VAS BILIARES Y VESCULA BILIAR

Dra. Andrea Mata Blanco Cirujana General

EMBRIOLOGA
CUARTA

SEMANA DIVERTCULO HEPTICO Evaginacion ventral de la porcion caudal del intestino anterior Se divide en dos porciones Craneal >higado Caudal >vesicula biliar y el conducto cistico que al unirse al conducto hepatico conforman el coledoco,.

Conductos Biliares Intrahepticos

Canales de Hering
Canalculos limitados por la membranas de los hepatocitos

Conducto heptico derecho e izquierdo

Recubiertas de epitelio cilndrico

Fx secrecin y absorcin de agua y eletrolitos

Va Biliar Extraheptica
CONDUCTO HEPTICO COMN: Union de los conductos hepaticos derecho e izquierdo a nivel de la base del lobulo derecho Su longitud varia entre 1cm y 2,5 cm con un diametro de 4mm a 5mm El trayecto que sigue es hacia abajo en la parte superior del ligamento hepatoduodenal, por delante de la vena porta y a la derecha de la arteria hepatica

Tringulo de Calot
Plano

quirrgico delimitado por el:

Conducto cstico Conducto heptico comn Cara inferior del hgado.

Se

encuentra arteria cstica

Coldoco
Conduct

heptico al unirse al conducto cstico Longitud 5,5cm Dimetro 7,5mm

Termina en la pared posterior de la segunda porcion del duodeno, uniendose previamente con el conducto pancreatico o de Wirsung antes de terminar a nivel de la ampolla de Vater

Conducto Cstico
Entre

0,5 y 4cm de long Desemboca en el conducto heptico comn Pliegues espirales o vlvulas de Heister Muchas variantes anatmicas

Vescula biliar

Receptaculo musculo-membranoso en forma de pera Mide de 8 a 10 cm de longitud, por 3,5 a 4 cm de diametro. La vesicula se aloja en la fosilla cistica, ubicada en la cara inferior del higado por fuera del lobulo cuadrado y en contacto con la pared abdominal a nivel del decimo cartilago costal derecho. Almacena de 30-60 cc de bilis, cap mx 200 a 250cc.

 FONDO

CUERPO
CUELLO:

En su interior tiene valvulas que delimitan el infundbulo vesicular llamada bolsa de Hartmann.

Histologa
3 capas

Mucosa:

Fibromuscular:

Epitelio cilndrico Fx: absorcin, elaboracin y secrecin de sustanciasd

Elementos nerviosos la fija a la fosilla cstica

Serosa:

Irrigacin
Tronco celaco Heptica comn Heptica derecha Arteria cstica

DRENAJE Plexo venoso drena a la vena porta Linfticos desembocan en el ganglio cstico y en los ganglios del surco transverso.

INERVACIN
Simptico N.

Vago

FISIOLOGA
BILIS

600-1200ml/d

Se

Digestin y absorcin de grasas Eliminar productos de desecho como bilirrubina y exceso de colesterol

concentra en la vescula entre5 y 20 veces Se compone de:

Colesterol Fosfolpidos cidos biliares

CONTRACCIN VESICULAR
Grasas y alimentos en duodeno Libera CCK Y acetilcolina Estimula contraccin vesicular

Relajac esfnter de Oddi

Peristallsis duodenal

Colelitiasis

COLELITIASIS
10%

poblacin general 1 a 2% desarrollan sntomas o complicaciones por ao Se estiman 700mil colecistectomas anuales en USA(11 a 35% incidencia) Mujeres: Hombres 2,3:1 Prevalencia en mujeres:

5 a 20% entre los 20 y 55 aos 25 a 30% despus de los 50 aos

 Los

litos se forman de la precipitacin de colesterol y sales de calcio en bilis sobresaturada

COLELITIASIS

PIGMENTADAS

COLESTEROL

Negras

Marrones

Ms frecuentes

COLESTEROL
Composicin de la bilis Nucleacin de los cristales

Vescula hipofuncionate

Litos

Litos pigmentados
NEGROS
Asociados

MARRONES a:
Ms

Cirrosis Hemlisis crnica Desrdes hematolgicos

comnes en poblacin asitica Asociados a:

Drepanocitosis Esferocitosis familiar

Motilidad biliar Colangitis esclerosante Infeccin bacterial

Sntomas
Slo

el 10% sntomas a 5 aos 15 y 18% se convierten en sx a los 10 y 15 aos Inician posterior a ingesta de comidas Dolor abdominal tipo clico generalmente en hipocondrio derecho Puede irradiar a la escpula derecha

Sntomas asociados
Nauseas

Vmitos
Distensin Diarrea Sntomas

abdominal

de RGE

ULTRASONIDO
Goldstandard Limitado

por:

Obesidad Gas intestinal Operador dependiente

COLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA

Obstruccin 96%

Rx irritativa Aumento de la presin

Comprime vasos sanguneos

Infarto isquemia

Otras causas
Reflujo

pancretico Lisolecitina Inflamacin bacteriana Factor IIX

Clnica
Dolor Superficial

con hiperestesia y defensa muscular Referido al hombro Flatulencias Nauseas Signo de Murphy +

 Laboratorios:

Microorganismos:

Incremento de los globulos blancos (>10.000/mm3) con moderado incremento de PMN.

Enterobacteriaceae (68%) Enterococci (14%), y Klebsiella. Algunos anaerobios como Bacteroides y Clostridium (7%).

DX DIFERENCIAL
Apendicitis

retrocecal Obstruccion intestinal lcera peptica perforada Pancreatitis aguda Infarto agudo de miocardio

TRATAMIENTO
Antibiticoterapia

Colecistectomia

Mortalidad cercana al 0.5% si se realiza en los primeros 3 dias.

El

ataque agudo se resuelve en el 50% de los pacientes sin cirugia, pero un 20 % de ellos necesitaran cirugia de emergencia en breve.

Colecistitis enfisematosa
Organismos

productores de gas (Ej. Clostridium welchii) o anaerobios (Streptococos). La afeccion primaria es la oclusion de la arteria cistica a lo que sobreviene la infeccion. Los diabeticos varones tienen una mayor incidencia de esta afeccion. La radiologia y la tomografia son eficientes en el diagnostico. El tratamiento engloba antibioticoterapia, y colecistectomia.

Colecistitis Crnica Litisica

La

pared se presenta engrosada y en ocasiones calcificada. El contenido es barro biliar. Se encuentran los calculos en su interior y en algunos casos cubiertos de una red fibrosa. Histologicamente se evidencia una pared engrosada con infiltracion linfocitaria y a veces destruccion de la mucosa.

Colecistitis Aguda Alitisica

5

a 10% de adultos y 30% nios +frecuente en hombres Causas frecuentes:

Cirugia mayor no biliar, politraumatismos, quemaduras graves, partos recientes, ventilacion mecanica, nutricion parenteral total, diabeticos, enfermedad de Crohn, Sindrome de Sjogren, drogas citotoxicas, infeccion por V. cholerae

Fisiopatologa
Factores influyentes Dificultan la irrigacin por parte de la arteria cstica

Estasis biliar Uso de opiaceos

Disminuye

el vaciamiento de la vesicula al aumentar el tono del esfinter de Oddi

El shock

 Clnica

difcil

Intubado, con analgesicos, bajo ventilacion mecanica y con analgesicos narcoticos.

Mortalidad

litiasica. Se puede complicar con gangrena y perforacion. Es indicacion urgente de colecistectomia.

duplica a la de la colecistitis

Colecistitis Aguda y SIDA

Serie de 904 pacientes con SIDA 40% requirieron colecistectomia a 4 anos. El 30% de los casos correspondieron a colecistitis acalculosa La mortalidad fue de 30% debido a la alta incidencia de sepsis posqx.

VESCULA DE PORCELANA
Infrecuente

0.4% al 0.8% de las colecistectomias. Causada por la calcificacion de la pared vesicular. Tiene asociacion con el cancer de vesicula en un 12.61%.

COLDOCOLITIASIS
Clculos

en coldoco Pueden provenir de la vesicula o bien pueden formarse de novo en el coledoco 95% de los pacientes con coledocolitiasis tienen litiasis vesicular pero el 15 % de los pacientes con litiasis vesicular tienen coledocolitiasis.

COLANGITIS AGUDA
TRIADA

DE CHARCOT Dolor Ictericia Fiebre

PENTADA

DE REYNOLDS Ictericia Fiebre Dolor Confusion Hipoperfusion

COLANGITIS AGUDA
7 factores de mal pronostico: fallo renal colangitis asociada con absceso hepatico o cirrosis colangitis secundaria a estenosis biliares malignas o colangiografia transhepatica, sexo femenino mayor de 50 anos.

TRATAMIENTO
CPRE Calculos

sean mayores a 15 mm se puede acceder a la litotricia, endoprotesis o disolucion del calculo o de no haber resultado positivo a estos metodos, se recurre a la exploracion de vias biliares.

Indicaciones para la colecistectomia

Colecistitis aguda. Colecistitis cronica. Litiasis asintomatica en pacientes con diabetes o anemia drepanocitica. Litiasis asintomatica con calculos > de 2 cm. Vesicula no funcionante. Vesicula de porcelana. Tumores de vesicula.

Colecistectoma Abierta
La

mortalidad actual de la tecnica es de 1.5% y de 0,5% cuando la operacion es electiva.

Colecistectoma laparoscpica
Popularizada

en 1989. Gold standard ndice de conversin 5% colelitiasis y 10%colecistitis aguda Ventajas:

por Dubois, Reddick y Olsen

reduccion de estadia intrahospitalaria menor dolor postoperatorio menor afeccion de la inmunidad celular menor afeccion pulmonar postquirurgica mejores resultados esteticos.

Complicaciones
Injuria

de tracto biliar.

0.7% vrs 0.5% abierta

Sangrado. Derrame

biliar. Calculos intraperitoneales. Infeccion de herida. Injuria de otro organo.

Sndromes Poscolecistectoma
Prevalencia

de sx despus de colecistectoma 5 a 40% de los casos Sx: dispepsia, flatulencia, sensacion de llenura, algunos con dolor persistente en el hipocondrio derecho y otro grupo de pacientes desarrollan ictericia, emesis y dolor abdominal

Dx diferencial
Isquemia

miocardica lcera peptica Coledocolitiasis Colon irritable Esfinter de Oddi disfuncional Desordenes psiquiatricos.

Bibliografa

Elwood DR. Cholecystitis. Surg Clin N Am 88 (2008) 12411252. Chahin F. The efficacy of laparoscopy in acute cholecystitis. JSLS 1999;3(2):121-5. Colland JF, Tanaka K, Foley E, et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient outcomes after implementation of a clinical pathway. Ann Surg 2001;233(5): 704-15. Lo CM, Liu CL, Fan ST, et al. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. AnnSurg 1998;227:4617.