OMS

DENGUE

Paciente 10 aos de edad, gnero masculino transferido del Hospital de Hunuco con tiempo de enfermedad de 9 das. Inicia enfermedad en forma brusca con fiebre > 39C diaria asociado a cefalea global, dolores osteomusculares y malestar general. Al 3er da consulta con medico quien le diagnostica Faringoamigdalitis prescribindole paracetamol + amoxicilina, sin mejora de los sntomas. Al 5to da persiste febril y se agregan coluria, vomito porraceo y equimosis en miembros. Acude a hospital de Tingo Mara, siendo transferido por fiebre, anemia y trombocitopenia al hospital de Hunuco, donde se sospecha de Dengue Hemorrgico, , recibe transfusin de plaquetas y plasma fresco. Al 7mo da se agrega rash cutneo difuso , dificultad respiratorio y oliguria motivo por el cual es transferido al INSN el 29/01/09 siendo admitido a la UCI. Examen Fisico: FC : 103 X FR : 40 X T 38.4C P/A 110/65 SatO2: 95% (Fio2 : 0.21) Peso : 41.5 kg AMEG, Alerta, OTEP, ictrico, en anasarca, hemorragia subconjuntival bilateral, exantema macular eritematosos difuso a predominio de miembros, equimosis en miembros y zonas de venopuncin, llenado capilar 2.Prueba del lazo (-). RCR de buen tono,no soplos. Expansin torcica disminuida, MV abolido en ambas bases a predominio derecho, crepitantes basales derechos, matidez en ambas bases. Abdomen distendido, matidez desplazable, Hgado 10 cms DRCD, bazo 3 cms DRCI. Neurolgico: despierto, no signos de focalizacin, no movimientos involuntarios, no signos menngeos .

Epidemilicos: Residencia habitual : Distrito Pilcomarca Hunuco Residi en Pucallpa hasta los 7 aos. Permaneci en Tingo Mara desde 4 semanas previas a la enfermedad actual hasta el momento del inicio de la enfermedad actual. Dia enfer Ene 09 Hto % Plaquetas Leucocitos Albuminas TTAP (37) TP (18) BD/BI mg TGP ui/l TGO ui/l Vomit Dolor abdm Coluri Equim Ictericia Edema Rash SDR Oligur 5to fiebre 7mo Fiebre 9no Fiebre 28% 100,000 4,500 2.3 gr/d 65.1 20 9.5/2.1 11047 4581 Leptospi Fiebre Amarilla -

Hepatits A,B,C Malaria Bartonll

EBV,CMV, toxo

IgM VD

Paciente de 9 aos de edad, genero masculino procedente de Puente Piedra que inicia enfermedad hace 3 das con fiebre 40C y malestar general consultando a MP quien indica Lincomicina 600 mg c/12 horas + dexametasona + metamizol, persistiendo febril. El da del ingreso se agrega dolor abdominal moderada a severa intensidad tipo clico en mesogastrio persistiendo a pesar de la administracin de hioscina, adems se agregan vmitos en 4 oportunidades, presentando un vomito porraceo motivo por el cual acude a Emergencia del INSN 21/12/2010 a las 15:00 horas Niega antecedentes patolgicos de importancia Epidemiologicos: No contacto TBC, No Influenza Examen clnico: T 37.1 C, FC 124 X, FR 26 X SAT 97% Peso 49 kg Talla 1.43 cm Despierto, alerta, quejumbroso, no SDR, llenado capilar < 2seg, no palidez, no ictericia, no petequias Abdomen: hgado a 4 cm drcd, doloroso a la palpacin, no matidez desplazable, RHA presentes Diagnostico ingreso: D/ Sepsis, D/Hemorragia digestiva alta: d/ enfermedad ulcerosa, Sindrome doloroso abdominal: D/ pancreatitis aguda, D/ colecistitis aguda D/ parasitosis

Evaluado por MR2 Ciruga quien sugiere SNG, Rx abdomen simple y ecografa abdominal Ecografa abdominal: hepato-esplenomegalia, hidrocolecisto Interconsulta a infectologia (22/12/10): Natural y procedente de Iquitos, en Lima desde hace 5 das. madre refiere casos de dengue en su zona de residencia, hermana con Dx Dengue hace 14 das. Imp Dx: Dengue probable con signos de alarma, D/ Salmonellosis complicada Rp Manejo de acuerdo a Gua OMS Dia enfer 4 to 5to 6to 7mo

Dic Fecha
Hto % Plaquetas Leucocitos Albuminas TTAP (37) TP (18) Fibrinogn TGP

21
50 7,000 3.2 1.56 31.4 209 153

22
50

23
38 62,000 6,700 3.9

24
39 100,000

50,000 35,000

Dx MVD IgM VD IgG VD

negativo Positivo Positivo

TGO

221

Dengue Una sola enfermedad

Sistmica y dinmica
Graves y no graves

Febril
PI: 4-10 das Critica Recuperacin

Dengue Curso clnico

Das de enfermedad

1
40

3
S I G N O S D E A L A R M A

10

Temperatura

Deshidratacin

Eventos clnicos potenciales

Shock Hemorragia Dao de rganos

Reabsorcin de lquidos

Cambios en el laboratorio

Hematocrito

Plaquetas

Viremia

Serologa y virologa

IgM / IgG

Curso clnico de la enfermedad:

Fase febril

Fase critica

Fase de recuperacin
7

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

DENGUE. CURSO CLNICO

0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -7 40C _ _ _ 38-37C
CON SIGNOS DE ALARMA 6-4% DEFERVESCENCIA

GRAVE 2-4%

DENGUE

SIN SIGNOS DE ALARMA 90% cuadro febril indiferenciado

EBPS

Fase critica signos de alarma

Son el resultado de el aumento significativo de la fuga de plasma y marcan el inicio de la fase critica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dolor abdominal intenso y sostenido Vmitos persistentes Derrames seroso:pericarditis , derrame pleural , liquido ascitico Sangrado de mucosas Letargo o irritabilidad : trastorno de la conciencia Hepatomegalia de 2 cm. Incremento del HTC, concomitantemente con una cada brusca del las plaquetas

Fase critica signos de alarma

Puede evolucionar a dengue grave con:
Escape importante de plasma que lleva al choque. Distrss respiratorio por administracin excesiva de lquido. Sangrado importante
Determinado por un clnico

Dao de rganos

El periodo critico de escape de plasma, usualmente dura 24-48 horas

Fase de recuperacin
Recuperacin
Desaparecen los sangrados, los derrames y aumenta la diuresis Exantema tardo Cefalea Cansancio fcil Mialgias y artralgias

Convalecencia

DENGUE DEFINICIN DE CASO

Vive/viajo a reas endmicas de dengue ms FIEBRE y 2 de los siguientes:
Anorexia y vmitos Exantema Mialgia/artralgia Cefalea/dolor retroocular Sangrado espontaneo o test del torniquete (+) Leucopenia Cualquier signo de alarma

Clasificacin revisada de dengue

Dengue signos de alarma Dengue grave

1.. Escape abundante de plasma Sin Con

2. Hemorragia significativa 3. Dao importante de rgano/s

Criterios de dengue signos de alarma

Dengue sin signos de alarma
Fiebre y 2 de los siguientes criterios Anorexia y vmitos Exantema Mialgia/artralgia Cefalea/dolor retroocular Test del torniquete (+) o sangrado de piel Leucopenia

Criterios de dengue grave

Grave
1 Escape abundante de plasma

Con signos de alarma*

Dolor espontneo y sostenido Vmitos persistentes Acumulacin de lquidos Sangrado de mucosas Letargo o irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: aumento del Hct asociado a rpida cada de las plaquetas
Requiere observacin estricta e intervencin mdica en hospital

que lleva a:
- Shock (SSD) - Acumulacin de lquidos y distrss respiratorio

2. Hemorragia significativa
-Segn evaluacin del clnico

3. Dao importante de rgano/s

- Hgado: AST o ALT 1000 - SNC: alteracin del sensorio - Corazn u otros rganos

Confirmado por laboratorio (importante si no hay escape de plasma)

Diagnostico evaluacin de la fase y gravedad Es Dengue? Qu fase? (Febril/critica/recuperacin) Hay signos de alarma? Cual es el estado de la hemodinamia? Tiene choque?

Decisiones de manejo
Segn los hallazgos clnicos y otras circunstancias el paciente puede:
1. Ser enviado al hogar GRUPO A 2. Ser hospitalizado GRUPO B 3. Requerir tratamiento de urgencia GRUPO C *Notificacin de la enfermedad

Grupo A pueden ser enviados al hogar

Los que toleran adecuadamente por la va oral Los que orinan normal por lo menos una vez c/6h. Los que no presentan ningn signo de alarma. (especialmente el da de la defervescencia) Los que tienen Htc estable Los que no tienen condiciones asociadas
*Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar progresin y aparicin de signos de alarma; hasta que estn fuera de la fase critica

Grupo B Deben hospitalizarse

Los que tienen uno o ms de los siguientes:
1. Un signo de alarma o ms. 2. Condicin co-existente (Embarazo, lactante, obesos, senil, diabticos; etc.) 3. Riesgo social (vive solo, vive lejos de los servicios de salud o sin medio de transporte confiable

Grupo C Requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia

Dengue grave
1. Choque por fuga importante de plasma 2. Distrss respiratorio por acumulacin de lquidos 3. Sangrado importante 4. Dao importante de rgano(s)
a. b. c. AST, ALT 1000 Alteracin de la conciencia Glasgow 15 puntos Dao miocrdico con disminucin de la fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo

Que hacer

Manejo paso a paso

Grupo A Pueden ser enviados al hogar Deben ser evaluados a diario y se les debe tomar un hemograma c/24-48 h, hasta 48h despus de la cada de la fiebre (segn posibilidades) Que debe evaluarse?
Evolucin de la enfermedad
Defervescencia Aumento del Htc, concomitantemente con cada rpida de las plaquetas Aparicin de signos de alarma

Dengue Grupo A cuidados en el hogar

Que debe hacer?
Reposo absoluto en cama Ingerir lquidos abundantes
Adultos promedio: 5 vasos o ms al da Nios: segn H & S + 5% (Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco, sopas, cebada)

Paracetamol Compresas con agua tibia Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores

Dengue Grupo A cuidados en el hogar

Qu debe evitarse?
Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil saliclico, diclofenac, naproxeno (Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos ,debe consultar con su mdico la conveniencia de continuar el tratamiento) Los antibiticos

Dengue Grupo A cuidados en el hogar

Cuando consultar inmediatamente:
Si se presenta sangrado Vmitos Dolor del abdomen Mareos, confusin mental, convulsiones Manos o pies fros Dificultad para respirar

Dengue grupo B paciente que se debe hospitalizar (1) Presentan uno ms de los signos de alarma Presentan condiciones coexistentes
Embarazada, lactante, senil, obeso, diabtico, renal, enfermedad hemoltica

Los que tienen riesgo social

Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte

Grupo C Requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia

Dengue grave
Escape importante de plasma con choque Acumulacin de lquidos con distrss respiratorio Sangrado importante Dao grave a rgano(s)
Heptico aminotransferasas 1000 Alteracin de la conciencia: Glasgow <15 Dao miocrdico con disminucin de la fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo

Dengue grupo B paciente que se debe hospitalizar (1)

Dengue con signo(s) de alarma

Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente, el no disponer de este recurso no debe retrasar la administracin de lquidos IV. Administre soluciones isotnicas como Ringer lactato, Solucin de Hartman o SSN 0.9% o cloruro de sodio
Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 horas; si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h; por 2-4 h; si continua la mejora reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas y continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clnica y estado del paciente.

Dengue grupo B paciente que se debe hospitalizar (2) Dengue con signo(s) de alarma
Si el Htc sigue igual o solo aumenta mnimamente, continuar con la misma velocidad de infusin por 2-4 horas.

Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del HTC, aumentar la velocidad de administracin a 20 ml/kg/h por 1-2 horas

Dengue grupo B paciente que se debe hospitalizar (3)

Habitualmente los lquidos I.V. son necesarios por solamente 24 48 h. Reducir los lquidos e I.V. gradualmente cuando la velocidad del escape de plasma disminuya, al final de la fase crtica.

Esto esta indicado por: Ingesta plena por va oral Diuresis normal o aumentada Disminucin del HTC por debajo de la lnea de base en un paciente estable

Dengue grupo B paciente que se debe hospitalizar (4)

Monitoreo por el mdico tratante Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados c/hora hasta que termine la fase critica Debe mantenerse un balance hdrico estricto Evaluar los signos vitales y la perfusin perifrica cada hora por 1-4 h, hasta que el paciente este fuera de la fase crtica
Diuresis cada hora hasta por 4-6 horas Htc antes y despus del remplazo de lquidos, luego c/12-24h. Glicemia Evaluar la funcin de otros rganos segn evolucin clnica

Vigilar presencia de hipotensin

Dengue grupo B paciente que se debe hospitalizar (5) Dengue sin signos de alarma:
Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no tolera la va oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa al 2-5%. Los pacientes deben iniciar la va oral despus de unas horas de recibir lquidos por va IV. Monitoreo por el personal de salud:
Patrn de temperatura Balance hdrico estricto Diuresis (volumen y frecuencia) Signos de alarma Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque (1)

Los pacientes con choque deben recibir tratamiento ms vigoroso. Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en 15 - 30 min Los pacientes con dengue grave deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque (2)

Si la condicin del paciente mejora

Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por 2-4 horas Si continua la mejora clnica y de los hematocritos evolutivos, reducir gradualmente la infusin de cristaloide .

Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque (3)

Si los signos vitales continan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15 minutos y hasta un tercer bolo a las misma dosis y velocidad. Luego evale y tome un nuevo Htc:
Si el Htc control permanece igual o a aumentado, evale si continuar con cristaloide o cambie la solucin a coloide a dosis usuales administrar en 30 60 minutos Si el hematocrito disminuye sin mejora clnica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusin de sangre a la brevedad posible

Grupo C. Tratamiento Complicaciones hemorrgicas (4) Glbulos rojos: 5-10 ml/kg. O Sangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidad apropiada y evaluar la respuesta clnica
Una buena respuesta se manifiesta por mejora del estado hemodinmico y el equilibrio acidobase Considere repetir las transfusiones si:
Continua la perdida activa de sangre No hay aumento apropiado de Htc

Grupo C. Tratamiento Complicaciones hemorrgicas (5)

Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados graves. Es usado en la prctica clnica y puede exacerbar la sobrecarga de lquidos.

Dengue Criterios de alta

Ausencia de fiebre por 48 h Mejora clnica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres respiratorio) Normalizacin o mejora de los exmenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable

A favor En contra
Circle one Circle six
Circle seven

Circle two

Circle five

Circle three

Circle four
38

Casos clnicos :

1-paciente de 3 meses de edad ,procedente de Bagua , presenta fiebre Que se hace?

-Se hospitaliza pues es lactante .( independient q tenga o no signos de alarma) -Si se desea saber si es un caso de dengue que le pido ? PCR O DETECCION DE ANTIGENOS 2-Paciente de 7 aos de edad que se ha ido a IQUITOS y ha regresado hace 2 semanas y viene con 5 dias de fiebre , vomitos y dolor abdominal persitente : Resolviendo : -Tiene 9 das puede ser dengue porque el PI es de 4-10 dias . CASO PROBABLE DE DENFUE CON SIGNOS DE ALARMA entonces hay que HOSPITALIZARLO Dx: IGM para virus Trat: 10 ml / kg / hora por 1 -2 horas En 2 horas se evalua , si mejora se le baja a 7 y a las 4 horas se le pide hemograma de control . MONITORIZACION 24 HORAS !