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ACCESOS VASCULARES

RESIDECIA DE CARDIOLOGIA CLINICA 2013 INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES

CLASIFICACIN
Segn vasos:
1. 2.

Segn tcnica:

Venosos (perifricos o centrales) Arteriales

Segn duracin:

Por puncin Por diseccin Definitivos Transitorios

Segn finalidad:

Diagnsticos: monitoreo de PVC/PAM, mediciones cavidades derechas, EEF, contraste Teraputicos: fluidoterapia, nutricin parenteral, hemodilisis, quimioterapia, implante de MCP, soluciones irritantes.

Venosos
Por puncin: Perifricos: vena ceflica/baslica, dorso de la mano, yugular externa. Centrales: subclavia, yugular interna, femoral.

Por diseccin: Baslica, ceflica, yugular externa, safena interna. Menos frecuente: yugular interna, subclavia, femoral.

Arteriales
Radial

Humeral
Femoral Pedia

MATERIALES
Set Ropa de quirrgica: puncin perifrica: de puncin central: Set Set de diseccin: Jeringa Delantal 5 quirrgico o 10cc (x2) quirrgica. Ropa Caja metlica Gasas Gorros o torundas barbijosde algodn con alcohol o iodo oy recipiente Boll Separadores Cateter Guantes endovenoso estriles (Angiocath, Abbocath, Intracath) o torunda Hisopo Pinzas de Halsted o Crile, y de de Kocher Compresas 5 compresas fenestradas lisas y 1 compresa fenestrada bistur Hoja Hojade y mango de bistur Bastilladas Portaaguja Sonda acanalada Material de sutura Dilatador Set de venopuncin: jeringa 5cc, gua metlica, aguja o Tijera de Mayo y Metzembaum Abbocath, camisa con dilatador, cateter radioopaco, llave de Pinza doble utilidad y de diseccin 3 vas. Agujas curvas y rectas Pinzas de campo

ACCESOS ENDOVENOSOS POR PUNCION

Venas perifricas

Todas las venas visibles o palpables puede ser utilizadas para ser cateterizadas.

En general, se utilizan catteres cortos y de buen dimetro.


Las ms utilizadas son la de los miembros superiores.

Indicaciones

Administracin de drogas Hidratacion parenteral Transfusin

Contraindicaciones

Complicaciones

Trombo-Flebitis: mecnica (cnula no bien fijada) o qumica (por la sustancia que se introduce). Tambin puede aparecer cuando permanece colocada ms de 72 horas. Infeccin Estenosis Lesin del nervio Sndrome compartimental Otras: ulceracin, extravasacin, etc.

Trombo-Flebitis

La tromboflebitis superficial es la inflamacin de una vena superficial por un cogulo de sangre. Tambin se le conoce como trombosis venosa superficial.
Enrojecimiento o inflamacin de la piel a lo largo de una vena superficial Calor en el tejido alrededor de una vena superficial Sensibilidad o dolor a lo largo de una vena superficial, que empeora cuando se aplica presin sobre la vena Endurecimiento de una vena superficial, la vena se siente como un tendn

Clinica

Tcnica:

Inspeccin e identificacin de una vena adecuada. Torniquete distal Asepsia de la zona con iodopovidona Traccin leve distal de la piel Puncin con la punta del bisel hacia arriba

Transficcin: a 45, traspasar el vaso y retirar Enhebrado directo: a 30

Una vez dentro, retirar el mandril deslizando el tefln. Fijacin con cinta adhesiva.

VIA VENOSA CENTRAL


Se prefieren los accesos del lado derecho al izquierdo

por poseer un trayecto mas recto y corto La tcnica elegida depende del sitio ms accesible y seguro, y del conocimiento de esta. Se prefiere la sublcavia y yugular por su bajo riesgo de infeccin y menores complicaciones mecnicas.

Indicacaciones
- Necesidad de infusin rpida de fluidos, cuando la va

venosa perifrica no es suficiente ( para conseguir una de infusin mayor de 500 ml/ min se necesita un - velocidad Ausencia de red perifrica accesible (Shock, trombosis, dilatador de grueso calibre). Sin embargo la necesidad de obesidad). aporte de volumen en una resucitacin , por s sola no es - indicacin Acceso a tcnicas radiolgicas dirigidas tanto al de canulacin venosa central. diagnstico a la teraputica. - Necesidad como de infusin de frmacos flebotxicos: ClK, - antibiticos,... Acceso vascular rpido ante la necesidad de implantacin de marcapasos provisional. - Necesidad de infusin de vasoactivos. -Canulacin arterial para monitorizacin de la tensin Solutos hiperosmolares > de 700 MOsm, como Nutricin arterial y obtencin frecuente de muestras para anlisis Parenteral Total de gases sanguneos. - Monitorizacin de presin venosa central (PVC). - Cateterizacin de arteria pulmonar para - Obtencin frecuente de muestras sanguneas para anlisis de monitorizacin hemodinmica, obtencin de muestras laboratorio.

sanguneas para anlisis de gases distales y proximales, posibilidad de clculo de gasto cardaco y resistencias vasculares.

Contraindicaciones
Relativas

Alteraciones de la coagulacin: trombopenia, anticoagulacin , CID. Lesiones cutneas y/o spticas en los posible puntos de puncin. Estado sptico no controlado. Historia previa de acceso vascular con produccin de neumotrax, trombosis venosa profunda o infeccin de la va. Paciente no colaborador. En paciente politraumatizados en los que se sospeche o haya conocimiento de lesin de subclavia, innominada o cava superior o fractura de escpula o clavcula. Anomalas anatmicas seas, adenopatas cervicales o mediastnicas, tumores de tejidos blandos, ciruga torcica previa, trayecto venoso anmalo conocido, ciruga reconstructora del cuello. Neoplasia pulmonar o neumona homolateral

Contraindicaciones
Absolutas Trombosis completa del sistema venoso profundo (ej sndrome de cava superior). Contraindicaciones para catteres de larga duracin:
Fiebre nueva e inexplicable. Neutropenia absoluta

Infeccin del rea Trombosis de la vena blanco.

VENA SUBCLAVIA
La subclavia (VSC) es la va ms usada, y aunque da

lugar a ms complicaciones inmediatas y es difcil la compresin de la hemorragia que se pueda producir, tiene las ventajas de permitir una mejor asepsia con menos riesgos spticos a largo plazo, una fcil canalizacin incluso en estados de hipovolemia, ofrecer claras referencias anatmicas an en pacientes obesos o edematizados y ser una va confortable para el enfermo.

Vena Subclavia
Tronco venoso de 12mm de dimetro que contina a la

vena axilar.

Se dirige casi horizontalmente de fuera a dentro

pasando por encima de la 1 costilla y por debajo y detrs de la clavcula. (por delante y debajo). condrocostoclavicular.

Atraviesa el hueco supraclavicular paralelo a la arteria En su parte interna en relacin con la articulacin Se une con la VYI (confluente de Pirogoff, formando el

Tronco Venoso Braquiocefalico).

Ventajas:

Posicin constante Puntos de acceso precisos Fcil acceso (a 4-8 cm de la piel) Grueso calibre y alto flujo Baja incidencia de infecciones.

Contraindicaciones:

Infeccin del sitio de puncin, trombosis de la vena Especficas: fractura clavicular ipsilateral o costilla proximal (cambio de la anatoma) Coagulopata (imposibilidad de aplicar compresin) Patologa pulmonar o con ARM (sobre todo con PEEP) Fstulas o cnulas sobre el MS ipsilateral.

Abordaje de Vena Subclavia


Abordaje Supraclavicular: Reparos: hueco SC, clavcula, ECM, tuberculo escaleno anterior 1 costilla

Abordaje de Vena Subclavia

Tcnica:

Paciente en decbito dorsal, rotacion cefalica contralateral, Trendelemberg 15-30 Asepsia y colocacin de campos Infiltracin anestsica. Punzar el ngulo esterno-clavicular, por encima de la clavicula y avanzar sobre la 1 costilla a 45 sobre la piel, hacia el ngulo esterno-costo-clavicular ipsilateral (1-1.5cm) Ingresar a la vena, desconectar la jeringa, avanzar gua, luego dilatador y cateter. Fijacin y cura plana Rx trax de control

Punzar por fuera de la primera costilla

Vena Subclavia
Complicaciones: la puncin subclavia tiene 2 complicaciones importantes:

1)el neumotrax y el hemoneumotrax 2)los hematomas, que son tpicamente difciles de comprimir, debido a que se originan por detrs del hueso, y no pueden ser alcanzados por la presin ejercida sobre el sitio de puncin.

Abordaje Infraclavicular

Fosita infraclavicular

Abordaje infraclavicular:

Reparos: clavcula, esternn, angulo costo-clavicular, fosita de Mohrenheim Tcnica:


Paciente en decbito dorsal, Trendelemberg 15-30 Asepsia y colocacin de campos; infiltracin anestsica. Palpar la fosita con dedos en pinza. Punzar a 90 en la unin del tercio medio con externo (2cm por debajo de la clavcula) Avanzar 1 en direccin ceflica hacia cricoides, hasta enganchar la clavcula, cambiar direccion, dirigirse al hueco supraesternal (46cm) Ingresar a la vena, desconectar la jeringa, avanzar gua, luego dilatador y cateter. Fijacin y cura plana Rx trax de control

LA PUNCION SUBCLAVIA PRESENTA LA MAS

ALTA TASA DE COMPLICACIONES

VENA YUGULAR INTERNA


Satlite de la arteria cartida interna y primitiva. Nace en el agujero rasgado posterior y termina por

detrs de la articulacin esterno-clavicular, pasando por detrs del ECM.


En la base del cuello, las venas se encuentran por

delante y fuera de las arterias, siendo la VYI derecha la ms alejada

Ventajas: Posicin constante Puntos de acceso precisos Fcil acceso Grueso calibre y alto flujo Medicin de PVC Baja incidencia de tromboflebitis. En caso de hematoma se puede comprimir el cuello con relativa facilidad Muy til es pacientes anticoagulados, al retirar el introductor la hemostasia se obtiene por accin de la gravedad, colocando al paciente semisentado Llejos de la cpula pleural, raramente neumotrax o hemotrax Desventajas No es una va de acceso fcil en el caso de pacientes obesos con cuello corto

Contraindicaciones: Infeccin del sitio de puncin, trombosis de la vena Traumatismo cervical o ciruga de cuello. Trastornos neurolgicos y cerebrovasculares Tras puncin de la arteria. TAS mayor de 180mmHg Pacientes excitados Relativas: pacientes que puedan desarrollar HTE.

Reparos:

ECM Clavcula y Manubrio esternal Articulacin ECC Tringulo de Sedillot Pulso carotdeo. Vena por fuera dela carotida primitiva, se puede desplazar con los dedos. Decbito dorsal, paciente en Trendelemberg 15-30, rotacin ceflica contralateral. Operador en la cabecera de la cama, del lado ipsilateral. Asepsia y colacin de campos Anestesia local

Tcnica:

Acceso posterior: Punzar borde posterior del ECM por detrs del cruce con la VYE Angulo de 45 con la piel, hacia la articulacin EsternoCondro-Clavicular o el vertice del triangulo de Sedillot. Pasar por debajo del ECM, paralelo al haz esternal

Acceso medio: Punzar en vrtice del tringulo de Sedillot Angulo de 30 con la piel, hacia la mamila ipsilateral (no dirigir la aguja hacia la lnea media, la arteria es interna y posterior a la vena). La VYI se encuentra detrs del borde interno del haz clavicular del ECM.

Acceso anterior: Punzar borde anterior del ECM, a nivel del borde superior del cartilago tiroides, o borde anterior del ECM 6-8 cm por encima de la clavicula (porcion media del ECM Angulo de 45 con la piel, en direccin a la mamila ipsilateral. Avanzar 2-4cm de profundidad. Separar con el indice y medio la carotida primitiva (lado derecha mano izquierda) hacia la linea media

SE RECOMIENDA EL ACCESO POSTERIOR El acceso yugular interno es el que se complica mas

frecuentemente (ej. Puncion arterial) pero sus complicaciones son menos graves que el acceso subclavio

Otros
Abordaje percutneo del tronco venoso

braquioceflico. Abordaje percutneo de la vena axilar.

Otros
Abordaje percutneo de la Vena femoral Indicaciones:
Cuando no se obtiene acceso perifrico y no estn disponibles otros sitios. Para administrar grandes volmenes o drogas irritantes, dilisis de emergencia, acceso durante RCP, cateterismo cardaco o sacar sangre.

Reparos:

Regin inguinocrural Espina ilaca anterosuperior Espina del pubis Arcada crural Pulso arterial femoral.

Ventajas:

Posicin constante Fcil abordaje Grueso calibre

De frecuente uso en pediatra

Desventajas: Alta incidencia de tromboembolias e infecciones Largo trayecto Desarrollo de edemas de MI Abundantes valvas Difcil en pacientes obesos. Evitar en: quemaduras, peritonitis, bloqueo VCI, ausencia de pulsos femorales, parlisis de MI.

Tcnica: Decbito dorsal, en abduccin y rotacin externa de la pierna. Asepsia y colocacin de campos, infiltracin anestsica. Punzar 4cm por debajo de arcada inguinal, 2 cm por dentro de la arteria, a 45 de la piel, hacia el hombro contralateral (a 24cm).

Complicaciones: Infeccin Tromboembolismo Puncin arterial (compresin por al menos 10 minutos) Hematoma Menos frecuente: fstula AV, pseudoaneurisma

Accesos Endovenosos por Diseccin


Vena baslica Vena ceflica

Vena yugular externa


Vena safena interna (cayado o maleolar) Vena safena externa

Acceso Arterial
Puede ser: Por puncin: transfixin o enhebrado Por diseccin Las ms utilizadas son: Radial Femoral Pedia Humeral Tibial posterior Axilar

Indicaciones:

Inestabilidad hemodinmica: En pacientes en shock con elevadas resistencias vasculares sistmicas puede haber una discrepancia significativa entre la presin obtenida por auscultacin y palpacin y la intraarterial directa. Cuando hay que obtener numerosas muestras arteriales, para evitar molestias al paciente. Necesidad de infusin intraarterial de frmacos. Ej: angiografas Compromiso de la circulacin distal al cateter (enfermedad de Raynaud, tromboangeitis obliterante, arterial braquial). Infeccin del sitio de puncin Lesin traumtica proximal

Contraindicaciones:

Consideraciones general y Preparacin: Asepsia y colocacin de campos Infilitracin anestsica Ropa quirrgica

Reparos: Canal del pulso: estre msculo palmar mayor y el supinador largo. 1cm por dentro de la apfisis estiloides del radio.

Test de Allen (previa cateterizacion) : normal < o = a 7 segundos. Evalua la suficiencia de los arcos palmares

Arteria Radial
Puncin:

Decbito dorsal, brazo extendido en abduccin y pronacin de la mano, con dispositivo para hiperextender la mueca. Punzar a 30-45 de la piel, en direccin de la arteria. Retirar el trcar y avanzar con el tefln. Coneccin al transductor. Cuando no se puede realizar por puncin. Misma posicin, incisin de la piel y TCS transversal o paralela a la arteria Abordaje del PVN radial con apertura de la aponeurosis antebraquial y vaina vascular. Cateterizacin de la arteria por contrabertura.

Diseccin:

Arteria Radial
Complicaciones: Espasmo arterial (si se sospecha, abandonar y buscar sitio alternativo). Imposibilidad de pasar la gua (el ngulo aguja-arteria no es lo suficientemente agudo, o no est totalmente ingresado). Obstruccin parcial o total por trombosis. Equimosis, hematoma Pseudoaneurisma Parestesias de la mano, embolia distal.