ENFOQUE INICIAL DE LA PAREJA INFERTIL

INFERTILIDAD :DEFINICIN

Imposibilidad de concebir un embarazo luego de un ao de coitos regulares no protegidos.

(WHO 1992)

Primaria: no presenta embarazos/partos previos. Secundaria: antecedente de embarazos/ partos previos. Subfrtil: parejas que tienen disminuida la tasa de fecundidad por ciclo

Criterios para iniciar el estudio antes del ao o de inmediato

Consideramos una evaluacin ms temprana en: Mujeres mayores de 35 aos Ciclos menstruales irregulares Enfermedades orgnicas,endocrinolgicas e inmunes Sospecha de infecciones genitales y plvicas Sospecha de endometriosis Sospecha de patologa seminal Procedimientos quirrgicos previos (plvicos ,ligaduras ,hernias inguinales ,etc) Estado emocional o deseo especfico de la pareja

Prevalencia
10- 15% de la parejas en edad frtil 50-80 millones 8+qmbito mundial (WHO 1992) 600 000 -800 000 casos (Espaa) 30-40 mil nuevos casos /ao.

ESTUDIO BSICO: Consulta inicial

OBJETIVOS : Identificar los posibles factores involucrados. Solicitar los estudios complementarios. Asesoramiento preconcepcional . Orientar sobre un pronstico reproductivo

Historia Clnica
Datos relevantes asociados a la infertilidad de ambos miembros de la pareja.
Antecedentes familiares: oncolgicos, cardiovasculares, diabeteS mellitus,infertilidad,enfermedades hereditarias, malformaciones congnitas, retardo mental y

Antecedentes personales: edad, aos de infertilidad,

cirugas previas, hospitalizaciones, antecedentes de enfermedades iTS, etc. cardiovasculares, metablicas, renales, hepticas ,infecciosos, tiroideas, hematolgicas, neurolgicas. Alergias, hbitos (tabaco, alcohol, dieta, ejercicio, drogadiccin), antecedentes de estudios y tratamientos anteriores medicacin actual,

Antecedentes ginecoobsttricos: menarca, ciclos menstruales, mtodos anticonceptivos,, historia coital , embarazos ,abortos

Consideraciones pregestacionales
Peso, talla , IMC. PA Analtica general, Rubeola. HB ,HC, VIH.serolgicas Exploracin ginecolgica completa ( mamografa, citologa cervical ) Suplementacin de cido flico 0.4mg / d

Factores de infertilidad femenina

FACTOR OVRICO
La disfuncin ovulatoria supone el 30-40% de casos de infertilidad femenina. El diagnstico se realiza mediante una valoracin clnica y determinaciones hormonales y la monitorizacin de los folculos por ecografa:RFA

Etapa reproductiva femenina

FACTOR ENDOMETRIAL-UTERINO
Patologa endometrial: Hipertrofia endometrial: Plipo endometrial Sinequias Miomas uterinos. adenomiosis malformaciones uterinas:

FACTOR TUBRICO
Las alteraciones tubricas constituyen la causa en el 30-40% de casos de infertilidad femenina y estn generalmente causadas por enfermedad inflamatoria plvica (EIP), ciruga o endometriosis.

La HSG es el mtodo standard y tradicional para el estudio de la morfologa y permeabilidad tubrica estableciendo el diagnstico de las obstrucciones proximales o distales, y las adherencias fimbriales o peritubricas.

FACTOR TUBRICO
Obstruccin tubrica Salpingitis stmica nodosa Hidroslpinx

FACTOR PERITONEAL
El sndrome adherencial plvico Endometriosis Puede ser la causa de infertilidad hasta en el 25-40% de mujeres infrtiles. Los hallazgos ms caractersticos de la endometriosis son: - quistes endometrisicos o endometriomas - implantes peritoneales superficiales - adherencias - endometriosis profunda

Estudio ovulatorio y reserva folicular

Marcadores bioqumicos FSH, Estradiol, Inhibina B . HAM (hormona antimullleriana) Estudios morfomtricos ecogrficos Volmen ovrico. RFA. Flujos estroma ovricos Test dinmicos Test de clomifeno , EFORT,GAST

RFA > 7 folculos

Nomograma para RFA segn la edad

1.-Factor ovulatorio/endocrino
A) Metodologa diagnstica para ovulacin 1) Monitoreo ecogrfico transvaginal 2) Progesterona srica 3) Determinacin de LH 4) Otros: Temperatura corporal basal:

Monitoreo ecogrfico de la ovulacin

kit para el Test de LH

Progesterona srica

Temperatura basal

Biopsia endometrial

1.-Factor ovulatorio/endocrino

B) Factores endcrinos implicados en disfunciones ovulatorias

Tiroideopatas: TSH Alteraciones de la Prolactina: determinaciones de prolactina srica Alteraciones hipotlamo-hipofisarias: FSH y LH. Alteraciones ovricas: estradiol Sospecha de hiperandrogenismo: Testosterona, Androstenediona, DHEAS, 17 OH progesterona. Sospecha de Insulinoresistencia: glucemia e insulina

C) Evaluacin de reserva ovrica

Factor tuboperitoneal / uterino

1- Histerosalpingografa:
65% de sensibilidad 83 % de especificidad Falsos positivos .15 % Menos agresiva con menor coste efectividad Poco precisa para descartar adherencias peritubricas

Histerosalpingografa

Factor tuboperitoneal / uterino

2- Laparoscopa
3.-HISTEROSCOPIA

Factor uterino
4- Ecografa

Factor uterino
5- Histerosonografa

3- Factor cervical
Test post coital:
bajo costo sin embargo, existe falta de standarizacin en los aspectos tcnicos, los resultados son subjetivos y presenta una importante variabilidad inter e intraobservador

Cultivo del moco cervical

Se sugiere incluir el cultivo para aerobios, anaerobios, ureaplasma, mycoplasma y deteccin de chlamydia.

La realizacin del estudio bsico no debe extenderse ms all de dos ciclos

El Estudio Bsico de Infertilidad Desde el Punto de Vista de la Medicina Basada en Evidencia (Royal College of Obstetricians and
Gynecologists. Nacional Evidence-Based Clinical Guidelines.)

 Se puede afirmar que la imposibilidad de concebir tras un ao de relaciones sexuales sin proteccin debe ser motivo para iniciar un estudio (Recomendacin de buena prctica clnica o Recomendacin GPP).
Dado que la edad de la mujer es un determinante de su capacidad gensica, en mujeres mayores de 35 aos el estudio estar indicado si no han logrado la gestacin al cabo de seis meses (Recomendacin GPP). Debe de investigarse simultneamente a los dos miembros de la pareja (Recomendacin Grado C).

1.- Pruebas diagnsticas que objetivan alteraciones cuya correccin se asocia de forma significativa a tasas superiores de gestacin:

A- GAMETO FEMENINO-OVULACIN: Progesterona plasmtica en fase medio ltea.

(Evidencia Nivel IIb; Recomendacin Grado B

FSH, LH y 17--Estradiol * Es imprescindible en mujeres de ms de 35 aos en las que la reserva folicular puede estar comprometida (Evidencia Nivel III). * Es imprescindible en mujeres con ciclos irregulares,independientemente de su edad (Evidencia Nivel III). * Los niveles plasmticos de Inhibina B no son concluyentes para evaluar la reserva folicular (Evidencia Nivel III).

 Determinacin de PRL y TSH

Debe solicitarse en caso de sospecha de anovulacin (ciclos irregulares, Amenorrea secundaria), anovulacin confirmada,sospecha de Adenoma hipofisario o presencia de Galactorrea (Evidencia Nivel IIa) * En una mujer con ciclos regulares, carece de valor diagnstico solicitar niveles plasmticos de TSH en ausencia de signos de alteracin de la funcin tiroidea. Las mujeres infrtiles no presentan mayor probabilidad de enfermedad tiroidea que la poblacin general (Evidencia Nivel IIa).

B.- PERMEABILIDAD TUBRICA: mediante Histerosalpingografa (HSG), La HSG permanece como el mtodo de eleccin y el que mejor relacin coste-eficacia ofrece (Recomendacin Grado B). (HSSG) es una prueba alternativa a la HSG (Evidencia Nivel Ib). La laparoscopia. Se considera que debe practicarse en una segunda lnea de investigacin de la pareja y siempre que exista una sospecha clnica o ecogrfica de esta patologa, o bien est indicada un ciruga endoscpica (Recomendacin Grado B).

2.- Pruebas diagnsticas que objetivan alteraciones cuya correccin no dilucida de forma consistente tasas superiores de gestacin:

Los Test in vitro de penetracin de espermatozoides en moco cervical o en ovocitos de hmster y las Pruebas de anticuerpos antiespermticos: actualmente se utilizan como fuente de investigacin para seguir profundizando en el conocimiento de la fisiologa de los espermatozoides La irrupcin de la Microinyeccin espermtica (ICSI) ha despejado las dudas sobre la capacidad fecundante Histeroscopia rutinaria. * La Histeroscopia slo estara indicada para la confirmacin de la sospecha de patologa uterina y su tratamiento, despus de haber realizado un estudio ecogrfico una HSG/HSSG (RecomendacinGrado B).

3.- Pruebas diagnsticas que objetivan alteraciones cuya correccin no se asocia a tasas superiores de gestacin (y por tanto son obsoletas):

Temperatura basal
Aunque es el mtodo ms barato, resulta engorroso, poco fiable e incmodo para las pacientes, adems de presentar un bajo nivel de evidencia Est sometido a variaciones de la temperatura que obedecen de causas distintas a la ovulacin (infecciones, alteraciones en el ritmo de vida...) por lo que se ofrece como un mtodo simple pero obsoleto (Recomendacin Grado B)

Test postcoital
Carecen de valor predictivo sobre las tasas de gestacin (Recomendacin Grado A). Lo indicado es apelar a ciclos de Inseminacin Artificial para obviar el factor cervical

Biopsia endometrial
* No se debe indicar una Biopsia endometrial como parte del estudio, ni siquiera para descartar los defectos de fase ltea , porque no existe evidenciade que su tratamiento mdico mejore las tasas de embarazo (Evidencia Nivel Ib). Si existe una sospecha de patologa endometrial est indicada la realizacin de una Histeroscopia.