

konstipasi
18 5 3 3 7 7 3 11 9 13 2 7

N
80 34 42 51 58 62 32 39 64 66 26 27

Total

88 (14%)

621

Spesifikasi kasus
Konstipasi akut ringan yang memerlukan penanganan yang memadai Konstipasi yang memerlukan diagnosis etiologis dan tindakan segera Konstipasi fungsional kronik yang memerlukan penanganan yang cermat dan memerlukan kesabaran

Batasan konstipasi (1)


Kesulitan melakukan defekasi atau berkurangnya frekuensi defekasi tanpa melihat apakah tinjanya keras atau tidak (Rogers, 1997) Kesulitan defekasi yang terjadi tsb menimbulkan nyeri dan distres pada anak (Lewis & Muir, 1996) Frekuensi defekasi lebih jarang dan tinja lebih keras dari biasanya (Abel, 2001)

Batasan konstipasi (3)


Ketidakmampuan mengevakuasi tinja secara sempurna Frekuensi berhajat berkurang dari biasanya Tinja lebih keras dari biasanya Palpasi abdomen teraba skibala Dengan atau tanpa enkopresis
(Firmansyah, 1994)

Pola defekasi normal


Pada dewasa, 3 kali/hari sampai 3 kali/minggu Bayi ASI > sering sp usia 4 bulan 1-7 kali pada bayi (93%) Usia 4 tahun 1,2 kali dan 96% sudah sama dengan dewasa Konsistensi berbentuk (formed stool)

Frekuensi normal defekasi pada anak


Umur 0-3 bulan ASI Formula 6-12 bulan 1-3 tahun >3 tahun Defekasi/mg
(mean+SD)

Defekasi/hr
(mean)

5-40 5-28 5-28 4-21 3-14

2,9 2,0 1,8 1,4 1,0

Fisiologi defekasi (1)


Regangan dinding rektum Refleks relaksasi SAI Kontraksi SAE TOILET Relaksasi SAE dan m. Puborektalis Kontraksi diafragma, dinding abdomen dan rektum Sensor epitel: tinja cair, padat, gas

Fisiologi defekasi (2)


Fungsi kolon: simpan dan keringkan Makan/minum sebagai stimulus defekasi (refleks gastrokolik) Asupan serat sebagai stool bulking Kurang minum Meningkatnya kehilangan cairan Berkurangnya aktivitas fisik Stres dan perubahan aktivitas rutin

Tinja keras
Fisura ani Nyeri waktu defekasi

Witholding
Reabsorbsi Tinja makin keras Makin nyeri

Lingkaran setan: nyeri-witholding-skibala

Tinja keras & besar Distensi tinja kronik

Ambang rangsang sensasi rektum


Kemampuan sensor Panggilan defekasi (-)

Lingkaran setan: distensi-sensasi

Etiologi konstipasi
Neonatus dan bayi
Meconium plug Penyakit Hirscsprung Fibrosis kistik Malformasi anorektal bawaan Chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction syndrome Endokrin: hipotiroid Alergi susu sapi Metabolik: diabetes insipidus, RTA Retensi tinja Perubahan diet

Todler & umur 2-4 tahun


Fisura ani Toilet refusal Alergi susu sapi Penyakit Hirschsprung segmen pendek Penyakit saraf: sentral atau muskular dengan hipotoni Medula spinalis: meningokel, tumor, tethered cord

Etiologi konstipasi

Etiologi konstipasi
Usia sekolah
Retensi tinja Ketersediaan toilet terbatas Keterbatasan kemampuan mengenali rangsang fisiologis Preokupasi dengan kegiatan lain Tethered cord

Etiologi konstipasi
Adolesen
Irritable bowel syndrome Jejas medula spinalis (trauma, kecelakaan) Diet Anoreksia Kehamilan Laxative abuse

Etiologi konstipasi
Segala usia
Efek samping obat, perubahan diet, pascaoperasi Riwayat operasi anus-rektum Retensi tinja dan enkopresis akibat distensi tinja kronik Perubahan aktivitas fisik, dehidrasi Hipotiroid

Etiologi konstipasi
Alergi susu sapi
Konstipasi kronik yang sulit diatasi dengan diet tinggi serat dan laksatif Anak kurang dari 3 tahun Eliminasi dan provokasi terbukti CMA (21 dari 27 kasus) Inflamasi (proktitis) menyebabkan nyeri pada defekasi Inflamasi menyebabkan gangguan motilitas
Iacono et al, 1995, Farias & Motta, 2003

Obat penyebab konstipasi


Anestesi, analgesik narkotik, opiat Antikolinergik dan simpatomimetik Antikonvulsan dan diet ketogenik Antimotilitas Antipsikotik, antidepresan Barium pada pemeriksaan radiologis Penghambat kanal kalsium (misal verapamil) antidisritmia Mineral: Al, Ca, Pb. As, Bi Antiinflamasi non-steroid

Gejala & tanda konstipasi


Frekuensi defekasi berkurang Nyeri dan distensi abdomen Riwayat tinja besar & keras Kecepirit Posisi tubuh, menyilangkan kedua kaki, berdansa Teraba skibala pada palpasi abdomen Fisura ani, dilatasi ampula rekti

Pemeriksaan fisis pada konstipasi

Abdomen Inspeksi anus Colok dubur Punggung dan spina Neurologis

Red flags (1)


Gagal tumbuh Distensi abdomen Hilangnya lengkunglumbosakral Pilonidal dimple covered by a tuft hair Kelainan pigmentasi di garis tengah spina (lumbosakral) Agenesis sakrum Bokong datar

Red flags (2)


Letak anus di depan Patulous anus Ampula rekti kosong padahal teraba massa tinja pada palpasi abdomen Tinja menyemprot bila telunjuk dicabut pada pemeriksaan colok dubur

Red flags (3)


Darah dalam tinja Kedutan anus hilang Refleks kremaster hilang Tonus dan kekuatan otot ekstremitas bawah menurun Fase relaksasi refleks tendon ekstremitas bawah hilang atau menurun

Komplikasi konstipasi
Nyeri: anus atau abdomen Fisura ani Enkopresis Enuresis ISK, obstruksi ureter Prolapse rektum Ulkus soliter Sindrom stasis: bakteri tumbuhlampau, maldigesti, fermentasi, dekonyugasi asam empedu, steatore

Pemeriksaan penunjang
Foto polos abdomen Pemeriksaan enema barium Biopsi hisap rektum Manometri Pemeriksaan lain

Megakolon pada Morbus Hirschsprung

Daerah transisi pada Morbus Hirschsprung

Tatalaksana konstipasi fungsional


Evakuasi tinja (Disimpaction) Terapi rumatan Intervensi diet Modifikasi prilaku Obat Pengamatan

Evakuasi tinja (disimpaction) (1)


Harus dilakukan sebelum terapi rumatan per oral atau per rektal 2-5 hari untuk evakuasi tinja yang lengkap/sempurna Fecal impaction
Massa tinja (skibala) pada palpasi abdomen Rektum yang dilatasi dan penuh tinja pada colok dubur Tinja yang berlebihan dalam kolon pada foto polos abdomen

Evakuasi tinja (disimpaction) (2)


Per oral
Mineral oil 15-30 ml/tahun umur, maksimum 240 ml/hari, tidak pada bayi Larutan PEG 20 ml/kg/jam (maks 1000 ml/jam) via pipa nasogastrik 4 jam/hari

Per rektum
Enema fosfat hipertonik 3 ml/kg, 2 kali sehari, maksimum 6 enema Enema garam fisiologis (600-1000 ml) Mineral oil 120 ml Pada bayi: enema gliserin 2-5 ml

Terapi rumatan
Tujuan: mencegah kekambuhan Beberapa bulan, beberapa kasus sampai adolesen Catatan harian Terapi rumatan
Intervensi diet Modifikasi prilaku Obat Pengamatan

Banyak minum

Kurangi asupan susu

Banyak makan buah & sayuran

Dietary fiber
Kebutuhan anak: 5 + (umur th) gram Konstipasi: 10 + (umur th) gram
At least two servings of fruit each day At least three servings of vegetables each day Whole-wheat bread instead of white bread High-fiber cereals like bran cereal, shreded wheat, whole-grain cereal, and oatmeal American Family Physician Association

Kandungan serat
Jenis Apel Alpokat Pisang Wortel Melon Bayam Kacang merah Ukuran 1 sedang cangkir 1 sedang cangkir 3 potong cangkir cangkir Gram 4,0 1,7 3,0 3,4 6,0 7,0 6,4

Powder
Citrucel Effer-syllium Fiberall Metamucil

Synthetic bulking forming product

Wafer Granules
Perdiem Fiber Serutan Toasted Fiberall Metamucil

Tablet
Fiberall Fiber con

Pispot yang menarik

Buku cerita anak

Return to Web version

Toilet Training Your Child


When should I start toilet training my child?
Do not start toilet training until both you and your child are ready. You are ready when you are able to devote the time and energy necessary to encourage your child on a daily basis for at least 3 months. Your child is ready when he or she can signal that the diaper is wet or soiled, or when your child is able to say that he or she would like to go to the potty. This usually occurs when a child is 18 to 24 months of age. However, it is not uncommon for a child to still be in diapers at 2 and a half to 3 years of age.

How should I prepare my child for toilet training?


Allow your child to be present when you go to the bathroom and make your child feel comfortable in the bathroom. Allow your child to see urine and bowel movements in the toilet. Let your child play with flushing the toilet. Before toilet training your child, place a potty chair in your child's normal living and play area so that your child will become familiar with the potty. Consider placing a potty chair on each floor of the house if you live in a multilevel home. Allow your child to observe, touch and become familiar with the potty chair. Tell your child that the potty chair is his or her own chair. Allow your child to sit fully clothed on the potty chair, as if it were a regular chair. Allow your child to leave the potty chair at any time. Do not force your child to spend time sitting on the chair. After your child has become used to the potty chair and sits on it regularly with his or her clothes on, try having your child sit on the potty without wearing pants and a diaper. Let your child become comfortable with sitting on the potty without wearing pants and a diaper. The next step is to show your child how the potty chair is used. Place stool from a dirty diaper into the potty chair. Allow your child to observe the transfer of the bowel movement from the potty chair into the toilet. Let your child flush the toilet and watch the bowel movement disappear down the toilet.

How do I teach my child to use the toilet?


After your child has become comfortable with flushing the toilet and sitting on the potty chair, you may begin teaching your child to go to the bathroom. Keep your child in loose, easily removable pants. Place your child on the potty chair whenever he or she signals the need to go to the bathroom. Your child's facial expression may change when he or she feels the need to urinate or to have a bowel movement. Your child may stop any activity he or she is engaged in when he or she feels the need to go to the bathroom. Most children have a bowel movement once a day, usually within an hour after eating. Most children urinate within an hour after having a large drink. In addition to watching for signals that your child needs to urinate or have a bowel movement, place your child on the potty at regular intervals. This may be as often as every 1-1/2 to 2 hours. Stay with your child when he or she is on the potty chair. Reading or talking to your child when he or she is sitting on the potty may help your child relax. Praise your child when he or she goes to the bathroom in the potty chair, but do not express disappointment if your child does not urinate or have a bowel movement in the potty. Be patient with your child. Once your child has learned to use the potty chair, your child can begin using an over-the-toilet seat and a step-up stool.

Obat untuk terapi rumatan


Laktulosa (larutan 70%): 1-3 ml/kg/hari Sorbitol (larutan 70%): 1-3 ml/kg/hari Mineral oil : 1-3 ml/kg/hari Magnesium hidroksida (400mg/ml): 1-3 ml/kg/hari Cisapride: 0,2 mg/kg/kali 3-4 kali/hari Kombinasi

Obat pencahar
Per oral atau per rektal
Laksatif osmotik Lubrikan Laksatif stimulan Pelunak tinja

Laksatif osmotik (1)


Menimbulkan efek osmotik pada kolon dan kemudian merangsang peristaltik Laktulosa (1-3 ml/kg/hari PO 2 dosis) Sorbitol (1-3 ml/kg/hari PO 2 dosis) Magnesium hidroksida (1-3 ml/kg/hari PO 2 dosis)

Laksatif osmotik (2)

Magnesium sitrat (1-3 ml/kg/hari PO 4 dosis) Sodium fosfat (6 ml/kg/hari PR 2 dosis) Polietilen glikol =PEG (5-10 ml/kg/hari PO 2 dosis)

Lubrikan (pelicin)
Melunakkan tinja dan mengurangi absorpsi air dalam saluran cerna Mineral oil (1-3 ml/kg/hari PO 2 dosis; tidak dianjurkan pada bayi) Lebih palatabel bila dingin atau dicampur dengan jus buah

Laksatif stimulan
Meningkatkan aktivitas peristaltik saluran cerna Senna (2,5-5 ml/kali 2 kali sehari; tidak dianjurkan pada anak < 2 tahun) Bisakodil (0,5-1 supositori/kali PR; 1/3 tablet (5 mg)/kali PO)

Pelunak tinja
Korporasi air dan lemak dalam tinja sehingga tinja menjadi lunak Na dokusat (20-60 mg/hari PO 2 dosis)

Terapi bedah
Hanya bila terapi medis yang optimal tidak berhasil Appendicostomy Cecostomy Sigmoidostomy Antegrade colonic enemas Creates a conduit to the cecum that can be used to administer daily colonic irrigations

Catatan harian
Tanggal 7 Agustus 2004 Jam 08.10 13.40 18.40 8 Agustus 2004 Tidak ada buang air besar Bentuk tinja Keras Normal Normal

Algoritme pendekatan diagnosis konstipasi


Ya

Konstipasi

Anamnesis & pemeriksaan fisis Tidak Psedokonstipasi

Lama konstipasi

Akut

Kronik Onset sebelum toilet training Tidak Ya Tidak Tidak

Infeksi
Ya Obat Tidak Ya

Ya

Diet?

Terdapat tinja di ampula rekti Ya Tidak Ya

Karena obat

Infeksi virus

Faktor diet Ya

Nyeri defekasi Tidak

Tidak

Fisura ani Benda asing

Psikiatrik MH Saraf Fungsional Mekonium Endokrin MH Massa pelvis Fungsional Botulisme Atresia Obstruksi

EBM dan konstipasi (1)


Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang lengkap dan cermat ternyata cukup untuk mendiagnosis konstipasi fungsional pada banyak kasus Pada bayi, evakuasi feses dapat dilakukan dengan supositoria gliserin. Enema harus dihindari Mineral oil dan laksatif stimulan tidak dianjurkan pada bayi

EBM dan konstipasi (2)


Pada anak, mineral oil dan MgOH, laktulosa dan sorbitol (laksatif osmotik) merupakan obat yang aman dan efektif Cisapride telah terbukti bermanfaat sebagai laksatif pada beberapa penelitian dan dapat digunakan pada kasus tertentu Larutan elektrolit polietilen glikol (PEG), diberikan dalam dosis rendah dalam waktu lama, mungkin merupakan alternatif pengobatan efektif pada konstipasi yang sulit diatasi

Kesimpulan (1)
Konstipasi sering ditemuan pada anak, baik yang akut maupun kronik Sebagian besar (95 %) konstipasi pada anak merupakan konstipasi fungsional Pada sebagian besar kasus, anamnesis dan pemeriksaan fisis saja sudah cukup memadai untuk menatalaksana anak dengan konstipasi

Kesimpulan (2)
Hanya pada sebagian kecil kasus, yang diduga penyebabnya organik, pemeriksaan penunjang diperlukan untuk memastikan penyebabnya Tatalaksana konstipasi tdd evakuasi tinja dan terapi rumatan, yang tdd obat, modifikasi prilaku, edukasi dan konsultasi Terapi memerlukan waktu lama (berbulanbulan) dan memerlukan kerjasama yang baik dengan orangtua

Buang air besar lancar pertanda anak sehat

TERIMA KASIH