ENFERMEDADES VALVULARES

ESTENOSIS MITRAL
ETIOLOGIA:

-Fiebre reumtica (3M/1H) -Otros causas: congnito ( como la llamada vlvula en paracadas), las secundarias a valvulitis por amiloidosis, trombo o mixoma en la aurcula izquierda. Sindrome de Lutembacher (por CIA)

CUADRO CLINICO
Intervalo libre de 20 aos (Entre fiebre Reumatica y sintomas cardiacos ) Disnea de esfuerzo( Sintoma inicial mas frecuente ) Otro sintomas tipicos : -Hemoptisis -Embolias -Fibrilacin auricular, -Infecciones bronquiales

EXAMEN FISICO
Pulso arterial: normal. Auscultacin:

S1 fuerte y retrasado. Si hay calcificacin o insuficiencia mitral asociada disminuye la intensidad. Aumento del componente pulmonar de S2 cuando hay hipertensin pulmonar. Chasquido de apertura: ser ms prximo a S2 cuanto ms severa sea la estenosis mitral (<0.06 segs). Su intensidad disminuye ante una vlvula calcificada o con insuficiencia mitral asociada. Arrastre presistlico si est en ritmo sinusal, por la contraccin auricular.

Auscultacin:
No se ausculta soplo (estenosis mitral silenciosa) en

casos con bajo gasto cardaco o ante hipertrofia de ventrculo derecho. Hipertensin pulmonar: aumenta el componente pulmonar de S2 y aparece el soplo Graham-Steell (de insuficiencia pulmonar, por aumento de las presiones en arterias pulmonares que son ms flexibles y se dilatan, dilatando el anillo pulmonar). Insuficiencia cardaca derecha: S3 derecho, soplo de insuficiencia tricuspidea. Lesiones asociadas: Se debe sospechar insuficiencia mitral asociada si S3 izquierdo, ausencia de chasquido y S1 dbil. La presencia de arrastre presistlico y S1 fuerte excluyen la regurgitacin mitral

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ECG: crecimiento auricular izquierdo (P mitral o

bimodal en DII), fibrilacin auricular, signos de hipertrofia ventricular derecha. Rx trax: crecimiento de aurcula izquierda y signos de congestin pulmonar (redistribucin vascular, edema intersticial y alveolar).

ECOCARDIOGRAFIA
Es la exploracin ms til para su diagnstico y

evaluacin pronostica. El clculo del gradiente transvalvular y el rea valvular y la informacin anatmica y funcional del aparato subvalvular o de la existencia de trombos auriculares, sobre todo con la ecografa transesofgica

CATETERISMO CARDIACO
Grado de hipertensin pulmonar Sospecha cardiopata isqumica aadida, .

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
-Prevencin de la recurrencia fiebre reumtica y la prevencin de la endocarditis. -Control de la fibrilacin auricular crnica (digital, betabloqueante o calcioantagonista.) -Prevencion de embolismos (facrnica,parox. antecedentes de embolismo.

PRONOSTICO
La supervivencia segn la severidad de los

sntomas oscila de un 60% en pacientes asintomticos, a un 38% de pacientes en clase funcional III a los 10 aos y solo de un 15% de pacientes en clase funcional IV a los 5 aos. La mortalidad de los pacientes no tratados se produce por insuficiencia cardaca progresiva en el 60%, embolismo sistmico 20 al 30%, embolismo pulmonar 10% infeccin en 1 al 5%.

INSUFICIENCIA MITRAL
Causas de insuficiencia valvular mitral Crnica: Prolapso valvular congnito. Cardiopata isqumica. Insuficiencia ventricular izquierda. Fiebre reumtica. Cardiopatias congnitas: Transposicin de grandes vasos, canal auriculo-ventricular parcial, valva mitral hendida. Cambios degenerativos calcificacin, Enf. del tejido conectivo (Marfn, Ehlers-Danlos, Lupus Eritematoso). Aguda: Isqumica: disfuncin o rotura de msculo papilar. Traumtica: ruptura de cuerda o msculo papilar. Infecciosa: perforacin valvular o ruptura de cuerda.

PROLAPSO VM

CUADRO CLINICO:I.M.Crnica
Signos : Soplo cardiaco Asintomtico incluso con esfuerzos importantes

mientras se mantiene F.E. Sintomas derivados de : Las complicaciones:

Disfuncin ventricular . Tromboembolias Endocarditis Arritmias

ECOCARDIOGRAFIA
-Adems de los signos clnicos, electrocardiogrficos y radiolgicos clsicos, la ecocardiografa es tambin, como en la estenosis mitral la exploracin de eleccin para evaluar en la clnica el diagnstico preciso y las consecuencias fisiopatolgicas de la insuficiencia valvular. El Eco-Doppler es la tcnica ms sensible para identificar la presencia de regurgitacin valvular.

PRONOSTICO
Est relacionado directamente con los sntomas y la

fraccin de eyeccin ventricular. La supervivencia a los 4 aos alcanza solo al 20% cuando la clase funcional es grado III-IV, frente al 60% de los pacientes con clase I-II. La fraccin de eyeccin tambin es un determinante mayor del pronstico, los pacientes con fraccin de eyeccin menor de 60% no superan una supervivencia del 35% a los 6 aos. Si la causa de la insuficiencia mitral es isqumica la diferencia es an mayor.

TRATAMIENTO
No hay evidencia que el tratamiento mdico con

vasodilatadores para disminuir la postcarga, origine una mejora en el pronstico de estos pacientes, por lo que aparte de prevenir la endocarditis, sobre todo en los casos con prolapso valvular, el objetivo principal es determinar el momento ms adecuado para la ciruga.

ESTENOSIS ARTICA
La estenosis artica (EAo) se define como la

obstruccin al flujo sanguneo desde el ventrculo izquierdo a la aorta. Supravalvular: congnita, poco frecuente, se puede asociar a hipercalcemia, retraso mental y cara de duende, dando lugar al sndrome de Williams-Campbell. Subvalvular: la forma ms frecuente es en la miocardiopata hipertrfica, pero tambin se puede ver de forma aislada pode la presencia de rodetes fibrosos por debajo de la vlvula

 Valvular: es la causa ms frecuente de estenosis

artica. Diferenciamos: Congnita (aorta bicuspide) Cacificacin senil (degenerativa) Inflamatoria (fiebre reumatica) Protesis valulares disfuncionantes

Fisiopatologa
Normalmente el rea valvular artica es de unos

3 a 5 cm2. Cuando sta est reducida, se crea un gradiente que supone sobrecarga de presin en el ventrculo izquierdo por aumento de la postcarga, lo que se traduce en hipertrofia ventricular concntrica. Cuando el rea est por debajo de 0,75 cm2 o 0,5 cm2 por m2 de superficie corporal o bien cuando el gradiente a travs de la vlvula es de ms de 70 mmHg hablamos de estenosis artica severa.

CUADRO CLINICO
Perodo de latencia largo (>40 a).

Trada clnica (y pronstica) clsica: Angina: sntoma ms frecuente (30-60%) y se debe al aumento de los requerimientos metablicos del miocardio, por lo que puede haber angina sin que existan lesiones coronarias. Supervivencia media 5 aos. Sncope: suele ser de esfuerzo y ortosttico, por la incapacidad de mantener el gasto cardaco durante el ejercicio. Aumenta el riesgo de muerte sbita. Supervivencia media 2-3 aos. Disnea de esfuerzo: por insuficiencia cardaca izquierda. Es el sntoma de peor pronstico. Supervivencia media 1-2 aos.

CUADRO CLINICO
Muerte sbita: es la forma de debut del 3-4% de los casos y se presenta en el 10-15% de los pacientes sintomticos.

CUADRO CLINICO
Pulso arterial: parvus y tardus, con TA que suele

ser normal o disminuida (la hipertensin arterial es rara). Auscultacin: Soplo sistlico eyectivo con irradiacin a cartidas y ms raramente a la punta esternal (fenmeno de Gallavardin), que aumenta cuando aumenta la precarga y/o disminuye la postcarga. Clic de apertura en jvenes, que desaparece cuando la vlvula se calcifica. S2 invertido Presencia de S3 y/o S4

La tradicional trada de sntomas incluye la angina,el sncope y la insuficiencia cardaca.

Ecocardiografia

TRATAMIENTO MEDICO

Estatinas , Profilaxis de endocarditis bacteriana. En fase asintomtica: evitar ejercicio intenso. Si presenta signos de insuficiencia cardaca izquierda se iniciar tratamiento farmacolgico, teniendo en cuenta: - Evitar los frmacos inotropos por disminuir an ms la distensibilidad ventricular. - Evitar las taquiarritmias. - No disminuir demasiado la precarga (diurticos, nitritos) que es necesaria para llenar el ventrculo durante la distole. Estn contraindicados Vasodilatadores

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Indicacin: adultos con sntomas y asintomticos con alteracin de la funcin ventricular. No estar indicado en pacientes asintomticos con funcin ventricular correcta, aunque tengan una estenosis severa. En nios y jvenes con estenosis artica congnita importante aunque estn asintomticos (por el alto riesgo de muerte sbita) se realizar intervencin quirrgica.

INSUFICIENCIA VALVULAR AORTICA

ETIOLOGIA
INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA : Reumtica (70%): por fibrosis y retraccin de las valvas. Generalmente coexiste con afectacin mitral y con estenosis artica. La afectacin aislada de la aorta es ms frecuente en varones, mientras que cuando se afectan la mitral y la aorta es ms frecuente en mujeres. Otras: Enfermedades de la aorta ascendente (espondilitis anquilopoytica, sfilis, aortitis, anulectasia artica, mucoplisacaridosis); congnita; degeneracin mixomatosa de las valvas. INSUFICIENCIA AORTICA AGUDA: endocarditis, traumatismo, diseccin artica tipo A.

FISIOPATOLOGIA
Insuficiencia artica crnica: se caracteriza por

sobrecarga de volumen del dentrculo izquierdo con lo que se produce un proceso de remodelacin con dilatacin ventricular (aumento de la compliance); al superar un cierto grado de dilatacin se produce una disminucin de la fuerza de contraccin que resulta en ICC sistlica y/o por progresin de la insuficiencia Insuficiencia artica aguda: hay un aumento brusco de la presin telediastlica en el ventrculo izquierdo que, al no tener una distensibilidad suficiente, produce insuficiencia cardaca aguda con EAP.

CUADRO CLINICO
La forma crnica es muy bien tolerada permaneciendo asintomtico los primeros 10-20 aos. Cuando da clnica (en fases ms tardas) es en forma de insuficiencia cardaca izquierda. Es frecuente la angina de pecho.

Pulso arterial: es una caracterstica semiolgica de la esta patologa, con pulso amplio y saltn o magnus (en martillo de agua o de Corrigan.
Signo de Musset: Balanceo sincrnico de cabeza con

los latidos. Signo de Muller: Pulsacin de la vula Signo de Rossenbach: Pulsacin del hgado Signo Gerhardt: Pulsacin del bazo Signo de Quincke: Pulsacin lecho capilar de los dedos. Signo de Durozidez: soplo sistlico y distolico al comprimir la arteria femoral. Signo de Traube: ruido de pistoletazo al auscultar la arteria femoral.

Cuadro clinico
Auscultacin: Disminucin de intensidad del componente artico del

segundo ruido. Soplo diastlico de regurgitacin artico (a mayor gravedad, ms dura el soplo). Es frecuente la presencia de tercer ruido. Soplo sistlico de hiperaflujo. Soplo Austin Flint: mesodiastlico por estenosis mitral funcional a causa del chorro de sangre regurgitado que empuja hacia la aurcula la valva anterior mitral. Insuficiencia artica aguda: produce un soplo diastlico ms corto, con cuarto ruido, y cierre precoz de la vlvula mitral.

EXAMENES
ELECTROCARDIOGRAMA-crecimiento del

ventrculo izquierdo; trastornos de la repolarizacin y conduccin ventricular en fases tardas. RX DE TORAX (Elongacin artica, crecimiento del ventrculo izquierdo).

TRATAMIENTO

Mdico: profilaxis de endocarditis bacteriana .Cuando presenta clnica se iniciar el tratamiento habitual de la insuficiencia cardaca. Quirrgico: Indicacin: sintomticos y asintomticos con signos de disfuncin ventricular izquierda (DTSVI > 55 mm y/o FE < 50%). Se realizar mediante recambio valvular. Insuficiencia artica aguda: ciruga precoz.