Beatriz Seoane

M1 de Semiologia Mdica e Mental II

Introduo

Uso de terapia antitrombtica em pacientes com doena coronariana aguda. Aumento da potncia da terapia antitrombtica em pacientes com e sem doena cerebrovascular prvia. Para orientar a seleo do tratamento neste subgrupo de pacientes necessrio caracterizar o risco e o tipo de eventos isqumicos e de eventos hemorrgicos (particularmente o AVC hemorrgico) associados a histria prvia de doena cerebrovascular.

Introduo

importante esclarecer a relao entre o risco relacionado a DCV anteriores com o tipo (AVC/AIT) e com o tempo (mais ou menos de um ano); bem como o impacto do tipo e da intensidade da terapia antitrombtica em tal risco (nica ou dupla terapia antiplaquetria, terapia anticoagulante). O registro REACH (Reduo da Aterotrombose para Sade Continuada): DAC, DCV, doena arterial perifrica ou apenas fatores de risco.

Objetivo

Analisar taxas e determinantes de desfechos isqumicos ou hemorrgicos em pacientes com DAC com ou sem histria prvia de DCV.

Materiais e Mtodos

O registro REACH incluiu pacientes com idade igual ou superior a 45 anos, com 3 ou mais fatores de risco para aterosclerose, ou com DAC, DCV ou doena arterial perifrica j conhecida. Os pacientes foram inscritos entre 2003 e 2004 e acompanhados at 2008. Pases que no fizeram o acompanhamento por 4 anos foram excludos desta anlise. O banco de dados final foi encerrado em abril de 2009.

Materiais e Mtodos

Morte de causa cardiovascular inclui AVC fatal, IM fatal, ou outras mortes cardiovasculares (incluindo morte por embolia pulmonar; qualquer morte sbita, a menos que se prove o contrrio por autpsia; morte aps cirurgia vascular, procedimento vascular ou amputao; morte atribuda a insuficincia cardaca; morte aps infarto de membro ou vscera; qualquer outra morte que no pode ser atribuda a uma causa no vascular ou a uma hemorragia). Qualquer IM ou AVC seguido de morte nos 28 dias seguintes, independente da causa, deve ser considerado IM fatal ou AVC fatal.

Materiais e Mtodos

AVC foi classificado em isqumico, hemorrgico ou desconhecido, baseado na disponibilidade de exame de imagem. Hospitalizao de causa cardiovascular: angina instvel, AIT, piora da claudicao relacionada a doena arterial perifrica, outro evento arterial isqumico, revascularizao do miocrdio, angioplastia/implante de stent coronariano, angioplastia/implante de stent na cartida, cirurgia na cartida, amputao de membros inferiores, revascularizao perifrica (bypass) ou angioplastia/implante de stent para doena arterial perifrica. Tipos de hemorragia: AVCs hemorrgicos no-fatais e hemorragia que necessitou de internao e transfuso.

Resultados Banco de Dados

Um total de 45.227 pacientes foram inscritos no REACH e acompanhados por 4 anos. 26.389 tinham DAC estabelecida na base de dados.

4.460 (16.9%) possuam histria de DCV prvia (2969 com AVC prvio e 1491com apenas histria de AIT).

Resultados Eventos Cerebrovasculares

Pacientes com DAC e histria prvia de DCV eram mais velhos, frequentemente do sexo feminino e eram mais propensos a apresentar histria de diabetes mellitus, hipertenso, ou fibrilao atrial. Pacientes com DAC e histria prvia de DCV recebiam com maior frequncia terapia antiplaquetria e terapia anticoagulante dual do que pacientes com apenas DAC. Pacientes com DAC e histria de DCV prvia apresentaram um maior risco de recorrncia da doena cerebrovascular e eventos hemorrgicos, demonstrados por um escore maior de risco no REACH.

Resultados

Pacientes com DAC e DCV prvia possui uma taxa maior de mortalidade por morte de qualquer causa (17,8% x 11,2%) e para eventos cerebrovasculares.

(24,9% x 13,3% para morte de causa cerebrovascular, IM ou AVC).

AVC foi o principal fator deste aumento (13,1% x 4,1%).

AVC hemorrgico no fatal: 0,6% x 0,3% AVC isqumico no fatal: 9,6% x 2,5%

Resultados Tempo

O risco de morte (por qualquer causa) e IM foi similar para pacientes com DAC com histria prvia de AVC/AIT <= 1 ano e > 1 ano antes da inscrio desses pacientes no estudo.

Um AVC/AIT h um ano ou menos anterior inscrio no estudo se mostrou associado a um maior risco de um AVC subsequente do que um evento de DCV mais antigo.

14,6% AVC/AIT prvio (<= 1 ano) x 9,6% AVC/AIT prvio (>1 ano)

Resultados Terapia Antitrombtica

O risco de morte por DCV relacionado com histria prvia de DCV foi maior em pacientes tratados com TAP dual do que em relao aos pacientes que recebiam TAP nica ou no recebiam TAP.

HR (histria prvia DCV x sem histria prvia DCV) = 1,51 (95% intervalo de confiana, 1,12-2,01) para pacientes com TAP dual.

Resultados Terapia Antitrombtica

HR (histria prvia DCV x sem histria prvia DCV) = 0,97 (95% intervalo de confiana, 0,76-1,25) para pacientes com TAP nica ou sem TAP. (P = 0,044). Outros eventos cardiovasculares, apesar de maiores em pacientes com TAP dual, o risco no foi significativamente diferente nos 3 grupos.

HR para AVC ajustado:

3,42 (95% IC, 2,49 4,70) TAP dual 2,55 (95% IC, 2,19 2,97) TAP nica 2,23 (95% IC, 1,64 3,04) sem uso de TAP

Resultados Terapia Antitrombtica

O risco de morte por causa CV em pacientes com histria prvia de AVC/TIA aumentou em pacientes tratados com a combinao de anticoagulante e agentes antiplaquetrios,

Resultados - Sangramentos

Pacientes com DAC e DCV prvia apresentaram maiores taxas de sangramentos do que pacientes sem histria prvia de DCV (3,5% x 2,5%).

Resultados Tempo x AVCh

O risco para AVC hemorrgico no-fatal em pacientes com histria prvia de AVC/AIT comparado com aqueles sem, variou de acordo com o tempo entre o incio da DCV e a inscrio. O aumento do risco pareceu confinado ao primeiro ano aps o AVC/AIT e aps o primeiro ano esse risco no aumentou.

Quando comparados, pacientes com histria prvia de AVC/AIT <= 1 anos versus > 1 ano a diferena foi significante (HR, 2,64, 95% IC, 1,04 6,69; P=0,041).

Resultados TAP x AVCh

O risco de AVC hemorrgico no fatal foi particularmente elevado nos pacientes que usavam TAP dual (HR para AVCh no fatal relacionado com DCV prvia: 5,21 (95% IC, 1,24 21,90). No houve nenhum aumento significativo em pacientes recebendo TAP nica ou sem uso de TAP. O risco de sangramento de qualquer causa ou AVCh no fatal relacionado com DCV prvia no foi afetado pelo uso de terapia anticoagulante com ou sem associao de TAP.

No entanto, o nmero de eventos hemorrgicos cerebrais foi baixo, e estas taxas devem ser interpretados de forma conservadora.

Discusso

REACH: DCV prvia frequente (17%) e est relacionada com um aumento do risco de morte, IM ou AVC. O risco aumentado para AVC (13,1% x 4,1%) foi observado tanto para o AVCi no fatal (9,6% x 2,5%) quanto para o AVCh no fatal (0,6% x 0,3%). AVCh de extrema relevncia quando considerada a potncia da interveno antitrombtica.

Discusso

O aumento do risco de eventos isqumicos j foi relatado em pacientes com histria de AVC/AIT. O estudo TRACER avaliou a adio do vorapaxar (antagonista do receptor-1 de plaquetas ativados por proteases) para terapia em pacientes com sndrome coronariana aguda, foi encontrado um maior risco de sangramento, inclusive para hemorragia intracraniana.

Discusso

O estudo TRA-2P avaliou o uso de vorapaxar na preveno secundria. Nesse estudo, vorapaxar reduziu o nmero de eventos isqumicos quando comparado ao placebo, contudo, apresentou uma significante elevao no nmero de sangramentos, incluindo hemorragia intracraniana (em pacientes com e sem histria prvia de AVC, sendo maior nos primeiros). No houve benefcio do uso de vorapaxar no subgrupo com histria prvia de DCV. Data and Safety Monitoring Board

Discusso

No estudo TRITOM-TIMI-38, foram comparados o prasugrel e o clopidogrel em pacientes com sndrome coronariana aguda tratados com interveno coronariana percutnea.

Prasugrel reduziu as taxas de eventos isqumicos, enquanto que elevou o risco de sangramentos. Pacientes com DCV prvia tiveram danos clnicos pelo uso do prasugrel. (HR, 1,54; 95% IC, 1,02 2,32; P = 0,04). Atribudo, principalmente, ao risco de sangramentos, o que inclui a hemorragia intracraniana. Esse estudo tambm demonstrou um benefcio clnico maior do prasugrel quando comparado ao clopidogrel.

Discusso

O estudo PLATO tambm obteve resultados similares com uso de ticagrelor e clopidogrel. Contudo, demonstrou um risco maior de sangramentos relacionado com o uso de ticagrelor. (0,3 x 0,2; P = 0,06). No estudo APPRAISE 2 foi avaliado o uso de apixaban, foi encerrado prematuramente devido ao aumento de eventos hemorrgicos, sem uma significativa diminuio dos eventos isqumicos.

Discusso

Para pacientes com DAC os estudos recentes demonstram que o uso de terapias anticoagulantes ou antiplaquetrias em adio a terapia antitrombtica levam a um aumento no risco de sangramentos em pacientes com histria prvia de AVC. Este estudo tambm traz resultados similares, contudo no sugere que no exista benefcio no uso de terapia antitrombtica na preveno secundria de AVC/AIT.

AVCi x AVCh

Discusso

Pacientes aterotrombticos com histria de hemorragia demonstraram ter um aumento (>3x) no nmero de eventos isqumicos. Ainda necessrio comprovar atravs de estudos se o aumento na potncia da terapia antitrombtica pode diminuir o risco de eventos isqumicos. O aumento na terapia antitrombtica pode no ser seguro, principalmente nos pacientes em uso de TAP dual.

Discusso

O estudo MATCH comparou, em pacientes com histria recente de AVC ou AIT, o uso de TAP nica (clopidogrel) ou dual (clopidogrel + aspirina).

A terapia dual no demonstrou reduo significante no nmero de eventos isqumicos e apresentou relao com o aumento de hemorragias.

Discusso

Pacientes com DAC e histria prvia de

AVC: apresentou aumento no risco de AVCi no fatal, AVCh no fatal e aumento na taxa de mortalidade. AIT: aumento no risco de AVCi, nenhum aumento no risco de AVCh no-fatal e nenhum aumento na taxa mortalidade.

Discusso

O tempo desde o ltimo evento CV tambm demonstrou impacto no risco de AVC/AIT <= 1 ano.

O processo de cura da barreira hematoenceflica leva semanas. Diminuio da terapia antitrombtica depois de um ano.

Novos estudos so necessrios para definir a melhor estratgia antitrombtica levando em considerao os riscos isqumicos e hemorrgicos. Controle dos fatores de risco aterotrombticos x Maior potncia na terapia antitrombtica.

Limitaes

As anlises foram derivadas de um registro observacional e, portanto, esto sujeitas s limitaes inerentes das bases de dados observacionais.

Mesmo com ajuste, a possibilidade de confuso residual no pode ser descartada.

Na anlise de subgrupos (especialmente o AVC hemorrgico), o nmero modesto de resultados de eventos resulta em poder estatstico limitado.

Limitaes

AVCh fatais foram capturados como morte no registro REACH, e, portanto, isso subestima estudo do risco real de AVCh. Os agentes antiplaquetrios utilizados no momento da incluso e no seguimento do registro REACH eram quase exclusivamente aspirina e clopidogrel. Os anticoagulantes disponveis foram antagonistas da vitamina K. Observaes de ensaios testando novos agentes so notavelmente consistentes com os achados neste estudo.

Concluso

Em pacientes com DAC, histria de AVC/AIT est associada com um aumento no risco de morte, IM, AVC (incluindo tanto isqumico quanto hemorrgico).

O risco de AVCh particularmente elevado em pacientes com TAP dual e no primeiro ano aps o AVC/AIT. Essa observao importante para a seleo da TAP nesses pacientes.

Obrigada!