Anda di halaman 1dari 40

CASE REPORT

WILLY HARDY MARPAUNG

Pembimbing : dr. , SpB(K)BA

Identitas
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat : An AI : 14 thn : Laki-laki : Temanggung, Jawa Tengah

Anamnesis

Keluhan Utama

Perut Kembung

Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh tidak bisa BAB, perut kembung, muntah sebanyak 3 kali, muntahan berwarna hijau kehitaman. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasakan bertambah, perut semakin kembung, BAB tidak bisa, os dibawa ke RS Swasta tipe C di Temanggung, di RS tersebut os dipuasakan, dipasang kateter dan NGT serta dirontgen abdomen 2 posisi dan thorax. Hari masuk rumah sakit keluhan dirasakan semakin bertambah, os dirujuk ke IGD RS Dr Sardjito untuk penangan selanjutnya.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat operasi usus buntu pada bulan Maret 2010 di RS Swasta Temanggung Riwayat operasi perlengketan usus pada bulan April 2010 di RS Swasta Temanggung

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi rate Suhu Berat badan

: Lemah : Composmentis : 100/60 : 100 x/menit : 22 x/menit : 36,5 derajat Celcius : 47 kg

Status Lokalis Abdomen Inspeksi : Distensi, Darm contour (+), Darm sterifung (-), Tampak skar operasi di regio lumbal kanan, dan di linea alba Auskultasi : Peristaltik meningkat, Metalic sound (+) Perkusi : Hipertimphani Palpasi : Nyeri tekan (-), Defans muskuler (-), Tegang

Rectal Toucher TMSA dalam batas normal, mucosa licin, ampulla kolaps, massa (-), sarung tangan : faeses (-), darah (-), lendir (-)

Laboratorium
Hb AL AT PPT APTT Na K Cl Albumin BUN Creatinine : 13,5 : 7.100 : 279.000 : 14,1 : 34,3 : 137,3 : 4,23 : 99,5 : 4,37 : 17,7 : 0,6

Radiologis

Diagnosis

Ileus obstruksi ec suspek adhesi

Plan

Puasa Balans Cairan Infus RL 2125 cc/24 jam Injeksi Cefotaxime 1 gr/12 jam Injeksi Metronidazole 500 mg/8 jam Injeksi ranitidine 50 mg/8 jam Pro Laparotomi Eksplorasi adhesiolisis

Laporan Operasi

Pada posisi supine, dalam stadium anestesi dilakukan aspetik antiseptik Dilakukan insisi median pada bekas insisi lama Perdalam sampai peritoneum, peritoneum dibuka keluar cairan jernih 20 cc Tampak sistema usus halus distensi dan sebagian usus halus sampai seluruh colon kolaps Tampak multipel adhesi dan band pada seluruh usus

Laporan Operasi

Adhesi dan band direlease Tampak stenosis pada jejenum sekitar 150 cm dari Treitz Diputuskan dilakukan reseksi jejenum sekitar 3 cm, dilanjutkan anastomose jejeno-jejenal Cek pasase, hasil: pasase lancar Cuci cavum abdomen dengan NaCL Pasang drain intraabdomen Tutup luka operasi lapis demi lapis Operasi selesai

Diagnosis Pasca Operasi

Ileus Obstruksi ec Multipel adhesi dan band + Stenosis Jejenum

Adhesi Intestinal
Pendahuluan

Adalah adanya suatu band fibrosa abnormal yang menghubungkan antara organ ataupun jaringan pada cavum abdomen yang secara normal terpisah Bagian dari proses penyembuhan yang normal setelah terjadi kerusakan pada peritoneum Keseimbangan antara pembentukan dan degradasi fibrin merupakan faktor penting dalam proses terjadinya adhesi

Attard, Jo-Anne, MacLean Anthony. Adhesive Small Bowel Obstruction : Epidemiology, Biology, and Prevention in Canadian Journal Surgery, Agustus 2007

Adhesi Intestinal
Pendahuluan

Dapat terjadi secara kongenital ataupun didapat Diperkirakan 93 sampai 100% pasien yang menjalani pembedahan abdomen mengalami adhesi pascaoperasi Terjadi karena banyak faktor Penyebab utama terjadinya obstruksi usus pada negara-negara maju, antara 65% - 75% dari seluruh kasus obstruksi usus

Attard, Jo-Anne, MacLean Anthony. Adhesive Small Bowel Obstruction : Epidemiology, Biology, and Prevention in Canadian Journal Surgery, Agustus 2007

Adhesi Intestinal
Pendahuluan

Penyebab utama terjadinya infertilitas sekunder pada wanita (15-20% kasus) Menyebabkan kesulitan dalam melakukan operasi laparoskopi setiap tahunnya di Amerika Serikat menghabiskan 1,3 milyar dollar untuk kasus adhesi pascaoperasi

Attard, Jo-Anne, MacLean Anthony. Adhesive Small Bowel Obstruction : Epidemiology, Biology, and Prevention in Canadian Journal Surgery, Agustus 2007

Adhesi Intestinal
Patofisiologi

Pengetahuan mengenai penyembuhan peritoneum secara seluler dan molekuler sangat diperlukan untuk dapat mencegah proses terbentuknya adhesi Penyembuhan peritoneum berbeda dengan penyembuhan kulit dalam hal proses epitelisasi dan pembentukan fibrin Peritoneum terdiri dari lapisan luar yang terbentuk dari sel mesothelial yang terikat secara lemah pada membran basal dan bahkan dapat terlepas dengan trauma ringan

Adhesi Intestinal
Patofisiologi

Proses pembentukan adhesi pascaoperasi terdiri dari interaksi kompleks dari proses biokemika yang berperan pada inflamasi, perbaikan jaringan, angiogenesis, dan innervasi Trauma yang terjadi bermacam-macam, yaitu : potongan, abrasi, iskemia, dan koagulasi Dari semua mekanisme trauma, respons peritoneum terhadap trauma pembedahan adalah sama

Adhesi Intestinal
Patofisiologi

Segera setelah terjadi trauma, terjadi perdarahan dan peningkatan permeabilitas vaskuler dengan kebocoran cairan pada daerah yang mengalami trauma Proses inflamasi pascatrauma terjadi diikuti dengan infiltrasi sel inflamasi, pelepasan cytokines pro-inflamasi, dan aktivasi dari kaskade koagulasi Cairan eksudat dilepaskan dari permukan peritoneum yang trauma yang kaya protein plasma, terutama fibrinogen

Adhesi Intestinal
Patofisiologi

Aktivasi dari proses koagulasi menyebabkan terbentuknya trombin, yang perlu untuk konversi fibrinogen menjadi fibrin yang akan menumpuk di peritoneum Fibrinolisis menyebabkan sel mesothelial mengalami proliferasi dan defek pada peritoneum dapat kembali normal dalam 4 sampai 5 hari menyebabkan terjadinya perlengketan permanen Asupan darah yang adekuat merupakan hal penting dalam proses fibrinolisis, dan karena trauma peritoneum berhubungan dengan iskemia, hal ini berpengaruh terhadap fibrinolisis

Adhesi Intestinal
Patofisiologi

Bila proses fibrinolisis tidak terjadi dalam 5 sampai 7 hari pada trauma di peritoneum, pembentukan matriks akan permanen fibrin matriks temporer akan berubah menjadi jaringan yang lebih padat yaitu jaringan kolagen yang mensekresikan fibroblas Pembentukan band fibrin seiring waktu akan menjadi jaringan fibrous padat yang matang jaringan adhesi yang padat terdiri dari arteriole, venula, kapiler, dan jaringan saraf

Adhesi Intestinal
Patofisiologi

Secara natural terdapat 2 aktivator dalam proses fibrinolisis, yaitu tissue plasminogen activator (tPA) dan urokinase like plasminogen activator (uPA) Hubungan antara fibrinolisis pascaoperasi dan koagulasi akan berbanding terbalik 2 perubahan menurunkan proses fibrinolisis, yaitu penurunan aktivitas lokal tPA, dan peningkatan PAI-1 lokal dan sistemik

Adhesi Intestinal
Patofisiologi

sitokin spesifik dan growth factor memiliki pengaruh terhadap ekspresi gen yang berfungsi dalam menginisiasi pembentukan adhesi, melalui penurunan fibrinolisis Contohnya adalah gen nerukonin-1(NK-1), transforming growth factor beta (TGF-), substance P (SP), intracellular adhesion molecule (ICAM-1) dan vascular cell adhesion lolecule (VCAM-1)

Adhesi Intestinal
Patofisiologi

Attard, Jo-Anne, MacLean Anthony. Adhesive Small Bowel Obstruction : Epidemiology, Biology, and Prevention in Canadian Journal Surgery, Agustus 2007

Adhesi Intestinal
Komplikasi

Komplikasi terutama obstruksi usus Pada penelitian oleh Miller, dari 411 pasien yang dirawat dari tahun 1986 sampai 1996, operasi pertama yang pasien jalani adalah pembedahan kolorektal (24%), pembedahan ginekologi (22%), hernia repair (15%), dan apendektomi (14%). Insidens terjadinya obstruksi usus pada anak pascaoperasi adalah 2-30%, dan insidens yang lebih besar terjadi p[ada neonatus

Adhesi Intestinal
Komplikasi

Pada suatu penelitian di Inggris, Surgical and Clinical Adhesion Research (SCAR), suatu kelompok khusus yang meneliti mengenai komplikasi adhesi pascaoperasi menunjukkan bahwa pada 29.970 pasien yang menjalani operasi abdomen dan pelvis, 34,6% kembali dirawat di rumah sakit karena komplikasi dari adhesi. Di mana 1.169 (3,8%) dilakukan operasi kembali

Adhesi Intestinal
Komplikasi

Di Amerika Serikat, dalam 2 tahun pascaoperasi usus halus, 14,3% mengalami obstruksi, dimana 2,6% pasien membutuhkan operasi adhesiolisis. Pada operasi usus besar, 17% pasien mengalami obstruksi, dan 3,1% menjalani operasi adhesiolisis. Pada operasi di daerah rektum, 15,3% mengalami obstruksi akibat adhesi, dan 5,1% menjalani operasi adhesiolisis. Secara umum pada operasi abdomen, 12,4% penderita mengalami obstruksi akibat adhesi dan 2,3% menjalani operasi adhesiolisis Moran, BJ. Adhesion Related Small Bowel Obstruction in The Compilation Journal of Colorectal
Disease, Juni 2007

Adhesi Intestinal
Komplikasi

Pada kelompok anak, Grant et al (2006) menjelaskan bahwa pada populasi anak, dalam 1 tahun pascaoperasi, 4,2% anak dibawah 5 tahun dan 1,1% dibawah 16 tahun mengalami adhesi pada tahun pertama pascaoperasi penelitian di Inggris pada 2 rumah sakit umum menunjukka bahwa pada 110 pasien yang dirawat di rumah sakit akibat obstruksi akibat adhesi, 41 pasien (37%) menjalani operasi dan 69 pasien (63%) diterapi secara konservatif

Adhesi Intestinal
Komplikasi

Insidens terjadinya obstruksi usus pada anak pascaoperasi adalah 2-30%, dan insidens yang lebih besar terjadi pada neonatus Festen mencatat insidens 2,2% obstruksi usus pada anak akibat adhesi pada 1476 operasi abdomen Delapan puluh persen terjadi pada 3 bulan pascaoperasi, dan 70% sekunder terjadi akibat adanya band Insidens terjadinya adhesi pascaoperasi 57% lebih tinggi pada neonatus dibandingkan pada anak Insidens yang lebih tinggi didapatkan pada pascaoperasi gastroschisis dan atresia intestinal

Gingalewski, Cynthia. Other Causes of Intestinal Obstruction in Grosfeld Pediatric Surgery. 2006

Adhesi Intestinal
Komplikasi

Penatalaksanaan secara konservatif memberikan tingkat keberhasilan sebesar 74% pada 230 obstruksi usus akibat adhesi pada anak Tindakan konservatif memiliki gejala yang berulang sekitar 36% lebih tinggi dibandingkan bila dilakukan adhesiolisis secara operasi yaitu sebesar 19%

Stanciu, D, Menzies, D. The Magnitude of Adhesion-related Problems in The Compilation Journal of Colorectal Disease, Juni 2007

Adhesi Intestinal
Komplikasi

Attard, Jo-Anne, MacLean Anthony. Adhesive Small Bowel Obstruction : Epidemiology, Biology, and Prevention in Canadian Journal Surgery, Agustus 2007

Adhesi Intestinal
Pencegahan

mengurangi kerusakan peritoneum, mengurangi respons inflamasi tahap awal, pencegahan pembentukan fibrin, meningkatkan terjadinya fibrinolisis, pencegahan deposisi kolagen, dan adanya zat-zat yang dapat menjadi barrier terjaninya pembentukan adhesi

Al-Musnawi, Thompson JN. Adhesion prevention: state of the art in Gynaecological Endoscopy Journal. 2001

Adhesi Intestinal
Komplikasi

KESIMPULAN

Pembentukan adhesi peritoneal merupakan suatu masalah yang dihadapi seluruh ahli bedah. Meskipun penelitian masih terus dilakukan, tidak terdapat metode yang 100% efektif dalam pencegahan pembentukan adhesi. Masih diperlukan suatu metode yang ideal dalam pencegahan pembentukan adhesi

TERIMA KASIH