TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

FLOR VICTORIA GALVAN ALVAREZ ONCOLOGIA

MEDULA OSEA

La mdula sea es un tejido graso y suave que se encuetra dentro de los huesos y su funcin principal es la hemopoyesis.

DEFINICION
Un trasplante de mdula sea se basa en depositar clulas madre de mdula sea sana en el paciente. ste reemplaza la mdula sea que no esta funcionando correctamente

FINALIDAD
Aportar Clulas con capacidad de autorenovacion. Erradicar la poblacin hematopoytica anormal o tumoral o con alteracin gentica, y sustituirla por Mdula Osea normal. Intentar la erradicacin de la neoplasia con altas dosis de quimioterapia

TIPOS DE TRASPLANTE
Autlogo: la propia mdula sea que se utiliza proviene del mismo enfermo.

Singnico : la mdula es donada por un gemelo idntico

En estos dos tipos de trasplante no existe disparidad gentica ni antignica entre la mdula injertada y el receptor

Alognico: la mdula es donada por otra persona

HISTOCOMPATIBILIDAD

Las pruebas de histocompatibilidad consisten en comparar dos tipos distintos de antgenos HLA.

-Los antgenos de clase I: HLA-A, HLA-B y HLA-C pueden detectarse en la superficie de la mayor parte de las clulas del organismo. -Los antgenos de clase II son: HLA-D y el HLA-DR aparecen en los linfocitos T activados, en los monocitos y en los linfocitos B.
Los antgenos HLA se heredan como haplotipos. Cada individuo hereda un haplotipo de cada progenitor. Por lo tanto existir una posibilidad entre cuatro de que dos hermanos tengan dos haplotipos idnticos (25%).

Adems de comprobar la histocompatibilidad, es necesario verificar la negatividad del cultivo mixto de linfocitos, que consiste en comprobar la reactividad recproca de los linfocitos del

Si no se dispone de un hermano HLA idntico, puede recurrirse a la consanguinidad entre los padres del enfermo y a la tipificacin de otros miembros de la familia.

En ocasiones se dispone de ms de un donador familiar HLA idntico al paciente, en este caso se da preferencia a los del mismo sexo que el receptor, y a los que presentan compatibilidad de grupos sanguneos.

Otra posible fuente de donadores histocompatibles la constituyen los voluntarios no familiares.

TECNICA DEL TRASPLANTE

1. Seleccin del donador 2. Regmenes de acondicionamiento: Antes del trasplante hay que someter a un tratamiento intensivo con quimioterapia, radioterapia o ambas. Su funcin es provocar una inmunosupresin que facilite el injerto y el otro es destruir la enfermedad residual tumoral. los ms utilizados son ciclofosfamida y ectoposido.

3. extraccion de medula La extraccin del donante se efecta bajo anestesia general y en ambiente estril en quirfano. La mdula se extrae de ambas crestas iliacas posteriores mediante numerosas punciones con agujas de puncin imedular. La mdula extrada se deposita directamente en bolsas d transfusin sangunea y aplicarse al enfermo por va IV inmediatamente despus de la extraccin. 4. Aislamiento del paciente: La inmunosupresin provocada al paciente requiere de aislamiento hasta que se produzca el injerto medular. El aislamiento se mantiene hasta que el paciente presenta un recuento de neutrfilos en sangre perifrica > 500/mm3 durante 3 das consecutivos.

COMPLICACIONES POSTRASPLANTE
Por Quimio y/o Radio: Nauseas y Vmitos Alopecia reversible Fatiga Piel seca Mucositis Enfermedad venooclusiva

Infecciones Bacterianas: gram positivos y neagativos Virales : CMV , Herpes Zoster Hongos : Cndida y Apergillus Organismos atipicos: Neumocistis, Toxoplasma, Micoplasma y Legionella EICH

OTRAS: Pancitopenia, gastroenteritis, urotoxicidad (cistitis hemorrgica), Cardiotoxicidad, afectacin heptica, neumona intersticial

complicaciones tardas del TMO en pacientes peditricos enfermedad pulmonar crnica la infertilidad trastornos del crecimiento y desarrollo trastornos autoinmunes segundas neoplasias.

EICH

Enfermedad de injerto contra husped.

Su etiologa no est totalmente aclarada y parece relacionarse con los linfocitos T con capacidad inmunognica existentes en la mdula del donador.

Los factores desencadenantes de la enfermedad son los siguientes:

1) Presencia de clulas inmunocompetentes en el injerto. 2) El receptor desarrolla antgenos que no estn en el donante. 3) El receptor padece de dficit inmunolgico y por lo tanto es incapaz de desarrollar una respuesta inmune que conducira a la destruccin de las clulas trasplantadas del donante.

Existen dos formas de presentacin de la EICH

aparece generalmente entre la segunda y la dcima semana postrasplante y afecta preferentemente a la piel, hgado e intestino, originando una mortalidad de alrededor del 20%.

AGUDA
CRONICA

aparece despus del tercer mes postrasplante y los principales rganos afectados son la piel y el hgado, pudiendo desarrollar lesiones en serosas, glndulas lagrimales, glndulas salivales. la mortalidad oscila entre el 20 al 40%.

Como prevencin de la EICH se han empleado drogas inmunosupresoras como el metotrexato, metilprednisolona, ciclosporina A y globulina antitimocito.

En este caso es la propia mdula del paciente la que se emplea en el trasplante. En el TMO autlogo no se trata de sustituir una mdula sea enferma por otra normal, como en el caso de los trasplantes alognicos en leucemias, sino conseguir un efecto de rescate despus de la toxicidad medular provocada por la radio/quimoterapia aplicada en dosis no convencionales. La limitacin mayor de este trasplante radica en que la mdula sea utilizada como rescate puede hallarse contaminada por clulas tumorales que vuelven a ser infundidas al paciente.

Tcnica del trasplante

Como en el TMO alognico se efecta un protocolo de acondicionamiento destinado a la eliminacin de la enfermedad residual, pero sin la finalidad inmunosupresora. En el TMO autlogo, la extraccin de la mdula sea procede a la aplicacin del rgimen de acondicionamiento. Dicha extraccin se realiza en el quirfano bajo anestesia general, siguiendo los mismos lineamientos que para el TMO alognico. La mdula sea que se obtiene se criopreserva durante largo tiempo. Purgado medular. eliminacin exvivo de las clulas malignas contaminantes de la mdula sea. Los ms utilizados son los inmunolgicos (anticuerpos monoclonales) y los qumicos con agentes quimioterpicos.

INDICACIONES
Condiciones en la cuales es la nica posibilidad de cura:

mayor beneficio que con la terapia convencional:

Anemia

Aplsica Thalasemia Leucemia Mieloide Crnica Mielodisplasia Mieloma Multiple

Leucemia Mieloide Aguda ( primera o segunda remisin completa ) Leucemia Linfoblstoca Aguda. ( primera o segunda remisin completa )

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

pacientes con leucemia con inmunofenotipo B portadores de cromosoma Philadelphia pacientes con traslocacin4,11 pacientes con menos de un ao de edad al momento del diagnstico Segunda recaida

LEUCEMIA MIELOCITICA AGUDA

AML de riesgo alto: generalmente se recomienda el alotrasplante de clulas madre con la primera remisin. El alotrasplante de clulas madre de intensidad reducida se puede recomendar para pacientes de edad ms avanzada o pacientes que tienen ciertas comorbilidades El autotrasplante de clulas madre puede ser una buena opcin para ciertos pacientes. preferentemente si se realiza en el primer ao de diagnostico

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

El alotrasplante se est estudiando en ensayos clnicos para tratar a pacientes con CLL que tienen ciertas caractersticas de alto riesgo, y un donante emparentado compatible.

LEUCEMIA MIELOCITICA CRONICA

En casos de estadios avanzadas o resistentes (con poca respuesta al tratamiento), puede recomendarse el alotrasplante estndar de medula sea para pacientes que tienen un donante. El mejor momento para realizar el trasplante en estos pacientes es en la fase crnica de la enfermedad, alcanzando sobrevida a largo plazo por arriba del 50%

LINFOMA DE HODGKIN
Para tratar a pacientes con HL en la primera recada y niveles de DHL elevados se usa el autotrasplante de medula osea.

Los alotrasplantes de clulas madre estndar y de intensidad reducida estan en estudio.

LINFOMA NO HODGKIN
El autotrasplante de clulas madre se usa generalmente para tratar a pacientes que han sufrido una recada o tienen una enfermedad resistente al tratamiento el trasplante en la primera remisin se realiza nicamente en linfoma de clulas del manto. El alotrasplante se usa para tratar a un grupo seleccionado de pacientes con NHL.

SINDROMES MIELODISPLASICOS
alotrasplante de medula sea estndar (o un alotrasplante de clulas madre de intensidad reducida para pacientes de edad ms avanzada o personas con MDS de riesgo intermedio o alto Los autotrasplantes de medula sea se usan con poca frecuencia.

MIELOMA
El autotrasplante de medula sea forma una parte importante del tratamiento para ciertos pacientes con mieloma. El alotrasplante de clulas madre no es un tratamiento comn para los pacientes con mieloma pero se puede usar para ciertos pacientes ms jvenes.

El alotrasplante de clulas madre de intensidad reducida se usa en algunos casos luego del autotrasplante de clulas madre, para pacientes que tienen un donante compatible

APLASIAS MEDULARES

Congnita
Anemia de Fanconi. Sndrome de Schwachmann-Diamond: se caracteriza por insuficiencia pancretica, displasia metafisaria y neutropenia hipoplsica. Aplasia asociadada a disqueratosis

Adquirida
Idioptica (sin causa que la justique) (>70% de los casos). Secundaria (<30% de los casos).

Trasplante alogenico de medula sea cuando no responden al tratamiento

TUMORES SOLIDOS MALIGNOS

Neuroblastoma sarcoma de Ewing Rabdomiosarcoma tumor de Wilms tumores de clulas germinales Tumores cerebrales

NEUROBLASTOMA

trasplante autlogo de clulas madre en enfermedad de alto riesgo com recaidas y fallo em el tratamiento.

PRONOSTICO

Injerto de hermano compatible: Thalasemia 90% Leucemia Mieloide Crnica 65% Leucemia Aguda 55% Mielodisplasia 55% Trasplante Autlogo: Recidiva de LNH Mieloma Recidiva de CA testicular 50% 25% 30%

Factores que afecta la sobrevida a largo plazo Mejor Pronstico

Factor

Edad del receptor Pacientes jvenes Status de enfermedad Estadio temprano o primera remisin Edad del donante Donantes jvenes Serologa para CMV Donante y receptor negativos

BIBLIOGRAFIA
TRASPLATE DE MEDULA SEA, ROCIO CARDENAS CARDOS, VOL. 7, NM. 2, ABRILJUNIO 2000 TRASPLANTE ALOGENITO DE PROGENITORES HEMATOOYETICOS PARA SINDROMES DE FALLA MEDULAR, VIRGINIA ABELLO, REVISTA COLOMBIANA DE HEMATOLOGIA Y ONCOLOGIA. TRASPLANTE DE MEDULA SEA, F. CUELLAR, REVISTA COL DE CIRUGIA, 2000 VOL. 1 PEDIATRIA DE MARTINEZ &MARTINEZ