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FILOSOFIA DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

C D Rodolfo Alfredo APAZA APAZA

La terminologa :
Disciplina Vari Simplex

vari : variedad de bracket :


twin Lewis Lang

Simplex : Kiss mantngalo simple seor

El vigor del esfuerzo es la medida del resultado La suerte no es un factor.


Las cosas que tenemos en la vida son las cosas por las que hemos trabajado.

La realizacin de un tratamiento endodontico estar directamente condicionada por la situacin de la pulpa dental y los tejidos periapicales La interpretacin de los signos y sntomas nos darn la condicin fisiopatologica y bacteriolgica de la pulpa y tambin distinguir didcticamente 3 tipos de tratamiento de conductos radiculares, las cuales tienen sus caractersticas peculiares

Biopulpectomia: tratamiento de conductos radiculares en dientes con vitalidad pulpar Necropulpectomia I: tratamiento de conductos radiculares de dientes con necrosis pulpar, sin lesin periapical radiogrficamente evidente Necropulpectomia II: tratamiento de conductos radiculares de dientes con necrosis pulpar y lesin periapical radiogrficamente evidente

BIOPULPECTOMIA
FUNDAMENTOS: conceptos biolgicos y principios tcnicos

Consideraciones iniciales

Indicaciones de la biopulpectomia
= Pulpas vitales 1.- Pulpitis agudas irreversibles 2.- Pulpitis crnicas 3.- Tratamiento de conductos radiculares con finalidad protsica y o quirrgica 4.- Reabsorciones internas

En pulpas vitales, la infeccin, inicialmente, se localiza siempre en la superficie de la pulpa, donde los elementos de defensa biolgica los detienen. Esto indica ausencia de infeccin en su centro. Aunque microabscesos localizados estn presentes, las bacterias en general estn confinadas en la superficie, mientras que la pulpa radicular y los tejidos periapicales permanecen estriles, aunque con inflamacin reaccional. Esta afirmacin, actualmente esta corroborada por trabajos de investigacin

en dientes con

Por lo tanto una vez combatida la infeccin inicial, y la remocin asptica de la pulpa radicular, el conducto radicular estar estril A partir de este momento, mantener la cadena asptica durante todo el tratamiento es de importancia fundamental. Asepsia significa: NO LLEVAR MICROORGANISMOS ADONDE NO LOS HAY Peligros: rompimiento de la cadena asptica, uso indebido de soluciones bactericidas citotoxicas

Es de suma importancia preservar la vitalidad del mun pulpar. Este rgano es el responsable del cierre biolgico apical, que es el objetivo final de un tratamiento endodontico Grossman demostr que la solucin de hipoclorito de sodio al 4-6 % disuelve una pulpa en un periodo de tiempo de 20 minutos a 2 horas Los estudios demuestran que el hipoclorito de sodio disuelve el mun pulpar y provocan abundante infiltrado inflamatorio en el periodonto apical

MUON PULPAR DESORGANIZADO

INTEGRIDAD DEL MUON PULPAR

Holland en 1967, estudio histopatologico del comportamiento del mun pulpar cuando se usaban varios medicamentos tpicos entre sesiones Solo la asociacin antibitico corticosteroide preservo la vitalidad del mun pulpar La no utilizacin de medicacin tpica entre sesiones provocaba la necrosis del mun pulpar El p-monoclorofenol alcanforado y el eugenol fueron los mas irritantes

En 1996, Leonardo en trabajo de investigacin la respuesta de los tejidos apicales y periapicales frente a: calen, calen PMCC y Otosporin (corticosteroide antibitico). Los estudios fueron evaluados a 7, 15 y 30 das Los resultados mostraron que la pasta CALEN en todos los periodos de tiempo, y el Otosporin hasta el periodo de 72 horas fueron los medicamentos que mejor preservaron la vitalidad de los tejidos

Por lo tanto la preservacin de la vitalidad del mun pulpar y de los dems remanentes vivos del sistema de conductos durante la realizacin de una biopulpectomia constituyen los principios fundamentales que rigen este tipo de tratamiento. Preservar la vitalidad de los tejidos que van a constituir la matriz de una posible y futura mineralizacin Estos tejidos toman el trabajo de realizar la obliteracin de los conductos accesorios mediante la aposicin cementara

SOLUCIONES DE IRRIGACIN
Con una correcta cadena asptica, se recomienda el detergente aninico puro, suero fisiolgico, y agua destilada esterilizada. Con un posible rompimiento de la cadena asptica se recomienda solucin de Dakin 0,5 %, o la solucin de Milton 1%.

Una ves seleccionada biolgicamente la solucin irrigadora, esta debe usarse en abundancia, pues para la accin mecnica de limpieza del conducto radicular, es mas importante el volumen de la solucin usada que la naturaleza qumica del soluto irrigador. La instrumentacin tendr la finalidad de no traumatizar el mun pulpar y debe limitarse al campo de accin del endodoncista. Irrestrictamente en el conducto dentinario que radiogrficamente se ubica a 1 a 2 mm del pice radicular

La utilizacin de una lima de pasaje es til en los casos de drenaje de abscesos o en el desbridamiento del foramen en los casos de necropulpectomias II En el caso de biopulpectomia, este procedimiento es innecesario, y adems traumatizara el mun pulpar y perjudicara la reparacin final. La obturacin del conducto deber hacerse, preferentemente en la misma sesin de tratamiento.

En lo que respecta al limite apical de obturacin los mejores resultados en la reparacin de los tejidos apicales y periapicales en caso de biopulpectomias se obtiene cuando el conducto se obtura radiogrficamente a 1 a 2 mm del pice respetndose de esa manera el mun pulpar En la actualidad se recomienda el uso de cementos obturadores a base de hidrxido de calcio, en razn de su excelente biocompatibilidad (sealapex)

NECROPULPECTOMIA
FUNDAMENTOS Y CONCEPTUACION

consideraciones
En dientes despulpados e infectados se aislaron especies microbianas del conducto radicular, entre estos la elevada incidencia de anaerobios estrictos Los anaerobios obligatorios estn presentes en el 100% de los casos As los microorganismos, entre estos los anaerobios y sus productos o subproductos constituyen los inductores y mantenedores de las reacciones inflamatorias periapicales

conceptuacin
Necrosis: es la muerte de la pulpa, cese de los procesos metabolicos, con la consecuente perdida de su estructura y sus defensas naturales. Puede ser por: 1.- Traumatismos: ruptura del paquete vasculonervioso, 2.- Restauraciones con irritantes pulpares 3.- Fresado sin refrigeracin adecuada 4.- Caries dentaria, invasin bacteriana

Con la invasin bacteriana se inicia una intensa actividad qumica en la pulpa, con liberacin de enzimas como la colagenasa que produce destruccin fibrilar. Tambin la hialurodinasa, condroitinasa, hemolisina, fosfatasa acida, la nucleasa desorganizan y destruyen la sustancia fundamental de los tejidos Como resultado gangrena pulpar que inicialmente mantiene su flora y productos en la luz del conducto radicular El conducto es un excelente tubo de cultivo

Posteriormente las bacteria y sus toxinas, as como los productos de la desintegracin Anhdrido pulpar (anhdrido carbnico y las aminas: cadaverina, putrescina y neuridina) constituyen la principal fuente de irritacin y la causa de las alteraciones periapicales Estas alteraciones patolgicas radiogrficamente se caracterizan desde un leve espesamiento del ligamento periapical, hasta extensas lesiones con dimetro de 5 a 10 mm o mas, que se evidencian radiogrficamente, despus de 2 a 3 aos de instalado el proceso infeccioso pulpar

En estos casos el examen histologico muestra: inflamacin, reabsorcin sea y erosin del cemento apical En los procesos periapicales crnicos, en la erosin del cemento apical, se observa mediante la microscopia electrnica de barrido y por cortes histopatologicos la presencia de biofilme bacteriano apical Gran masa de bacterias adheridas a un sustrato orgnico o inorgnico circundada por un revestimiento polisacrido resistente a los desinfectantes y antibiticos

Harran hizo estudios sobre la penetracin de microorganismos en el espesor de la dentina, en casos de dientes despulpados e infectados y con lesin periapical crnica. La penetracin bacteriana era variable segn el tercio radicular analizado invasin bacteriana de los tbulos dentinarios en el espesor total de la dentina.

Actualmente las investigaciones muestran que los restos necrticos, txicos, virutas de dentina contaminada, en el foramen apical, son causantes del intenso infiltrado inflamatorio, no visible radiogrficamente Es importante el desbridamiento del foramen con la finalidad de limpiar, desobstruir y ampliar el foramen con finalidad teraputica para eliminar la infeccin endodontica Se realiza con la aplicacin del instrumento apical foraminal ( I. A. F.)

Segn los estudios actuales la microbiota predominante presente en las lesiones periapicales es mixta (aerobio anaerobia), con predominio de los anaerobios en una proporcin de 2 a 1 En otro estudio en lesiones periapicales se demostr la presencia en el 100% de los casos la presencia de bacterias anaerobias

pice normal

pice alterado

Las endotoxinas (LPS bacteriano) liberadas por la lisis de las paredes celulares de anaerobios G constituyen potentes agentes citotxicos: estimulas la resorcin sea y cementaria y activan los osteoclastos Los hallazgos histolgicos bacteriolgicos orientan nuestra conducta en caso de lesiones periapicales, en el sentido de neutralizar progresivamente el contenido toxico necrtico del conducto Y seguidamente realizar el desbridamiento del foramen apical

Necropulpectomia I: tratamiento de
conducto radiculares de dientes con necrosis pulpar sin lesin periapical visible radiogrficamente.
Necrosis pulpar Gangrenas pulpares Periodontitis apical aguda (bacteriana) Abscesos dentoalveolares agudos, evolucionados a la cronicidad

Necropulpectomia II: tratamiento de


conductos radiculares de dientes con necrosis pulpar, con ntida lesin periapical crnica ,visible radiogrficamente (areas radiolcidas).

Abscesos dentoalveolares crnicos Granulomas Quistes apicales aparentes Abscesos fnix, evolucionados a la cronicidad

Recursos para el tratamiento de conductos


1.- Instrumentacion biomecanica 2.- Irrigacion con soluciones liquidas irrigadoras 3.- Medicacion topica entre sesiones / curativo de demora / medicacion intracanal:

Las estadsticas demuestran que el promedio de xito postratamiento es:

95% en dientes con vitalidad pulpar


80% en dientes con necrosis pulpar sin lesin periapical aparente 70% en dientes con necrosis pulpar y lesin periapical crnica

Necropulpectomias I
No hay propagacin intensa bacteriana del sistema de conductos y de los tbulos dentinarios Hay baja concentracin de endotoxinas Se indica Instrumentacin complementada con irrigacin con soluciones bactericidas suaves que no irriten los tejidos apicales y periapicales Hipoclorito de sodio al 0.5% (solucin de Dakin)

Considerando que la infeccin esta confinada a la luz de los conductos, por lo tanto accesible a la instrumentacin e irrigacin de soluciones bactericidas, desde el punto de vista bacteriolgico, el tratamiento se puede realizar en una nica sesin (salvo que este en una fase aguda) La medicacin tpica entre sesiones de eleccin es la pasta de hidrxido de calcio (CALEN)

Sin embargo al tratarse de casos con alteraciones periapicales de larga duracin, donde hay propagacin y proliferacin bacteriana en todo el sistema de conductos radiculares, as como una alta concentracin de endotoxinas y otros productos txicos enzimticos; seria conveniente el uso de soluciones bactericidas y oxidantes enrgicas Solucin hipoclorito de sodio al 4-6% para neutralizar el contenido sptico toxico Solucin de hipoclorito de sodio al 2.5% usada durante la preparacin mecnica

Leonardo y col. En un estudio demostraron la eficacia al 100% en la destruccin de bacterias , en el uso alternado de soluciones de hipoclorito de sodio 4-6% y agua oxigenada a 10 volmenes Como medicacin tpica entre sesiones se recomienda el uso de la pasta de hidrxido de calcio asociado a paramonoclorofenol alcanforado. Calen + clorhexidina -> estudios En los estudios se demostr que solo esta pasta es eficaz para destruir el LPS bacteriano, las endotoxinas y bacterias anaeorobias G--

El hidrxido de calcio tiene una multiplicidad de acciones simultaneas: Antibacteriana Neutralizadora de productos txicos Inductora de la mineralizacin Antiinflamatoria Antiexudativa Su mecanismo de accin no es muy clara Sin embargo sus excelentes resultados clnicos obtenidos hacen su uso imprescindible en los casos de lesin periapical

La endodoncia actualmente comprende y acepta cientficamente la accin del LPS bacteriano en la etiologa y manutencin de las lesiones periapicales, sustancia comprobadamente toxica. Hasta el momento presente solo los compuestos a base de hidrxido de calcio son capaces de inactivar el LPS bacteriano por lo tanto se indican como medicacin tpica entre sesiones en los casos de lesiones periapicales evidentes

Consideraciones finales: Dientes sin vitalidad pulpar con o sin lesion periapical son entidades patologicas diferentes, y por lo tanto necesitan enfoques terapeuticos diferentes (tratamientos diferentes). La lesion periapical es una enfermedad LPS dependiente. Solo el Hidroxido de calcio es capaz hasta ahora de inactivar LPS bacteriano (transformandolo en acidos grasos libres e inocuos a los tejidos) y destruir los anaerobios G-

GRACIAS. Continuara

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