DIABETES Y EMBARAZO SESION CLINICA

J. Eliseo Blanco Carnero 18 de Febrero de 2006

INTRODUCCIN
Es la alteracin metablica que ms
frecuentemente se asocia a la gestacin
1 % presentan Diabetes Pregestacional. Hasta el 12% presentan diabetes gestacional. Diabetes durante la gestacin:

10 % sufrirn diabetes pregestacional (DPG) 90 % se clasifican como diabetes gestacional (DG)

REPERCUSIN LA DM
Infecciones urinarias Candidiasis vaginal

Sobre la gestacin

Polihidramnios
EHE Prematuridad

DPG:- Malformaciones y/o abortos

- CIR Sobre el feto y el neonato DPG Y DG: - Macrosomias

- RPBF
- Miocardiopatia hipertrfica - inmadurez fetal

REPERCUSION DE LA GESTACIN SOBRE LA MADRE DIABTICA

DPG:
Modificacin de las necesidades insulnica Inicio y/o progresin de complicaciones especificas: retinopatia, nefropatia y cardiopata isqumica

DG :
Pronstico materno:

- Desarrollo de DM 2 Y ocasionalmente DM1

- Snd. Metablico ( dislipemia, obesidad e HTA)

Pronostico de la descendencia Mayor propensin a sufrir obesidad y DM 2 en edad adulta Pobre desarrollo intelectual y psicomotor

CLASIFICACIN DE LA DIABETES EN RELACIN CON EL EMBARAZO

1. DPG
1. 2. 3. 4. DM tipo 1 DM tipo 2 Defectos congnitos de la clula B: tipo MODY Otros tipos de DM

2. DG:

Es la que aparece o se diagnostica por 1 vez durante el embarazo , independientemente de que pudiera existir previamente, de las semanas de gestacin en el momento del diagnstico, que se requiera insulina o que persista despus del embarazo

DIABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL
Determinacin de la poblacin de riesgo:
BAJO Etnia <riesgo No AF de DM Cribado selectivo: 4 Workshop-conference < 25 aos on gestational diabetes IMC normal mellitus (1997) y ADA. No AP de DM No ant Complic obst. ALTO IMC>30% AF de DM Antec.DG o intol

Determinacin de la poblacin de riesgo: -Cribado Universal: Grupo Espaol de Diabetes y

Embarazo (Ricart W y cols. Diabetologia.2005Jun;48:113541) La diabetes gestacional en el rea mediterranea duplica globalmente la de los anglosajones Con los criterios ADA la prevalencia de DG se incrementara en un 31,8% No existe un incremento sustancial en los malos resultados perinatales Solo librariamos del estudio a menos del 10% gestantes Identifica pacientes con DM 2 y con aumento de riesgo de padecerlo en un futuro: medicina preventiva

DIAGNSTICO
1. DESPISTAJE: Prueba de OSullivan ( 140 mg/dl)
-1er trimestre: pacientes de alto riesgo - Edad > de 35 aos SENS: 79% - Obesidad (IMC30 kg/m) ESP: 87% - AP de DG o intolerancia a la glucosa - Malos antec. Obsttricos (abortos , macrosoma, malformaciones , feto muerto sin causa) - AF de 1er grado de DM. - 2 trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL - 3er trimestre: - Gestantes no estudiadas en 2 trimestre - Aparicin de complicaciones de DG (macrosoma , polihidramnios) TSOG?

2. PRUEBA DIAGNOSTICA: TSOG con 100grs.

Tres das antes una dieta no restrictiva en carbohidratos o aporte superior a 150 grs Ayuno de 8-14h, glucemia basal y se administra vo 100 grs de glucosa en 300 ml de agua en 5 minutos. permanecer sentada y sin fumar. Diagnstico de DG 2 ms puntos de los valores:
Basal: 105 mg/dl 1 h: 190 mg/dl 2 h: 165 mg/dl 3h 145 mg/dl GEDE 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl ADA

* 1 valor alterado se considera curva intolerante y repetir en 3s

2. PRUEBA DIAGNOSTICA:

Situaciones diagnsticas especiales que no

requieren TSOG:
Dos glucemias basales 126 mg/dl en das diferentes Glucemia al azar 200 mg/dl confirmada
*El valor en test de OSullivan > 190 mg/dl y la glucemia basal 95mg/dl

(factores de riesgo)

1 trimestre

TD (-)

(+)

SOG (-) SOG

(+)

Diabetes gestacional

2 trimestre
(Universal)

TD

(+)

(+)

Diabetes gestacional

(no examinadas) (macrosomia, polihidramnios)

3 trimestre

(+) TD

SOG (+)

Diabetes gestacional

SOG

Identificar nuestro paciente

Control durante el embarazo

OBJETIVO:
1. Evitar las complicaciones asociadas a la diabetes( APP, RPM, HTA, hidramnios e infecciones) 2. Evitar la fetopata diabtica( muerte fetal, hipoxia perinatal, alt. Crecimiento, maduracin, metabolopata, y compl. A largo plazo) 3. Evitar descompesaciones metablicas de las gestantes( hipoglucemias y cetoacidosis)

DEBEMOS tratar a todas diabetes gestacionales ?

Tratamientos para la diabetes gestacional y la

alteracin de la tolerancia a la glucosa . Tuffnell, WewstJ. Rev cochrane. Sept 2003.

No hay suficientes datos para concluir sobre los efectos de los tratamientos para la alteracin de la tolerancia a la glucosa en el resultado perinatal

Effect of treatment of gestational diabetes mellitus

on pregnancy outcomes. Caroloine A. crowter et col (ACHOIS). N Engl J Med 2005;352:2477-86.

Los malos resultados perinatales en el grupo de tratamiento se redujo al 1% frente al 4% del control. Debemos tratar 34 DG para prevenir un resultado adverso.

1)CONTROL METABLICO Dieta:

Peso adecuado: Normocalrica y no restrictiva: 30-35kcal/kg/dia Obesas: restriccin calrica evitando la cetonuria. 15-20% protenas Composicin:
30% grasas 50-55% de carbohidratos

- Grasas monoinsaturadas - Fibra vegetal

Ejercicio fsico

Automonitorizacion: gluc. Capilar y cetonuria Hb A1c : mtodo de control de calidad. Mensual

Objetivos metablicos
a. Glucemas basales 95 mg/dl b. Glucemias capilares 1 h postpandriales< 140 mg/dl

c. Glucemia capilares 2 h postpandriales < 120mg/dl

d. Hb A1c normal e. Ausencias de hipoglucemias f. Ausencia de cetonuria, sobre todo tras el ayuno nocturno

 No control metablico:

Insulinizacin

Opcin 1: Preferentemente pacientes con hiperglucemia en

ayunas Monodosis de insulina NPH antes de la cena o del suplemento nocturno.

Dosis inicial: 0,1-0,2 UI/Kg/da

Opcin 2: Dos dosis de insulina NPH.

Dosis inicial 0,2-0,4UI K/da

Distribucin:
Hiperglucemias en comidas o cena: 2/3---0---1/3 Hiperglucemias en desayuno: 1/3---0---2/3

Insulinizacin
Macrosoma fetal :(
M.schaefer-graf et col. Diabetes care 2004, 27;297-302,2004)

-El control de la DG basado en el tamao fetal con cifras alta de glucemia presenta los mismos resultados que los seguidos con controles glucmicos estrictos. -El grupo de CA>75 percentil con control glucmico normal con dieta que se trato con insulina redujo en un 50% la tasa de cesreas y de fetos grandes. - La CA es criterio para insulinizacin en DG con normoglucema y NO ADMINISTRARLA en glucemias elevadas . - Los anlogos de la insulina y la glibenclamida ( Euglucon 5 ) pueden ser tiles para el control de la DG

Autocontrol domiciliario
Pacientes con insulinoterapia
Controladas con insulina NPH: Diariamente: gluc. en ayunas, postalmuerzo y postcena 2 veces/semana: perfil glucmico completo Controladas con pauta mltiple: DPG

Pacientes sin insulinoterapia

Antec. Desfavorables: 3 controles/semana con 3 gluc. Prepandriales y postpandriales No Antecedentes: 2- 3 controles /semana con gluc. Ayunas, postalmuerzo y postcena.

2)CONTROL OBSTTRICO
Similar a la gestante SIN DG:
Intervalo de visitas: - <34s: 2-3 semanas - > 34s: 1-2 semanas Analticas con -HbA1c, urocultivo mensual - cultivo vaginal trimestral Aadir una ecografa 28-32 s para detectar macrosoma Si fetopata 1 ecografa mensual. El TNS a partir de la 36 S ? O en riesgo de hipoxia: Mal control metablico Preeclamsia Sospeche de macrosoma ecografca DG tratadas con insulina

3) FINALIZACIN GESTACIN

El momento y tipo de parto no debe diferir Control metablico intraparto:

o razn obsttrica o mdica.

de las gestantes sin DG salvo complicaciones

Objetivo: gluc.cap entre 70-110 mg/dl sin cetonuria Mtodo: protocolo de perfusin intravenosas. Perfusin continua de glucosa (500 cc al 10% / 6 H) Control horario de glucemia capilar Bomba de infusin continua de insulina de accin rpida
segn los valores de la glucemia horaria Control de cetonuria cada 4-6 H

4)CONTROL POSTPARTO

Suspender el tratamiento y comenzar una dieta

regular con control glucmico. Debe fomentarse la lactancia materna Reclasificacin metablica de la DG tras la lactancia con TSOG con 75 grs.
Gluc. Basal alterada: 100 y < 126mg/dl Intolerancia : gluc. A las 2 h: 140 y < 200mg/dl Diabetes mellitus:
Sintomatologa clnica y gluc. Al azar 200mg/dl Glucemia basal 126mg/dl Gluc. A las 2 h: 200 mg/dl

Se recomienda revisin metablica:

Anual: glucemia basal alterada o intolerancia 3 aos: tolerancia normal

CONCLUSIONES
Realizacin del cribado universal y segn factores
de riesgo 1er trimestre Test diagnstico TSOG con 100 grs Tratamiento con dieta y ejercicio fsico individualizado Insulinizacin con criterios metablicos y de crecimiento fetal Controles obsttricos habituales salvo complicaciones Finalizacin de la gestacin por criterios obsttricos Control metablicos intraparto estrictos Recalificacin de la diabetes tras la lactancia

UNIDADES DE DIABETES Y EMBARAZO

Nivel A:
Asistencia Primaria y Especializada Extrahospitalaria

a) Diagnstico de la DG b) Control y seguimiento durante el embarazo

de la DG en conexin con el nivel B c) Seguimiento postparto de las DG d) Informacin a las diabticas en edad frtil para programacin de su embarazo , remitindola a la clnica preconcepcional ( nivel B) e) Derivar al nivel B de todas las gestantes DPG o DG de difcil control

UNIDADES DE DIABETES Y EMBARAZO

Nivel B: Hospital de referencia.

a) Tratamiento de la DPG b) Tratamiento de la DG c) Formacin y reciclaje de profesionales

-Preconcepcional -Embarazo, parto y postparto

sanitarios relacionados. d) Establecimiento un control de calidad de la asistencia a las DG en ambos niveles, con creacin, desarrollo y actualizacin de protocolos clnicos y registros. e) Participacin en proyectos de investigacin sobre la gestacin diabtica.

1as ACTUACIONES NUESTRO MEDIO

1. Aplicar protocolo de Screening y DCO de
DG :
1. 1er trimestre segn factores de riesgo 2. 24-28 s: Universal 1. 2. 3. 4. Va de derivacin a su consulta Hospitalaria Qu Pacientes precisarn su control? Forma de interrelacin con Obstetricia Protocolos de seguimiento y tratamiento

2. Acordar con Endocrinologa

3. Seguimiento de la DPG y DG? En C. de

Prenatal y/o UDO.

2as ACTUACIONES NUESTRO MEDIO

Crear una Unidad de Diabetes para todas las gestantes de nuestra rea de salud
a) b) c) d) Endocrinlogo Obstetra Educador en diabetes Matrona