Anda di halaman 1dari 42

LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 33 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN UTAMA DEMAM SEJAK 5 HARI SMRS

Pembimbing: dr. H. Ahmad Restu Iman, MKR, Sp.PD

Identifikasi
Nama : Tn. SF Umur : 33 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Bangsa : Indonesia Alamat : Jl. Mataram, Kel. Kemas Rindo RT 008 RW 001. MRS tanggal : 5 Mei 2013 MedRec : 093905

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam terus menerus sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, semakin hari suhu semakin meninggi Keluhan Tambahan : lesu, nafsu makan menurun. Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam, demam terus menerus, semakin hari suhu semakin meninggi, lesu (+), nafsu makan menurun (+), mengigil (-), kejang (-), nyeri kepala (-), nyeri sendi (-), nyeri ulu hati (-), batuk (-), pilek (-), sulit menelan (-).

Cont...
3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita berobat di dokter praktek. Penderita di beri antibiotik, analgetik dan vitamin namun tidak ada perubahan dengan keadaan penderita. 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh tidak buang air besar, nyeri pada ulu hati (+), mual (-), muntah (-). Kemudian penderita dibawa ke IRD RSUD BARI Palembang, dilakukan pemeriksaan darah rutin, lalu dianjurkan untuk dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pernah menderita penyakit dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat bepergian ke luar kota atau ke daerah endemis malaria disangkal. Riwayat Penyakit dalam Keluarga dan lingkungan sekitar Riwayat adanya tetangga sekitar rumah yang menderita DBD tidak diketahui.

Cont...

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu badan Tinggi Badan Berat Badan : tampak sakit sedang : kompos mentis : 110/70 mmHg : 100 x/menit, isi dan tegangan cukup : 22 x/menit : 38,6 oC : 163 cm : 55 kg

Kulit warna putih kekuningan, efloresensi (-), jaringan parut (-), ikerus kulit (-), pigmentasi normal, pucat pada telapak tangan dan kaki(-)/(-), eritema palmar (-)/(-), pertubuhan rambut normal. KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan. Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-), warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), rambut mudah dicabut (-)

Cont...

Mata Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-). Telinga Tofi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik. Mulut Tonsil T1/T1, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

Cont...

Leher Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5-2) cmH2O, kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-) Dada Bentuk dada simetris, retraksi (-)/(-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), spider nevi (-), venektasi vena (-). Paru-paru I : Statis, dinamis simetris kanan = kiri, pergerakan tidak ada yang tertinggal, sela iga tidak melebar P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor pada kedua lapangan paru A: Vesikuler (+)/(+) normal, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Cont...

Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas jantung atas ICS II linea parasternalis dextra et sinistra Batas jantung kanan linea sternalis dextra Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sisnistra A: HR = 100x/menit reguler, murmur (-), gallop (-)

Cont...

Abdomen I : Datar, venektasi vena(-) P : Lemas, nyeri tekan epigatrium (+), hepar teraba tidak teraba, lien tidak teraba. P : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-) A : Bising Usus (+) normal

Genitalia tidak dilakukan pemeriksaan.

Cont...

Extremitas atas Gerakan bebas, edema (-)/(-), jaringan parut (-)/(-), kekuatan +5, nyeri sendi (-), pigmentasi normal, akral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-) venektasi vena ()/(-), sianosis (-)/(-), rumple leed (+) pada lengan kiri.
Extremitas bawah Gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), pitting edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat, venektasi vena (-)/(-), sianosis (-)/(-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal 5 Mei 2013)

RESUME
Pada kasus ini, seorang laki- laki, berusia 33 tahun, beralamat di Jl. Mataram, Kel. Kemas Rindo RT 008 RW 001, berkebangsaan Indonesia, beragama Islam, dirawat di Bangsal Perawatan Umum Lakilaki RSUD BARI pada tanggal 5 Mei 2013 pukul 15.43 dengan keluhan utama Demam terus menerus sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, semakin hari suhu semakin meninggi dengan keluhan tambahan lesu, nafsu makan menurun. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam, demam terus menerus, semakin hari suhu semakin meninggi, lesu, nafsu makan menurun. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita berobat di dokter praktek. Penderita di beri antibiotik, analgetik dan vitamin namun tidak ada perubahan dengan keadaan penderita

Cont...
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh tidak buang air besar, nyeri pada ulu hati (+). Kemudian penderita dibawa ke IRD RSUD BARI Palembang, dilakukan pemeriksaan darah rutin, lalu dianjurkan untuk dirawat. Pada pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 100x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu badan 38,6oC , dan tekanan darah 110/70 mmHg., serta rumple leed (+) pada lengan kiri. Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 13,2 g/dl, Ht 38%, leukosit 1.900/ul, trombosit 51.000/ul, dan hitung jenis 0/1/0/74/21/5.

Cont...
Diagnosis Banding Demam Berdarah Dengue grade I Demam Thypoid Diagnosis Kerja Demam Berdarah Dengue grade I Penatalaksanaan Tirah baring dan perbanyak minum Diet BB IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam Paracetamol 3 x 500 mg tablet Ranitidin 2 x 1 amp Neurodex 1 x 1 tablet Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam Observasi tanda vital, perdarahan.

Cont...
Prognosis Quo ad vitam Quo ad fungsional : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
(Tanggal 6 mei 2013) Keluhan : demam turun, pusing (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan belum ada Vital Sign Kesadaran : kompos mentis TD : 110/70 mm/hg Nadi : 98 x/mnt, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 24 x/mnt Suhu : 38 oC Diagnosis : DBD grade I Darah Rutin Hb : 14,1 g/dl Ht : 40 % Trombosit : 20.000/mm3

CONT...
Penatalaksanaan Tirah baring dan perbanyak minum Diet BB IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam Paracetamol 3 x 500 mg tablet Ranitidin 2 x 1 amp Neurodex 1 x 1 tablet Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam Observasi tanda vital, perdarahan.

CONT...
(Tanggal 7 Mei 2013) Keluhan : demam turun, pusing (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan belum ada Vital Sign Kesadaran : kompos mentis TD : 120/90 mm/hg Nadi : 94 x/menit, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 24x/menit Suhu : 37,6oC Diagnosis : DBD grade I Darah Rutin Hb : 12,8 gr/dl Ht : 38 % Trombosit : 16.000/mm3

CONT...
Penatalaksanaan Tirah baring dan perbanyak minum Diet BB IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam Paracetamol 3 x 500 mg tablet Ranitidin 2 x 1 amp Neurodex 1 x 1 tablet Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam Observasi tanda vital, perdarahan.

CONT...
(Tanggal 8 Mei 2013) Keluhan : demam turun, pusing (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan belum ada Vital Sign Kesadaran : kompos mentis TD : 110/80 mm/hg Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 24x/menit Suhu : 37oC Diagnosis : DBD grade I Darah Rutin Hb : 12,4 gr/dl Ht : 36 % Trombosit : 34.000/mm3

CONT...
Penatalaksanaan Tirah baring dan perbanyak minum Diet BB IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam Paracetamol 3 x 500 mg tablet (Stop) Ranitidin 2 x 1 amp Neurodex 1 x 1 tablet Psi dii 3 x 1 tablet Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam Observasi tanda vital, perdarahan.

CONT...
(Tanggal 9 Mei 2013) Keluhan : demam (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan mulai ada Vital Sign Kesadaran : kompos mentis TD : 120/80 mm/hg Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 22x/menit Suhu : 36,8oC Diagnosis : DBD grade I dengan perbaikan Darah Rutin Hb : 11,1 gr/dl Ht : 32 % Trombosit : 106.000/mm3

CONT...
Penatalaksanaan Tirah baring dan perbanyak minum Diet BB IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam Paracetamol 3 x 500 mg tablet (Stop) Ranitidin 2 x 1 amp Neurodex 1 x 1 tablet Psi dii 3 x 1 tablet Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam Observasi tanda vital, perdarahan.

CONT...
(Tanggal 10 Mei 2013) Keluhan : demam (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan baik Vital Sign Kesadaran : kompos mentis TD : 120/80 mm/hg Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 22x/menit Suhu : 36,8oC Diagnosis : DBD grade I dengan perbaikan Darah Rutin Hb : 12,0 gr/dl Ht : 36 % Trombosit : 163.000/mm3

CONT...
Penatalaksanaan Tirah baring dan perbanyak minum Diet BB IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam Paracetamol 3 x 500 mg tablet (Stop) Ranitidin 2 x 1 amp Neurodex 1 x 1 tablet Psi dii 3 x 1 tablet Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam Observasi tanda vital, perdarahan. Rencana pulang besok

(Tanggal 11 Mei 2013) Keluhan : demam (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan baik Vital Sign Kesadaran : kompos mentis TD : 120/80 mm/hg Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 22x/menit Suhu : 36,5oC Diagnosis : DBD grade I dengan perbaikan Darah Rutin Hb : 11,8 gr/dl Ht : 35 % Trombosit : 192.000/mm3 Leukosit : 9.800/ul Hitung jenis : 0/2/3/41/47/7

CONT...

CONT...
Penatalaksanaan Pasien diperbolehkan pulang

DIAGNOSA AKHIR
Demam Berdarah Dengue grade I Karena ditemukan peningkatan Ht >20%.

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue serta memenuhi kriteria WHO untuk DBD.6 DBD adalah salah satu manifestasi simptomatik dari infeksi virus dengue.

EPIDEMIOLOGI Case Fatality Rate yang dilaporkan adalah 1%, tetapi di India, Indonesia dan Myanmar, telah dilaporkan adanya outbreak lokal di daerah perkotaan dengan laporan Case Fatality Rate sebesar 3-5%. Di Indonesia, dengan 35% populasi yang bertempat tinggal di daerah perkotaan, 150.000 kasus dilaporkan pada tahun 2007 (kasus tertinggi diantara semua negara) dengan lebih dari 25.000 kasus dilaporkan berasal dari Jakarta dan Jawa Barat dengan Case Fatality Rate sebesar 1%.

Patofisiologi Dua teori yang banyak dianut : hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune enhancement.

Bentuk klinis Berdasarkan kepastian diagnosis Tersangka Demam Dengue (TDD) Tersangka Demam Berdarah Dengue (TDBD) Demam dengue Demam berdarah dengue Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD Demam atau riwayat demam akut, 2-7 hari Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena. Trombositopenia Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997) Derajat 1, Derajat 2, Derajat 3, Derajat 4

Pemeriksaan penunjang Kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue, atau biologi molekular Pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). Pemeriksaan radiologis

Terapi bersifat suportif dan simtomatis ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Terapi nonfarmakologis tirah baring dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluran cerna. Sebagai terapi simptomatis, antipiretik berupa parasetamol, obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia. Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas (lambung/duodenum). Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya: pertama adalah jenis cairan dan kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan.

Indikasi Rawat Penderita TDBD derajat I dengan panas 3 hari atau lebih dianjurkan untuk dirawat TDBD derajat I disertai: hiperpireksia atau tidak mau makan atau muntah-muntah atau kejang-kejang atau Ht cenderung meningkat, trombosit cenderung turun, atau trombosit < 100.000/mm3 Seluruh derajat II, III, IV Indikasi pulang Keadaan umum baik dan masa kritis berlalu (> 7 hari sejak panas). Tidak demam selama 48 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit >50.000/uL dengan kecenderungan meningkat

BAGAN II TATALAKSANA TDBD DERAJAT I DAN DERAJAT II TANPA PENINGKATAN HEMATOKRIT / Ht < 42 vol% DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan Ht / Ht < 42 vol%
Gejala klinis: Demam 2-7 hari Uji Torniquet (+) atau perdarahan spontan Lab: Ht tak meningkat / Ht < 42 vol% Trombositopenia (ringan) Pasien masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 l/hari atau satu sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman: air putih, teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit Bila suhu >38oC beri parasetamol, kompres hangat Bila kejang beri diazepam sesuai BB Ht tidak naik Monitor gejala klinis dan laboratorium Perhatikan tanda syok Evaluasi tiap hari Ukur diuresis tiap hari Awasi perdarahan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam Perbaikan klinis dan laboratorium PULANG (KRITERIA PULANG): Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit >50.000/uL Tidak dijumpai distress pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis Pasien tidak dapat minum Pasien muntah terus-menerus

Pasang infuse NaCl 0,9%:Dekstrosa 5% (1:3), tetesan rumatan Periksa Hb,Ht, trombosit tiap 6-12 jam Ht naik atau trombosit turun

Infus ganti RL (tetesan disesuaikan (lihat bagan III)

Komplikasi Perdarahan gastrointestinal masif, ensepalopati, edema paru, DIC, dan efusi pleura.19 Prognosis Prognosis dengue tergantung kepada adanya antibodi yang didapat secara pasif atau didapat yang meningkatkan kecenderungan terjadinya demam berdarah dengue. Pada DBD kematian terjadi pada 4050% pasien dengan syok, tetapi dengan perawatan intensif, kematian dapat diturunkan hingga < 1%. Kemampuan bertahan berhubungan dengan terapi suportif awal.Kadang-kadang terdapat sisa kerusakan otak yang diakibatkan oleh syok berkepanjangan atau terjadi pendarahan intracranial.

ANALISA KASUS
Dari anamnesis didapatkan penderita datang dengan keluhan utama demam terus menerus sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, semakin hari suhu semakin meninggi dengan keluhan tambahan lesu, nafsu makan menurun. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam, demam terus menerus, semakin hari suhu semakin meninggi, lesu, nafsu makan menurun. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita berobat di dokter praktek. Penderita di beri antibiotik, analgetik dan vitamin namun tidak ada perubahan dengan keadaan penderita. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh tidak buang air besar, nyeri pada ulu hati (+). Dari keluhan tersebut menyingkirkan, malaria, tonsilopharingitis, infeksi saluran kemih dan otitis media akut sebagai penyebab demam pada penderita ini.

Pada demam typhoid biasanya demam bersifat remitten dan terdapat keluhan gastrointestinal lain seperti periode diare yang diselingi oleh konstipasi dan nyeri perut. Demam pada malaria sesuai dengan tipe plasmodium penyebab malaria. Plasmodium vivax/ovale menyebabkan demam timbul selang satu hari. Demam pada malaria yang disebabkan oleh Plasmodium malariae timbul selang dua hari. Pada demam berdarah dengue (DBD), demam tinggi timbul secara mendadak dan terjadi terus menerus selama 2-7 hari yang diselingi fase turunnya demam (fase kritis) pada hari ke 4-6 demam dan pada penderita ditemukan manifestasi perdarahan yaitu ptekiae yang muncul pada hari ke-5, seperti yang ditemukan pada penderita yaitu ptekiae pada lengan kiri, keluhan lain sebagai gejala prodormal infeksi virus dengue seperti nyeri kepala dapat menguatkan kriteria untuk mendiagnosis DBD.

Cont...

Cont...
Pada pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 100x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu badan 38,6oC , dan tekanan darah 110/70 mmHg, serta rumple leed (+) pada lengan kiri. Berdasarkan hasil temuan tersebut, pasien didiagnosis tersangka DBD derajat I dengan diagnosis banding demam thypoid. Kemudian dilakukan Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 13,2 g/dl, Ht 38%, leukosit 1.900/ul, trombosit 51.000/ul, dan hitung jenis 0/1/0/74/21/5. Jika dilakukan perhitungan terhadap hematokrit tanggal 6 Mei yaitu 40% dan hematokrit tanggal 9 Mei yaitu 32%, didapatkan Ht >20%. Salah satu kriteria WHO untuk menegakkan diagnosis DBD menjadi terpenuhi.

Tatalaksana yang diberikan kepada pasien bersifat simtomatik dan suportif yaitu resusitasi cairan untuk mencegah dehidrasi dan syok pada pasien, cairan yang di berikan cairan kristaloid RL. Pada pasien ditemukan adanya demam sehingga diberikan antipiretik berupa paracetamol 3x 500mg. Untuk gejala nyeri ulu hati pada pasien diberikan injeksi ranitidine 2x 1 amp. Dilakukan pemantauan tanda vital dan evaluasi Hb, Ht, trombosit untuk mengetahui apakan ada perbaikan atau perburukan keadaan pasien.