Ivn Pinto Larrea Interno Pediatra HNAAA

Sepsis neonatal: definiciones:

Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas de infeccin sistmica, que se confirma al aislarse en hemocultivos o cultivo LCR, bacterias, hongos o virus y que se manifiesta dentro de los primeros 28 das de vida.

SIRS

Manifestado al menos por 2 signos descritos a continuacin:

Taquipnea (FR>60 rpm) adems de quejido,

retraccin o desaturacin. Inestabilidad en la temperatura (<36 o >37.9) Llenado capilar mayor de 3 segundos Alteracin en los leucocitos (<4000/mm3 o >34000/mm3). PCR > 10mg/dl IL-6 o IL-8 > 70pg/ml Reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) positiva.

Definiciones:
Sepsis severa: se asocia a hipotensin, hipoperfusin o disfuncin de un rgano. Shock sptico: sepsis severa + hipotensin que no responde a expansin adecuada con lquidos. Sndrome de falla multiorgnica: falla de dos o ms sistemas orgnicos que no pueden mantener en forma espontnea sus actividad.

Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med - 2005 May; 6(3); S45

DEFINICIONES EN FUNCION
Aislamiento del germen: Sepsis Probable: RN sintomtico, con factores de riesgo de infeccin con pruebas de laboratorio positivos pero el hemocultivo negativo. Sepsis Confirmado: Lo anterior con hemocultivo positivo. Momento de la ocurrencia: Sepsis precoz: La ocurrida antes de los tres das. Sepsis Tarda: La Ocurrida despus de los tres das. Lugar de contagio: Sepsis Nosocomial: Infecciones adquiridas del medio ambiente hospitalario y que ocurren despues de los tres dias. Sepsis Comunitaria: Las infecciones adquiridas en la comunidad.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
En

el Per nacen alrededor de 600 mil nios por ao, y las principales causas directas de muerte neonatal son complicaciones de asfixia e infecciones severas. Neonatal es responsable del 8.7% de las muertes en este periodo y es la segunda causa de mortalidad. as mismo, la tercera causa de morbilidad en este grupo de edad, siendo la Tasa de Incidencia de 2.5/1,000 NV (OGEI- MINSA/2004). un 25 % de sepsis puede estar asociado a la Meningoencefalitis.

Sepsis

Es

Hasta

INCIDENCIA
Segn OMS: 20% RNV 1% fallece Sepsis Temprana: 1-2 de 1000 RNAT 19 de 1000 RN < 1000

Sepsis Tarda: 2 a 5% de RN hospitalizado 15 % de RN en UCI 25-50% de RNPT < 29ss. 50-80% de RNPT< 25ss.

RECIN NACIDO POTENCIALMENTE INFECTADO

Se debe considerar este diagnstico en los neonatos hijos de madres con ruptura de membranas mayores de 18 horas, corioamnionitis materna, IVU activa y sin tratamiento al momento del parto, fiebre materna en las ltimas 24 horas o infeccin materna activa al momento del parto .

Recin nacido potencialmente infectado descartado Paciente que a las 72 horas de vida no ha tenido evidencia clnica ni paraclnica de infeccin con cultivos negativos

SEPSIS TEMPRANA: < 72 HORAS SEPSIS TARDA : > 72 HORAS

MORTALIDAD: 15-75%
EL 30% CON SEPSIS NEONATAL HACEN MENINGOENCEFALITIS

CLASIFICACIN
Temprana:

Tarda:

Inicio: <72 horas

Riesgo obst. + MEC Mortalidad 10 - 30% E coli, Klebsiella, Listeria, SGB.

Inicio: posterior
Riesgo obst. Inusual MEC

Mortalidad 10 - 20%
SGB, E coli, Listeria, Estafilococo, Herpes, Cndida

La enfermedad de inicio tempranoSEPSIS VERTICAL

Se caracteriza por un comienzo sbito y una evolucin fulmnate que progresa con rapidez hasta el choque sptico con una alta tasa de mortalidad

Es una enf. Fulminante multisistemica con predominio de sntomas respiratorios en casos tpicos. El RN adquiere el microorganismo del tracto genital materno durante el periodo intraparto, colonizado por el patgeno en el periodo perinatal, Agentes infecciosos:

Treponemas ,Virus ,Listeria

Estreptococos del grupo B,
Microorg. Entericos gramnegativos (E. coli)

Staphylococcus ,Anaerobios Haemophilus influenzae,Candida

Contagio: Va transplacentaria a travs de la sangre

VAS DE TRANSMISIN MATERNO FETAL DE INFECC. BACTERIANA

I- Va ascendente:
Ruptura de memb. Ingreso de grmenes de la vagina y cuello uterino cavidad amnitica

Proliferacin bacteriana

Corioamnionitis

Grmenes

tracto respiratorio y digestivo

Inicio de la enfermedad 0 72 horas

Septicemia

neumona

meningitis

II- Bacteriemia materna Espacio intervelloso Vellosidad Crnica

III- Durante el paso por el canal del parto

Va respiratoria / digestiva

Inicio de la enf. En 0 5 das

Septicemia fetal - neonatal

CORIOAMNIONITIS
Respuesta de avivacin Inflamatoria Sistemtica Produccin de mediadores Inflamatorios

Repercusiones maternas

Repercusiones feto - neonatales

ETIOLOGA
1- Gram negativos E. coli. Kebsiella. Entetobacter. Proteus. Salmonella C. Estuptococo grupo A.

2- Gram positivos Estuptococo Estafilicoco

3- Virus: herpes simple. 4- Hongos: cndida.

Listeria.

CORIOAMNIONITIS

Factores favorecedores del desarrollo de sepsis en el neonato

Inmadurez del sistema inmune Paso transplacentario reducido de IgG materna (pretrmino) Inmadurez relativa de todos los mecanismos inmunes (fagocitosis, actividad del complemento, funcin de Linf. T,..) Exposicin a microorganismos del tracto genital materno Infeccin amnitica por va ascendente Contacto con microorganismos durante el parto Parto prematuro desencadenado por infeccin (corioamnionitis) Factores periparto Traumatismos de piel, vasos, ..., durante el parto Scalp de cuero cabelludo por electrodos u otros procedimientos

Factores favorecedores del desarrollo de sepsis en el neonato

Procedimientos invasivos en UCI Intubacin endotraqueal prolongada Colocacin de catteres intravasculares Alimentacin intravenosa Drenajes pleurales Shunts de lquido cefalorraqudeo Incremento de la exposicin postnatal Presencia de otros neonatos colonizados Hospitalizacin prolongada Pltora hospitalaria Escasez de personal sanitario (sobrecarga de trabajo)

Factores favorecedores del desarrollo de sepsis en el neonato

Pobres defensas de superficie Piel fina, fcilmente erosionable (pretrmino) Presin antibitica Aparicin de microorganismos resistentes Infeccin fngica

La enfermedad Inicio tardo

Por lo general tienen un foco identificable. La bacterias causantes de la sepsis son las adquiridas despus del nacimiento:

Tracto genital materno Por contacto humano Equipo contaminado

Contagio: Trasmisin horizontal

FISIOPATOLOGA
La enfermedad Intrahospitalaria
Los RN sobre todo los prematuros presentan una mayor susceptibilidad a las infecciones.

Se desarrolla en los RN nacidos de alto riesgo. Su patogenia se relaciona con:

La enfermedad subyacente Debilitamiento del recin nacido La flora en el medio ambiente en la

La enfermedad subyacente Defensas inmunes inmaduras

UCI Control invasor y otras tcnicas utilizadas en UCI

Microorganismos causales
La

etiologa es fundamentalmente bacteriana, pues las sepsis por hongos y virus suponen menos del 1% de los casos.

Microorganismos causales

Sepsis primaria
Pertenecen a la flora vaginal: Estreptococos del grupo B Microorg. Entericos gramnegativos (E. coli) Staphylococcus Anaerobios Haemophilus influenzae

Sepsis hospitalaria
Varia en cada sala de RN: Estafilococos (E. epidermidis) Bacilos gramnegativos (pseudomonas, klebsiella, serratia y proteus ) Hongos

FACTORES DE RIESGO

1
2

Materno prenatal

Neonatal Nosocomial

FACTORES DE RIESGO
Materno prenatal

Alteraciones de la frecuencia cardiaca: Taquicardia, bradicardia, arritmia. Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas. Fiebre materna en el periparto.

Infeccin urinaria materna en el tercer trimestre. Lquido meconial espeso o maloliente. Periodo expulsivo prolongado. Parto instrumentado. Parto sptico.

FACTORES DE RIESGO
Neonatal

Bajo peso al nacer. Prematuridad. Sexo masculino. Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos invasivos.

Malformaciones mayores con solucin de continuidad (onfalocele, meningocele). Exposicin importante de mucosas. APGAR menor igual a 3 a los 5 minutos.

FACTORES DE RIESGO
Nosocomial

Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas: LAVADO DE MANOS Uso irracional de antibiticos. Procedimientos invasivos (aspiraciones traqueales, cateterismo, puncin suprapbica). Hospitalizacin prolongada . Hacinamiento.

CLASIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO Boyeret cols: J InfectDis. 1983;148:795-801

a) Mayores:
Prematuridad <35 semanas. Amniorrexis prolongada >24horas(riesgox10). Fiebre materna intraparto >38C(riesgox10). (la fiebre 2 a epidural generalmente se resuelve en 2-4 horas y no es > 38.5C) Sospecha de corioamnionitis. Madre portadora SGB sin profilaxis antibitica completa (<4h). Hermano afecto de sepsis por EGB(riesgox25).

Se considera indicativo de infeccin 2 factores mayores o tres menores.

CLASIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO Boyeret cols: J InfectDis. 1983;148:795-801

b) Menores:

Se considera indicativo de infeccin 2 factores mayores o tres menores.

Leucocitosis materna>15.000/mm3. PCR elevada en lamadre. RPM>18horas. Febrcula materna intraparto>37.5C (riesgo x4). Lquido amnitico teido o maloliente.

Manifestaciones clnicas de la sepsis neonatal CLNICA INICIAL

El diagnostico inicial de la sepsis es por necesidad clnico, pero es obligatorio comenzar el tratamiento antes de contar con los resultados

va bien. Mala regulacin de la temperatura (fiebre/hipotermia). Dificultades para la alimentacin. Apata. Taquicardia inexplicable

No

Manifestaciones clnicas de la sepsis neonatal

FASE DE ESTADO
Se acenta la clnica inicial y adems :

Sntomas digestivos: - Rechazo de tomas -Vmitos/diarrea - Distensin abdominal - Hepatomegalia - Ictericia

Manifestaciones clnicas de la sepsis neonatal

FASE DE ESTADO
Se acenta la clnica inicial y adems :

Sntomas respiratorios: DIFICULTAD RESPIRATORIA - Quejido, aleteo, retracciones - Respiracin irregular - Taquipnea - Cianosis - Fases de apnea

Manifestaciones clnicas de la sepsis neonatal

FASE DE ESTADO
Se acenta la clnica inicial y adems

Signos neurolgicos: - Apata/Irritabilidad - Hipotona/hipertona - Temblores/convulsiones - Fontanela tensa

Manifestaciones clnicas de la sepsis neonatal

FASE TARDIA.Se acenta la clnica de la fase de estado y adems:

Signos cardiocirculatorios: -Palidez/cianosis/moteado (aspecto sptico) - Hipotermia, pulso dbil - Respiracin irregular - Relleno capilar lento - Hipotensin, .....

Manifestaciones clnicas de la sepsis neonatal

FASE TARDIA.Se acenta la clnica de la fase de estado y adems:

Signos hematolgicos - Ictericia a bilirrubina mixta - Hepatoesplenomegalia - Palidez - Prpura - Hemorragias, .....- CID 0TR0S: Escleredema.- Acidosis metablica, problemas metablicos

DIAGNSTICO

Criterios diagnsticos

El aislamiento de un germen patognico de la sangre es el criterio ms especfico para el diagnstico de sepsis.

DIAGNSTICO

Puesto que la clnica de la sepsis neonatal es inespecfica y en ocasiones, sobre todo los nios prematuros, pueden permanecer inicialmente asintomticos, la sospecha diagnstica se puede fundamentar en la presencia de factores riesgo de infeccin de transmisin vertical El principal factor de riesgo lo constituye la presencia de bacterias patgenas en el canal genital materno y de forma indirecta se consideran factores riesgo la objetivacin de parto prematuro espontneo, la rotura prematura y/o prolongada de membranas (ms de 18 horas antes del parto) y/o la presencia de corioamnionitis que puede ser sospechada por la aparicin de fiebre materna, dolor abdominal bajo y/o lquido amnitico maloliente. Adems, el antecedente de bacteriuria materna (sintomtica o asintomtica)

diagnstico
Diagnstico

Signos o sntomas asociados a infecciosas, entre otros se diferencial:condiciones no mencionan

Dificultad respiratoria del recin nacido: taquipnea transitoria, enfermedad de membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial, cardiopata descompensada entre otras. Deshidratacin. Ictericia: isoinmunizacin, cfalohematoma y otros Hepatomegalia: Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC).

Anomalas congnitas: obstruccin intestinal. Letargia: trastornos metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia y otros). Convulsiones:

Complicaciones
De presentacin posible: Shock sptico. Falla multiorganica. Meningoencefalitis. Enterocolitis necrotizante. Coagulacin intravascular diseminada.

diagnstico
Exmenes auxiliares
Hemograma:
Leucocitos menores de 5,000

por mm3 y mayores de 25,000 por mm3 luego de 12 horas

de vida. Relacin de abastonados / segmentados mayor de 0,2. Plaquetas menores de 100,000 por mm3. Granulaciones txicas y vacuolizaciones (Cuerpos de Dohle).

Cultivos: sangre, lquido cefalorraqudeo y orina. Radiografa de trax. Protena C reactiva, luego de 24 horas de vida. Velocidad de sedimentacin globular, luego de 12 horas de vida. Procalcitonina

TRATAMIENTO

SEPSIS NOSOCOMIALES TRATAMIENTO

Para RNT AEG con sepsis sin meningitis

Frmacos Amikacina Ampicilina Gentamicina Penicilina G. S. Cloranfenicol Cefotoxime Ceftriaxona Vancomicina Oxocilina Metronidazol EV 1520 mg Kg/da EV 150 mg Kg/da EV 57 mg Kg/da EV 100,000 UI Kg/da EV 25 mg Kg/da EV 200 mg Kg/da EV 200 mg Kg/da RV 60 mg Kg/da EV 150 mg Kg/da EV 15 mg Kg/da Dosis c/ 24hs. c/ 8hs. c/ 12hs. c/ 8-6hs. c/ 8-6hs. c/ 8-6hs. c/ 12hs. c/ 8hs. c/ 8-6hs. Inyeccin.

* En caso de meningitis: Ampicilina EV 300-500 mg K/da c/ 6hs. Penicilina EV 300,000-500,000 UI K/da c/ 6hs. Cloranfenicol EV 50 mg Kg/da c/ 6hs. Amikacina Genta. Cefotaxime

Duracin de la terapia Sepsis clnica: 7 das. Sepsis confirmada = 10 das. Sepsis con meningitis. gram + : 15 das gram - : 21 das Sepsis con osteoartritis = 6 sem.

AMPICILINA

GENTAMICINA

CEFOTAXIMA

VANCOMICINA

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Se realizar de acuerdo a interpretacin clnica

del mdico tratante. Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3 CUIDADOS PRIMARIOS

Si tiene sospecha de sepsis referirlo para

cuidados esenciales, si la referencia demora de 6 horas a ms, d la primera dosis de antibiticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y Gentamicina 4 mg/Kg/dosis IM cada 24 horas. Lactancia materna exclusiva.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4

CUIDADOS BSICOS Si se sospecha de sepsis, y no se cuenta con medios diagnsticos auxiliares, brindar cuidados primarios, de lo contrario observar al recin nacido por 48 horas y evaluar exmenes auxiliares (hemograma, plaquetas y velocidad de sedimentacin). Lactancia materna exclusiva. De tener algn examen auxiliar anormal o sintomatologa de infeccin referirlo para cuidados esenciales con: a. Va perifrica permeable. b. Primera dosis de antibiticos; ampicilina 50 mg/Kg/dosis EV cada 12 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis EV cada 24 horas. c. Oxigenoterapia de ser necesaria. d. Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de transporte o mtodo canguro. e. Continuar lactancia materna.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2

CUIDADOS ESENCIALES Lactancia materna, de ser posible. Terapia de Soporte: a. Incubadora. b. Hidratacin parenteral. c. Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso. Antibioticoterapia: ampicilina 50 mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana, luego cada 8 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis cada 24 horas; por 7-10 das. Balance hdrico.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2 Control de funciones vitales.

Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a 48 hrs de tratamiento) considerar referencia rotacin de antibitico de acuerdo a antibiograma. Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional referir para cuidados intensivos. Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico, con evolucin clnica favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento negativos (hemograma, plaquetas perfil de coagulacin normales, VSG, PCR negativos); hemocultivo negativo al 3er da, suspender antibiticos.

CRITERIOS DE ALTA Funciones vitales estables y conservadas. Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad respiratoria). Buena succin, lactancia materna exclusiva, sin va endovenosa por 24 horas. Exmenes auxiliares normales. Asegura tratamiento antibitico completo.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2

PRONSTICO Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer. Secuelas neurolgicas significativas en 20 a 50% de neonatos que presentaron meningitis asociada.