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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

DR. MANUEL ENRIQUE ROJAS MONTERO MARZO 2013

SEGN

VA URINARIA INFERIOR
BACTERIURIA ASINTOMTICA
MS DE 100.000 UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS POR MILILITRO EN DOS MUESTRAS DE ORINA EN PACIENTES SIN SNTOMAS URINARIOS FRECUENTE EN EL ADULTO MAYOR PACIENTE CON SONDA URETRAL

BACTERIURIA ASINTOMTICA
Puede causar complicaciones graves en nios con reflujo vesico-ureteral : Sepsis, Insuficiencia renal Embarazadas : Pielonefritis, Parto prematuro Sepsis: en el trasplantado renal y en algunos pacientes diabticos o inmuno-deprimidos. Deteccin sistemtica en: est indicada solo en dos situaciones: a) Antes de la ciruga urolgica b) Al comienzo del 2. Trimestre del embarazo

BACTERIURIA ASINTOMTICA EN LA EMBARAZADA


Prevalencia de BA: del 2-11% Mayor en pacientes multparas. Nivel socioeconmico bajo

Infeccin urinaria previa


Doble riesgo parto prematuro Nios con bajo peso al nacer Sin tratamiento antibitico: 33 % embarazadas con BA tienen una pielonefritis

BACTERIURIA ASINTOMTICA EN LA EMBARAZADA


Uso sin riesgo: Penicilinas, los inhibidores de las betalactamasas como amoxicilinaclavulnico Cefalosporinas Nitrofurantona Fosfomicina. Trimetoprim (categora C) al ser un antagonista del cido flico debe evitarse en el primer trimestre Sulfamidas : sulfametoxazol Evitar en el tercer trimestre por el riesgo de ictericia, anemia hemoltica y kernicterus en el recin nacido. Existe poca experiencia con el empleo de fluorquinolonas (categora C) por el riesgo de afectacin osteoarticular (del cartlago de crecimiento).

BACTERIURIA ASINTOMTICA EN EL ANCIANO

Prevalencia del 10-50%. Ms en sexo femenino y pacientes ingresados en asilos Factores: Sonda urinaria Enfermedades neurolgicas: AVC Alteraciones mentales Uso previo de antibiticos. Diabetes mellitus y la incontinencia urinaria?

BACTERIURIA ASINTOMTICA EN EL ANCIANO


La mitad de pacientes que han recibido tratamiento antibitico:
Bacteriuria reaparece antes de los 6 meses Esto condiciona la administracin de nuevos tratamientos y, esto en ltimo trmino, la seleccin de cepas resistentes a mltiples antibiticos. Por tal motivo, no se aconseja el tratamiento de la BA en el anciano.

TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMTICA


NO REQUIERE TRATAMIENTO: ANCIANOS NI EN LOS ENFERMOS PORTADORES DE SONDA URETRAL PERMANENTE.
SE ACONSEJA EL TRATAMIENTO DE LA BA EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES a) Nios menores de 5 aos b) Embarazadas (> riesgo pielonefritis y parto prmaturo) c) Enfermos sometidos a ciruga o manipulacin urolgica d) Trasplantado renal e) Neutropnicos e inmunodeprimidos f) Pacientes con anomalas urolgicas no corregibles y episodios de infeccin urinaria sintomtica. g) Bacteriuria persistente despus de intervencin urolgica o despus de retirar la sonda urinaria (un solo intento teraputico). f) Eventualmente puede estar indicado en las infecciones por Proteus spp (riesgo de formacin de clculos de estruvita) y en los pacientes diabticos.

CISTITIS
Disuria, polaquiuria, miccin urgente :Sndrome miccional Dolor suprapbico

Orina maloliente
A veces hematuria. En la mujer y en el anciano es relativamente frecuente la incontinencia urinaria. Un tercio de los pacientes con cistitis padecen una infeccin silente (colonizacin) del parnquima renal.

SNDROME MICCIONAL EN MUJERES-A Diagnstico diferencial entre:


a) Cistitis. Cursa con piuria y urocultivo positivo (entendiendo como tal el hallazgo de mas de 100 UFC/ml). b) Uretritis infecciosa. Cursa tambin con piuria, pero el urocultivo es negativo. ETS, promiscuidad sexual, cambio reciente de pareja o ausencia de respuesta al tratamiento de la cistitis.

SNDROME MICCIONAL EN MUJERES-B


c) Uretritis traumtica: sin piuria y urocultivo negativo. d) Vaginitis. Cursa sin piuria A veces puede detectarse si la muestra de orina esta mal recogida

EN ESTA SITUACIN SUELEN OBSERVARSE ADEMS CLULAS EPITELIALES


Debe sospecharse si existe flujo vaginal.

ETIOLOGA DE LA CISTITIS
E. coli 90% Menor frecuencia :Klebsiella spp, Proteus spp, etc En mujeres jvenes no es raro S. saprophyticus. Paciente hospitalizado: E. coli : 40 % Otras enterobacterias Enterococo Pseudomonas aeruginosa Candida spp, Acinetobacter spp Bacterias multirresistentes

SNDROME MICCIONAL EN HOMBRES


En el hombre joven o de mediana edad una cistitis en ausencia de patologa urolgica o manipulacin de la va urinaria debe sugerir el diagnstico de prostatitis Especialmente si la infeccin urinaria es recurrente.
El diagnstico diferencial con la uretritis es ms fcil que en la mujer ya que existe supuracin uretral.

TRATAMIENTO DE LA CISTITIS

Mujer con cistitis no complicada de origen extrahospitalario


No es necesario realizar un urocultivo, excepto en caso de recidiva Se iniciar tratamiento antibitico emprico segn los estudios de sensibilidad de los microorganismos prevalentes en el rea geogrfica. No se recomienda el empleo como tratamiento emprico de: POR LA RESISTENCIA Amoxicilina : Trimetropim-sulfametoxazole: > 50% > 40%

REINFECCIONES

Son nuevas infecciones causadas por una cepa distinta.


20% de las mujeres jvenes con actividad sexual que presentan un primer episodio de cistitis padecen Re-infecciones sin tener una anomala de las vas urinarias. Estas mujeres tienen con mayor frecuencia el serotipo Lewis no secretor y expresan en las clulas epiteliales dos globsidos que actan como receptores para cepas uropatgenas de E. col. Estudios recientes han demostrado que la mayora de recurrencias en la mujer joven estn causadas por la misma cepa cuyo reservorio sera el tubo digestivo.

RECOMENDACIONES ANTE RE-INFECCIONES


Mujeres : Ingesta abundante de lquidos Orinar con frecuencia Inmediata miccin postcoital. Si las recurrencias son poco frecuentes (menos de 3 al ao) cada episodio se tratar aisladamente.

Si las infecciones recurren ms de 3 veces al ao se aconsejar profilaxis antibitica diaria con dosis bajas de antibiticos
Durante 6-12 meses Efectuar urocultivos de control mensuales. Si las infecciones recurrentes se relacionan con la actividad sexual se aconsejar profilaxis postcoital con 1 comp de trimetropim-sulfa-forte 200 mg de ofloxacino 500 mg de ciprofloxacino.

PROFILAXIS ANTIBITICA A DOSIS BAJAS


TRIMETOPRIM-SULFA:
QUINOLONAS: Ciprofloxacino Ofloxacino Norfloxacino Nitrofurantona Cefalexina Fosfomicina trometamol:

1 COMP/DA

250 mg/da 200 mg/da 400 mg/da 50 mg/da 500 mg/da 3 g cada 3 das

PIELONEFRITIS AGUDA

Afecta pelvis y parnquima renal. DOLOR LUMBAR Y FIEBRE. ESTA LTIMA ES EL DATO CLNICO QUE DIFERENCIA LA IVU SUPERIOR DE LA INFERIOR. Cerca del 3% de las consultas urolgicas de servicios de urgencias. POSEE UNA IMPORTANTE MORBILIDAD Y AFECTA FUNCIONES LABORALES. AS MISMO, ES LA CAUSA MS FRECUENTE DE

BACTERIEMIA Y SHOCK SPTICO DEL ANCIANO.

PATOGENIA PIELONEFRITIS AGUDA


Son uro patgenos procedentes de la flora intestinal pueden alcanzar la pelvis renal Va retrograda ascendiendo a travs de los ureteros Escherichia coli 80 % Klebsiella pneumoniae BLEA productoras Va hematgena: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aerugnosa, Mycobacterum tuberculosis, Candida spp., y otras micosis diseminadas.

AGENTES ETIOLGICOS DE PNA


E. coli es el microorganismo causal ms frecuente en el paciente sin problemas urolgicos de base >80% con alta resistencia a antibiticos comunes. Klebsiella spp. resistentes a muchos antibiticos son productoras de betalactamasas de espectro ampliado y suelen hallarse en pacientes que han recibido mltiples antibiticos

ETIOLOGA PIELONEFRITIS AGUDA


Enterococcus spp. Adulto mayor con hipertrofia prosttica Postoperados Pacientes con sonda vesical permanente O que han recibido profilaxis o tratamiento con una cefalosporina Estreptococo del grupo B Mujer embarazada Adulto mayor Diabtico Recin nacido. Las bacterias anaerbicas y los virus rara vez producen ITU.

CLNICA PIELONEFRITIS AGUDA


Oscila entre una sepsis grave y un sndrome cisttico con ligero dolor lumbar.

Fiebre con escalofros francos


Dolor en la fosa lumbar (por distensin de la cpsula renal) y el sndrome cisttico Se produce bacteriemia en el 20-30% de los casos.

EL DOLOR LUMBAR INTENSO DE CARACTERSTICAS CLICAS IRRADIADO A LA INGLE SUGIERE LA PRESENCIA DE LITIASIS RENAL.
En el adulto mayor puede cursar con cadas al suelo, confusin mental, malestar general y dolor abdominal con escasa fiebre o sin ella y sin dolor lumbar. Otra posibilidad es que se presente en forma de shock sptico.

PNA SIN RIESGO DE INFECCIN POR MICROORGANISMOS RESISTENTES Y CON CRITERIOS DE INGRESO
Ingreso hospitalario + antibiticos I.V.:

Cefalosporina de amplio espectro


Y/o aminoglicsido hasta la defervescencia.

Seguido de fluoroquinolona, o cefalosporina de amplio espectro oral, o trimetoprim hasta completar 7 -14 das

PNA CON RIESGO DE INFECCIN POR MICROORGANISMOS RESISTENTES


Piperacilina-tazobactam Carbapenem Ceftazidima Seguido de Fluoroquinolona
O cefalosporina de amplio espectro oral O amoxicilina-clavulonato si se trata de un coco Gram positivo, hasta completar 14 das

TRATAMIENTO DE PNA CON SHOCK

Piperacilina-tazobatam Carbapenmico

Ampicilina + cefepime
Ceftazidima Asociados a un aminoglicsido antipseudomnico

PROSTATITIS

50 % hombres tienen prostatitis a lo largo de su vida Epidemiologa prevalencia entre el 5-10% de la poblacin masculina. Solo en un 5-10 % de las prostatitis se alcanza un diagnstico bacteriolgico fiable

CLASIFICACIN TRADICIONAL (DRACH, 1978) DE PROSTATITIS


Prostatitis bacteriana aguda: Inflamacin aguda bacteriana de la glndula prosttica.
Prostatitis bacteriana crnica: Idem de carcter crnico o ITU recurrente Prostatitis crnica no bacteriana: Trastorno inflamatorio de causa desconocida PROSTATODINIA:

Trastorno no inflamatorio que cursa con dolor plvico y sndrome miccional: polaquiuria y disuria

TERAPIA PROSTATITIS
QUINOLONAS FLUORADAS

(tanto en prostatitis aguda como crnicas)


Ciprofloxacino: 200-400 mg / 12 horas por va endovenosa hasta que baje la fiebre.

Luego 500 mg cada 12 horas por va oral hasta completar entre 4 y 12 semanas (usualmente 4 semanas).
Ofloxacino: 200 mg /12 horas o Levofloxacino: 500 mg / da, ambos por va oral el mismo periodo de tiempo. PUEDE UTILIZARSE POR VA INTRAVENOSA

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS PARA LA PROSTATITIS AGUDA

Ampicilina (2g/6h IV) asociada a un aminoglucsido (Gentamicina 240 mg/dia). Es la quimioterapia con mayor experiencia acumulada, especialmente recomendada en etiologa enteroccica. Ceftriaxona: 1 g / da IV/M (2 gr c/12 hs) Cefotaxima: 1 g / 8-6 h IV

Tras la fase aguda grave y/o complicada que puede durar entre 1 y 2 semanas, debe completarse el tratamiento con alguno de los antibiticos recomendados en la prostatitis crnica hasta completar un curso de 4 semanas.

INFECCIN EN PACIENTE CON CATTER VESICAL


Las infecciones del Tracto Urinario (ITUs) en pacientes portadores de sonda urinaria son las infecciones nosocomiales ms frecuentes tanto en hospitales como en centros de larga estancia, representando alrededor del 40% de todas las infecciones hospitalarias Una de las causas ms frecuentes de bacteriemia nosocomial por bacilos Gram-negativos (BGN)

ETIOLOGA PACIENTE CON SONDA URETRAL


Con frecuencia son infecciones poli-microbianas Especialmente en los casos de cateterismo prolongado E. coli abandona el protagonismo casi absoluto que tiene en las ITU del paciente sin catter Con frecuencia se aislan BGN como P. aeruginosa y K. pneumoniae Gram-positivos (GP) como E. faecalis Levaduras del tipo de las Candidas

Mostrando adems elevadas tasas de resistencia a los antibiticos.

PROFILAXIS ANTIBITICA EN EL RECAMBIO DE LA SONDA URINARIA


Por la facilidad de que se seleccionen microrganismos multirresistentes en la poblacin de pacientes con sonda urinaria permanente Se recomienda administrar profilaxis antibitica durante el recambio de sonda en las siguientes circunstancias:

1.- Pacientes con factores de riesgo de endocarditis.


2.- Pacientes neutropnicos o inmunodeprimidos. 3.- Trasplantados renales. 4.- Diabticos o pacientes con cirrosis heptica

PROFILAXIS ANTIBITICA EN EL RECAMBIO DE LA SONDA URINARIA


Si no hay urocultivo y el paciente no ha recibido tratamiento antibitico previo: Se puede utilizar una monodosis de 3g de fosfomicina-trometamol, O una monodosis de aminoglucsido. En el caso de factores de riesgo de endocarditis, se seguirn las pautas establecidas en los protocolos de profilaxis de endocarditis: Ampicilina ms gentamicina.