Exponentes: Snchez Quispe, Anabell Ojeda Palomino, Mirna

PROTOCOLO DE ATENCIN EN ENFERMERA Conjunto de acciones y normas de actuacin establecidas y descritas cronolgicamente I Definicin II Objetivos III Recursos IV Descripcin del sistema

Antes y durante su estancia en el centro hospitalario Ansiedad y desconcierto

DEFINICIN

Urgencias de Salud mental.

Consultas externas de Salud Mental.

Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil. Programados de la Unidad de Conductas Adictivas. De otros centros, residencias. Traslados intrahospitalarios desde otras unidades de encamacin.

Consentimiento del paciente

Voluntarios

Traslados de otros centros teraputicos Programados desde la Unidad de Conductas Adictivas

Ingresos

Contra de su voluntad Involuntarios

padres o tutores legales

Por orden judicial Menores de edad

transitorio

consentimiento

Incapacitados legalmente

OBJETIVOS

Recibir y alojar

seguridad y facilitando su adaptacin al medio

Informacin detallada sobre el tipo de ingresos, normas, derechos, horarios de visitas y dems servicios pertinentes

Instrumentos y directrices comunes para establecer una actuacin de enfermera de calidad

RECURSO S

Personal responsable

Personal participante

Qu se necesita?

Gua de informacin especifica con las normas y caractersticas de la unidad. Documentacin de enfermera. Hoja de urgencias. Libro de incidencias donde firmarn los familiares si es que se llevan dinero o pertenencias de los pacientes. Hoja de telfonos de contacto donde se anotarn al menos un telfono de un familiar. Material necesario para contencin mecnica, por el riesgo potencial de agitacin.

DESCRIPCIN DEL SISTEMA

Ingreso

Informar
Informar

Patologa Precauciones Aspectos relativos a la unidad y su funcionamiento

horarios de visitas, comidas, telfono, normas

Informacin necesaria para completar la documentacin clnica y dems datos de inters

Aseo comn donde se pondr un pijama y bata y, en caso necesario, se duchar Inspeccionar visualmente con discrecin Objetos escondidos Lesiones

Objetos personales Su ropa se meter en una bolsa con su nombre completo Se guardar

Dinero, joyas u objetos de valor

Constancia por escrito Personal de seguridad

Tranquilizar al paciente Sistemas de llamada disponibles

Mximo bienestar posible

Ubicacin del cuarto de bao, horario de duchas y utilizacin Tipo de utensilios y dems enseres que puede guardar en su habitacin, y cuales deben ser retirados

Horarios y rutinas dentro de la Unidad

Asignacin de cama y anotacin

especificar si el ingreso es voluntario o involuntario

Realizar todos los registros de enfermera

Registrar constantes vitales

Realizar la valoracin de enfermera del paciente Comunicacin al servicio de admisin y al de cocina Poner el tratamiento del paciente en el carro de unidosis

DEFINICIN

Conjunto de acciones

Evitar o prevenir

se dae a s mismo o a otros

OBJETIVOS

dao al paciente y al entorno oportunidades para mantener el autocontrol

RECURSOS

Materiales:

Habitacin de aislamiento
Sujecin fsica

si fuera necesario

DESCRIPCIN DEL SISTEMA

Comprobar la indicacin del procedimiento

conducta del paciente frecuentemente

antes de aislarle y retirar objetos peligrosos

Eliminar

Al ingresar a la habitacin de un paciente aislado

presente el personal suficiente

Si se saca al paciente del aislamiento

vigilado continuamente

Mantener la comunicacin verbal durante el aislamiento frecuentemente

valorar el grado del control

DEFINICIN

Cambio en la cantidad o calidad del sueo

OBJETIVOS

Proporcionar medidas de comodidad y rutina para inducir el sueo periodos de mayor estrs fisiolgico y emocional

cantidad y calidad del descanso

RECURSOS

Materiales: -Habitacin tranquila. -Sujeciones si es necesario. -Protecciones si es necesario

DESCRIPCIN DEL SISTEMA

Identificar factores causales

Reducir o eliminar factores ambientales e interrupcin del sueo

actividades del da segn resulte necesario

Proporcionar medidas de comodidad para inducir al sueo

horario para irse a la cama

Reducir el riesgo de lesin durante el sueo

si es necesario

DEFINICIN

experimenta sentimientos de inquietud y activacin del sistema nervioso autnomo

REPUESTA

amenazas vagas e inespecficas

vara en intensidad
OBJETIVOS

gravedad de amenaza

la percibe el paciente

actual nivel de ansiedad

RECURSOS

Materiales: -Habitacin tranquila y silenciosa. -Sujecin fsica si fuera necesario

DESCRIPCIN DEL SISTEMA

nivel de ansiedad bienestar y seguridad

Limitar

Contacto con otros pacientes hasta que haya disminuido la ansiedad

necesidad de medicacin adicional

DEFINICIN

cambio negativo sobre la forma en que piensa

Trastornos de la percepcin

siente o se ve a s mismo

Ansiedad grave Pnico

Percepcin muy reducida Comunicacin resulta incomprensible

Percepcin distorsionada

OBJETIVOS

nivel de ansiedad o pnico

RECURSOS

Materiales: -Habitacin individual -Sujecin mecnica

DESCRIPCIN DEL SISTEMA

conducta del paciente

Limitar el mbito de movimientos a su habitacin para proteger a todos

si fuera necesario

Precauciones de seguridad

sensacin de cuidado, seguridad y confianza

Administrar los medicamentos

DEFINICIN

Procedimientos fsicos o mecnicos dirigidos a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo

controlar sus actividades fsicas y protegerlo de las lesiones

inmovilizar a un paciente en la cama cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas

OBJETIVOS

Inmovilizar a un paciente agitado y/o agresivo Facilitar el reposo cuando est indicado. Proteger al paciente de las lesiones que pudiera infringirse a s mismo o a otros

RECURSO S

Materiales: -Sistemas de sujecin propios del hospital. -Una sujecin de abdomen. -Habitacin individual o de aislamiento

DESCRIPCIN DEL SISTEMA

Comprobar la indicacin del procedimiento

conducir al paciente a la habitacin

Toma de precauciones Determinar tipo de sujecin

Determinar posicin del enfermo

Total

Parcial
decbito supino decbito lateral izquierdo

forma rpida, coordinada y eficaz

retirando aquellos objetos que puedan ser peligrosos, incluidos los que el propio paciente posea

Administrar medicacin

Vigilancia continuada del estado del paciente una vez inmovilizado

*15 minutos en caso de intoxicacin y/o disminucin del nivel de conciencia, *30 minutos en inmovilizacin completa y *60 minutos en inmovilizacin parcial.

Mantener la comunicacin verbal Comprobacin del ajuste Vigilar efectos de la medicacin Comprobar signos vitales Cabecera incorporada 30 / 45 Nivel de conciencia

Comprobar hidratacin adecuada del paciente

Facilitar si fuese necesario la miccin y/o evacuacin intestinal Se vigilar sujeciones de extremidades para que no daen la circulacin Seguir pautas especficas

Cuando sea necesario quitar las sujeciones Mantener sujecin hasta la remisin de las causas que lo justifican Anotar en la hoja de enfermera la hora de inicio y de finalizacin de la sujecin as como las incidencias relevantes que sucedan