Anda di halaman 1dari 30

Aprendiendo sobre el Sistema Isapre

Octubre - 2004

Temario

Aspectos Generales del Sistema Isapre

Datos Estadsticos

Superintendencia de Isapres


Sus Facultades
Documentos Integrantes Su prevencin

Contratos de Salud

Problemas ms frecuentes

Aspectos generales del Sistema Isapre


El Sistema Isapre nace con el DFL N3, de marzo de 1981, que crea las Instituciones de Salud Previsional y faculta a los trabajadores y personas en general, a depositar sus cotizaciones obligatorias en las isapres Las isapres son organismos que relevan al Estado de funciones que pueden ser asumidas por los particulares; y operan en un sistema de competencia. En base a un esquema de seguros, las personas quedan bajo su proteccin y cuentan con un financiamiento para sus gastos de salud, obtenido por la va de un prepago o cotizacin peridica.

Existen dos tipos de Isapres: Abiertas

Cerradas

Promepart Colmena Golden Cross Normdica ING Salud Vida Tres Mas Vida Banmdica Sfera Consalud Alemana (sin operacin)

San Lorenzo El Teniente Chuquicamata Banco del Estado Ferrosalud CTC - Istel Cruz del Norte

Datos generales Sistema Isapre a Julio 2004

Beneficiarios: 2,68 millones (18% de la poblacin del pas). Cotizantes: 1,22 millones (1,19 cargas por cotizante). Cotizacin promedio mensual por cotizante: $54.029

Renta imponible promedio por cotizante: $556.504

Nmero de Cotizantes segn Sexo


Julio - 2004

1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 0

800.292

423.003 Hombres Mujeres 1

Fuente: Archivo Maestro de Beneficiarios

Distribucin segn Tipo de Cotizante


Julio - 2004

100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

85,6% Dependientes Independientes Pensionados 3,3% 6,7% 4,4% Voluntarios

Tipo de cotizante
Fuente: Archivo Maestro de Beneficiarios

Distribucin de Beneficiarios por Isapres


Julio - 2004

Isapres Cerradas 6% Consalud S.A. 23%

Promepart 4%

Colmena Golden Cross 13% Normdica 2%

Sfera 1% Banmdica 18% Mas Vida 7% Vida Tres 5%

ING Salud S.A. 21%

Fuente: Archivo Maestro de Beneficiarios

Evolucin del Sistema Isapre


1990 - 2003
4.000.000

3.200.000

miles de personas

2.400.000

1. 6 0 0 . 0 0 0

800.000

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Cotizantes
Fuente: Archivo Maestro de Beneficiarios

Cargas

Superintendencia de Salud
Historia:

Desde la creacin del Sistema Isapre en 1981, el rol de


supervisin y fiscalizacin de esas inatituciones correspondi al FONASA, organismo pblico especializado en materias distintas a la regulacin del sistema privado de salud.

Por ello, la Ley 18.933, de marzo de 1990, crea y


reglamenta la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional (SISP), como un organismo dotado de personalidad jurdica y patrimonio propio y que se relaciona con el Presidente de la Repblica por intermedio del Ministerio de Salud.

Superintendencia de Salud
Historia...:

Posteriormente, el 24 de febrero de 2004, y en el marco


de la Reforma de Salud, se aprueba la Ley de Autoridad Sanitaria, que establece una nueva estructura orgnica para el Sector Salud.

Esta Ley, crea, a partir del 1 de enero de 2005, la


Superintendencia de Salud como continuadora legal de la Superintendencia de Isapres, asignndole nuevas funciones y atribuciones.

Funciones y Atribuciones de la Superintendencia de Salud


Funciones generales:
Supervigilancia y control de las isapres. Supervigilancia y control del Rgimen de Garantas en Salud (plan Auge), tanto en las isapres como el FONASA. Supervigilancia y control del FONASA en materia de derechos de los beneficiarios en las modalidades de atencin institucional y libre eleccin. Fiscalizacin de prestadores pblicos y privados respecto a su acreditacin y certificacin.

Las Isapres El Contrato de Salud Previsional


Documentos integrantes del Contrato:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Condiciones Generales del Contrato Formulario nico de Notificacin (F.U.N.) Declaracin de Salud Plan de Salud Seleccin de Prestaciones Valorizadas (cartilla) Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas y Red de Prestadores 7. Arancel de Prestaciones

1. Condiciones Generales del Contrato incluyen, entre otros aspectos:

Las Modalidades para el otorgamiento de los beneficios (plazos boletas, programas mdicos, etc.) Las Prestaciones Mnimas Obligatorias Las Exclusiones y Restricciones a la Cobertura Los Mecanismos de ajuste del Precio del Plan Las Causales y procedimientos del trmino del contrato Las Obligaciones del Afiliado y sus Cargas

2. Formulario nico de Notificacin (FUN)

En el Formulario nico de Notificacin (FUN) se


detalla toda la informacin requerida respecto del Afiliado y sus Beneficiarios, del Empleador, el Nombre del Plan pactado, el Precio, etc.

El domicilio que registre el afiliado ser aquel al


que la isapre enviar toda la correspondencia, por ejemplo, la revisin anual del contrato, entre otras.

Cada modificacin del contrato se materializa a


travs de la emisin y firma de un nuevo FUN.

3. Declaracin de Salud:

Declarar todas las preexistencias, es decir, las


enfermedades o patologas, cirugas, secuelas de accidentes, malformaciones, embarazos u otra condicin de salud, del afiliado y de sus beneficiarios, diagnosticadas mdicamente antes de la firma del contrato.

Estas preexistencias debern declararse an si no


han sido tratadas o el paciente fue dado de alta.

Se debe declarar todo, aunque parezca sin


importancia o el agente de ventas indique lo contrario.

4. Plan de Salud:

En el Plan de Salud se estipulan las prestaciones


que otorgar la isapre, los porcentajes de cobertura y sus respectivos topes de bonificacin.

Estas prestaciones se agrupan en: Hospitalarias


(da cama, honorarios mdicos, etc.), Ambulatorias (consultas, exmenes, etc.) y Otras (ptica, traslados, prtesis, etc.).

Aparece tambin la Tabla de Factores para el


cotizante y sus cargas, diferenciadas por sexo y edad.

5. Seleccin de Prestaciones Valorizadas:

La Seleccin de Prestaciones Valorizadas es


una Cartilla, que contiene las prestaciones de salud ms frecuentes valorizadas, en pesos, para un determinado plan de salud.

Es un instrumento que facilita la comparacin


de las coberturas de los diferentes planes ofrecidos por las isapres.

6. Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas:

Las Condiciones de Cobertura Adicional para


Enfermedades Catastrficas (CAEC) es el documento que seala las caractersticas de este beneficio y su procedimiento de acceso.

La Red de Cerrada de Prestadores es el listado de


centros asistenciales establecido por la isapre en donde se otorgar este beneficio adicional.

7. Arancel de Prestaciones:

El Arancel de Prestaciones es el listado con los


valores asignados por la isapre para cada prestacin de salud. Con l, se calculan las bonificaciones que correspondan segn el plan de salud pactado.

Un ejemplar del Arancel debe estar, para consultas,


a disposicin de los afiliados en las oficinas de atencin de pblico de la isapre.

Este Arancel debe contemplar como mnimo las


prestaciones contenidas en el Arancel FONASA.

Problemas ms frecuentes
1. Enfermedades Preexistentes No Declaradas
(Declaracin de Salud)

2. Deudas de Cotizacin por Cesanta

3. Cobertura Adicional para Enfermedades


Catastrficas

4. Desafiliacin

5. Cambios de domicilio, empleador, nmero de


beneficiarios, etc.

Problemas ms frecuentes...

Reclamos Ingresados a la SISP Ao 2003


Causas ms frecuentes N Reclamos
Declaracin de Salud Deudas por Cesanta Negativa CAEC Otros (2 materias)

Porcentaje 19% 12% 8% 9% 48% 100%

1.253 848 570 599 3.270 6.799

Total (5 materias) Total Ingresos 2003

Total Reclamos Ingresados y Resueltos Ao 2003


Ingresos Resueltos

Materia Causas ms frecuentes (5) Otras causas de Reclamos 3270 3529

N Reclamos Porcentaje N Reclamos Porcentaje 48% 52% 2328 5963 71% 169%

Total Reclamos Resueltos por Resultado Ao 2003


Resultado del Reclamo Materia AFI Causas ms Frecuentes Porcentaje ( % ) 682 29% AFR AP Otros 249 11% 991 16% 1096 301 47% 13% Total Resuelto 2328 100% 5963 100%

Otras causas de Reclamos 1081 3503 388 Porcentaje ( % )


Resultado Reclamo: AFI = A Favor Isapre AFR = A Favor Reclamante AP = Acogido Parcialmente

18%

59%

7%

Soluciones a los problemas ms frecuentes


1. Enfermedades Preexistentes No Declaradas

Llenar la Declaracin de Salud de su puo y letra. Incluir TODAS las enfermedades preexistentes,
suyas y de sus beneficiarios, diagnosticadas antes de la firma del contrato y aquellos antecedentes de salud que se le consulten expresamente.

No aceptar presiones del agente de ventas. No firmar ningn documento contractual antes que
la Declaracin de Salud sea revisada y aceptada por la isapre (Contralora Mdica).

2. Deudas de Cotizacin por Cesanta

Informar de inmediato a la isapre la situacin de


cesanta, presentando el finiquito, carta de despido o de renuncia aceptada por el empleador.

Exigir a la isapre un comprobante que acredite su


recepcin.

Este trmite es de responsabilidad del afiliado y no


del empleador.

El afiliado podr cambiarse a otro plan (ms


barato) o desafiliarse. Si opta por esta ltima alternativa, deber llenar el Formulario de Desafiliacin.

3. Cobertura Adicional Enfermedades Catastrficas

Frente a una hospitalizacin programada, se debe


avisar antes a la isapre para que asigne un prestador de la Red.

En caso de urgencia o accidente grave, se puede


hospitalizar en cualquier prestador, pero debe avisar a la isapre dentro de las 48 horas de ocurrido el evento.

En ambos casos, la isapre deber entregar una copia


de la solicitud y la asignacin del prestador, con fecha, firma y timbre.

4. Desafiliacin

Comunicar la decisin un mes antes que se cumpla


el ao de vigencia de beneficios y siempre que no haya firmado contrato por un plazo mayor.

Firmar una Carta de Desafiliacin y exigir de


inmediato, una copia con fecha firma y timbre de la isapre.

Si desea cambiarse de isapre, antes de desafiliarse,


se debe asegurar que otra isapre lo recibir, previa evaluacin de las enfermedades preexistentes (Declaracin de Salud). Adems, comparar precios y beneficios.

5. Cambios de domicilio, empleador, beneficiarios, etc.

Cuando se produce cambio de domicilio (afiliado y/o


empleador), se debe avisar de inmediato a la isapre y exigir comprobante de la gestin realizada.

Los

cambios de empleador, situacin laboral, previsional y nmero de cargas (incorporacin o retiro), se deben comunicar de inmediato y personalmente en la isapre. En estos casos, deber firmar un FUN, que podr considerar cambio del monto de la cotizacin o de plan. La isapre deber entregarle copia del documento firmado.

Muchas Gracias

Minat Terkait