MC Ana Pulido
HIPOGLICEMIA NEONATAL
DEFINICIN
HIPOGLICEMIA NEONATAL
FISIOPATOLOGA
GLUCOSA DURANTE LA ETAPA FETAL
2
GLUCOSA
Utero
Placenta FETO
Aporte continuo, por tanto, no es dependiente de sus depsitos de glucgeno o de sus mecanismos para gluconeognesis
Aumenta los depsitos de energia (glucgeno y grasa) Desarrolla procesos enzimticos: movilizacin
HIPOGLICEMIA NEONATAL
FISIOPATOLOGA
GLUCOSA EN LA ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA Tras la interrupcin de la circulacin placentaria al nacer, se produce una disminucin de los valores de glucemia, que alcanza los valores ms bajos a las 1-2 horas de vida ( en el RNT, este fenmeno se autolimita)
HIPOGLICEMIA NEONATAL
1. UTILIZACIN EXCESIVA DE GLUCOSA
ETIOLOGA
Hiperinsulinismo
HIPOGLICEMIA NEONATAL
ETIOLOGA
2. PRODUCCIN INSUFICIENTE DE GLUCOSA
HIPOGLICEMIA NEONATAL
FACTORES DE RIESGO MATERNOS
HIPOGLICEMIA NEONATAL
DIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabtica
Hiperglicemia Materna
Hiperinsulinismo Cese Suministro Glucosa Materna Glucosa Sangunea Respuesta Hormonal Hipo glicemia
Hiperglicemia Fetal
Depsitos Glucgeno Hipertrofia Hiperplasia de clulas b Hiperinsulinismo
Glucogenolisis
Asintomtica
Sintomtica
HIPOGLICEMIA NEONATAL EN EL HIJO DE MADRE DIABETICA DIABETES EN EL EMBARAZO: Efectos en Hijo de madre diabetica
Anomalas congnitas: 4 8% Macrosomia: 15 45%
Hipoglicemia:
Es secundaria al hiperinsulinismo por hiperplasia de los islotes de Langerhans del pncreas fetal, en respuesta al elevado aporte de glucosa durante el embarazo.
Hipocalcemia Hiperbilirubinemia, policitemia Trauma
HIPOGLICEMIA NEONATAL EN EL HIJO DE MADRE DIABETICA DIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabetica
La insulina: tiene efectos anabolizantes, estimula la sntesis de proteinas, lpidos y glucgeno, lo que conduce a la macrosomia
HIPOGLICEMIA NEONATAL
FACTORES DE RIESGO
NEONATALES
Prematurez (< 33 semanas)
Muy Peso Bajo al Nacer (< 1500 g ) Crecimiento Fetal Alterado (RCIU, GEG) Hijos de Madres Diabticas Asfixia Perinatal (Apgar 5 < 4) Hipoxemia/Hipoperfusin Sepsis Neonatal. Choque sptico Anemia Severa. Policitemia/Hiperviscosidad Anomalas Congnitas
Clasificacin
TRANSITORIA: Duracin menor de 7 das: ASINTOMATICA: Hallazgo por laboratorio. SINTOMTICA: Presenta signos clnicos.
PERSISTENTE: Duracin mayor de 7 das. Causada por hiperinsulinismo persistente de la infancia (por hiperplasia adenomatosa focal o difusa, Hipopituitarismo, Insuficiencia adrenal, defectos congnitos del metabolismo, Sindrome de Beckwith Widermann)
HIPOGLICEMIA NEONATAL
CLASIFICACIN: Por tiempo de duracin
Falta de movilizacin Aumento de consumo de glucosa
HIPOGLICEMIAS TRANSITORIAS
Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere de Velocidad de Infusin de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg./min. por va EV para mantener glicemias normales
HIPOGLICEMIA NEONATAL
CUADRO CLNICO
1. ASINTOMTICA 2. SINTOMTICA:
Llanto dbil Apnea, cianosis Dificultades en alimentacin Quejido, taquipnea Hipotermia Hipotona, inactividad
HIPOGLICEMIA NEONATAL
DIAGNSTICO
CRITERIOS
1. Por factores de riesgo 2. Con glicemia 40 mg/dL (confirma el diagnstico) por lo menos en dos veces consecutivas 3. Por cuadro clnico
HIPOGLICEMIA NEONATAL
Glicemia srica: Para confirmacin Tiras reactivas: Nunca solo
EXAMENES AUXILIARES
El empleo de tiras reactivas es objeto de controversia: La contaminacin de la tira con soluciones utilizadas para la limpieza de la zona de la piel a puncionar (alcohol isoproplico), puede dar lugar a lecturas errneamente altas.
HIPOGLICEMIA NEONATAL
TRATAMIENTO
Estrategias Terapeticas
1.
2.
SINTOMTICA ASINTOMTICA
Infusin de glucosa parenteral Alimentacin precoz Infusin de glucosa parenteral + Intervencin farmacolgica
3.
RECURRENTE
HIPOGLICEMIA NEONATAL
TRATAMIENTO
PAUTAS DE MANEJO PARA RNs ASINTOMATICOS CON NIVELES DE GLUCOSA 45 mg/dL
Confirmar los niveles de glucosa en el laboratorio NIVELES DE GLUCOSA: < 30 mg/dL (1.7mmol/litro)
Dar minibolo E.V. de glucosa 200 mg/KG (2ml/Kg D10%) Iniciar infusin continua de glucosa a 6-8 mg/Kg/min
Iniciar alimentacin oral a intervalos apropiados Evaluar niveles de glucosa a los 45 despus del alimento y antes del siguiente, para confirmar normoglicemia Persistencia de niveles < 45 mg/dL iniciar infusin E.V.
HIPOGLICEMIA NEONATAL
CORRECCIN DE LA HIPOGLICEMIA
INFUSIN INTRAVENOSA DE GLUCOSA
Administrar 6-8 mg/kg/min (3.6-4.8 ml/kg/hr D10%)
Objetivo: mantener niveles 40-45 mg/dl Monitorear niveles de glucosa c/1-2 Incrementar en 1-2 mg/kg/min c/3-4
Tratamiento:
En casos refractarios puede emplearse hidrocortisona (5 mg/kg/da) con estricto control de la glucemia.
Definicin
Nivel mayor de 125 mg/dl de glicemia Es un desorden infrecuente y habitualmente transitorio La glucosa por su fcil ingreso al cerebro puede ocasionar
Tratamiento:
Reducir carga de glucosa bajando la concentracin de la misma o disminucin del goteo. Prevencin:
Se efecta mediante determinacin de Glucotrend cada
4 horas, si glicemia es mayor de 125 mg/100 ml, se puede proceder a una baja de glucosa al 5%, al 2,5%. Si la hiperglicemia persiste mas de 4 horas: Usar insulina cristalina, 0,5 UI/Kg. con controles semicuantitativos (Destrostix) cada 30 minutos Si hay deshidratacin severa con hiperglicemia podremos utilizar cautelosamente Lactato de Ringer a dilucin normal o agua destilada a partes iguales.
Definicin
de calcio inico menor de 3.5 mg/dl en RNPT y concentracin menor de 8mg% 4 meq en RNT.
Despus de la segunda semana de edad se define
cuando el calcio inico es inferior a 4,5 mEq/l, tanto en recin nacidos a trmino como en pretrminos.
Clasificacin:
De inicio precoz De inicio tardo
Clasificacin:
Clasificacin:
De Inicio Tardo: Primera semana de edad, en RNAT
alimentados con leche de vaca rica en fosfatos e introduccin precoz de cereales en la dieta:
Hipoparatiroidismo Ingestin baja de calcio y Mg. Ingestin alta de fsforo Absorcin intestinal baja Poca respuesta renal a la paratohormona Hidroxilacin baja a la vitamina D Hipocalcitonemia
Factores de Riesgo
a) Precoz
Ayuno prolongado Prematurez Trauma obsttrico (asfixia, estrs...). Hipoxia perinatal Recin nacido bajo peso para edad gestacional. Hijos madre diabtica (50%). Hiperparatiroidismo materno Uso de Bicarbonato. Exanguineotransfusin con sangre citratada Nutricin parenteral total: Uso de lpidos endovenosos por aumento de cidos grasos libres. Exposicin intrauterina a anticonvulsivantes Toxemia materna
Factores de Riesgo
b) Tarda.
Hipoparotidismo neonatal transitorio por: Hiperparotiroidismo materno (frecuente en madres diabticas). Tras ciruga mayor o infeccin grave. Ingesta elevada de fosfatos (leche de vaca). Hipofuncin paratiroidea fisiolgica. Hipoparotiroidismo persistente: Aplasia paratiroidea. Aplasia tmica Sndrome de Di George Malabsorcin de Calcio
Cuadro clnico
Asintomtica:
Suele ser de inicio precoz, el diagnstico se har con el screening de rutina.
Sintomtica:
Sntomas como irritabilidad neuromuscular; espasmos
mioclnicos, nerviosismo, sobresaltos exagerados, convulsiones. Tambin sntomas cardiacos, como taquicardia, insuficiencia cardiaca, intervalo QT prolongado, disminucin de la contractilidad. Muy a menudo son no especficos en relacin con la severidad de la hipocalcemia.
Diagnstico:
Laboratorio: Calcio srico total o ionizado (total <7
mg/dL o inico <4,0 mg / dL). Calcio inico es el preferido para el diagnstico de la hipocalcemia. ECG: QoT> 0,2 segundos o QTc > 0,45 segundos (Intervalo QT se mide desde el origen de la onda Q hasta el final de la onda T en el ECG QoT intervalo se mide desde el origen de la onda Q al origen de la onda T). Un diagnstico de hipocalcemia basado nicamente en los criterios ECG es probable que produzca una alta tasa de falsos positivos. A pesar de que estos parmetros tienen buena correlacin con hipocalcemia en el neonato bajo peso al nacer (77% de sensibilidad y especificidad de 94,7%) sospechoso de hacer hipocalcemia por el criterio ECG debera tener el diagnstico confirmado por la medicin de los niveles sricos de calcio.
Prevencion :
Prevencin: Identificacin de los RN con factores de riesgo Pedir calcemia en los nios de riesgo a las 2 horas, 6 horas y despus de acuerdo a necesidad. Debe prevenirse la hipocalcemia aplicando gluconato de calcio 10% a 100mg/K cada 6 hrs en RN que exhiben compromiso cardiovascular (SDRI severo, asfixia, shock sptico).
Tratamiento:
Crisis de hipocalcemia con convulsiones, apnea o tetania: El calcio srico generalmente est por debajo de 5 mg/dl.
Terapia de emergencia Infundir 2 ml/kg de gluconato de calcio al 10% diluido en partes iguales con agua destilada o suero glucosado, en un lapso de 15 minutos. Monitorear FC (suspender infusin si la FC es < 100X) Cuidar que no haya extravasacin Luego dar 2 cc/kg de gluconato de Ca al 10 % cada 6 horas lento diluido por 24 horas, dosar Ca y si se consigue normocalcemia, reducir a 1 cc/Kg . Si buena TO dar Ca va oral a razn de 4 cc/Kg/da de Gluconato Clcico al 10% repartidos en 4 tomas, o 40 mg de Calcio elemental por Kg/d utilizando presentaciones comerciales de Ca oral.
Tratamiento:
Toda hipocalcemia debe ser tratada durante al menos
72 horas. La hipocalcemia sintomtica debe ser tratada con una infusin continua durante al menos 48 horas.
Para el tratamiento: recordar que 1 ml de gluconato de
slo despus de asegurarse que la punta del catter se encuentre en la VCI. Puede ocurrir necrosis heptica si punta del CUV est en una rama de la vena porta.
Catteres de arteria umbilical (CAU) nunca debe ser
utilizado para administrar calcio. La inyeccin accidental por el CAU puede dar lugar a espasmos y necrosis intestinal.
subcutneo.
Los sitios IV donde se est infundiendo calcio, deben ser
revisados por lo menos c/2 horas para evitar la extravasacin y la necrosis del tejido subcutneo.
Sospechar cuando:
Pobre ganancia de peso Tono muscular disminuido
Letargia
Poliuria Acortamiento QT EKG
Diagnstico:
Ca srico mayor 11 mg/dL en suero Asociado a sntomas clnicos Medir Paratohormona (d/c Hiperparatiroidismo) Chequear ingesta de Ca, P y Vit D. Administracin Ca/P debe ser 2:1 y de Vit. D 400-800 UI/da. Rx: Muestra desmineralizacin sea, y lesiones osteoesclerticas similares a las vistas en hipervitaminosis D.
Magnesio
4 to in ms comn en el cuerpo.
2 catin intracelular
Magnesio
Su distribucin tiene lugar en 3 compartimentos:
Permitiendo que concentracin intracelular o tisular de Mg pueda mantenerse estable a pesar de grandes fluctuaciones en nivel Mg srico.
Magnesio
El Mg circula en 2 fracciones: 35% unidos a protenas (similar al Ca) y 65% no unido a proteinas o ultrafiltrable. La mayor parte de Mg Ultrafiltrable es en forma inica.
La concentracin plasmtica normal de magnesio es
Homeostasis del Mg
El nivel srico de Mg es regulado por absorcin gastrointestinal y la excrecin renal (95-97%). Individuos sanos necesitan ingerir 0.15-0.2
mmol/kg/da para permanecer en equilibrio. El mg extracelular se encuentra en equilibrio con la de los huesos, los riones, el intestino y otros tejidos blandos. No hay modulacin hormonal de la excrecin urinaria de magnesio.
Causas de Hipomagnesemia
Factores que aumentan excrecin:
hipocalcemia, hipercalciuria, deplesin P, diurticos de asa y expansin de volumen extracelular. Prdidas renales a travs de trastornos renales primarias o secundarias. Redistribucin de Mg en las clulas (x insulina).
Causas de Hipomagnesemia
Transtornos renales primarios: por una disminucin de
la reabsorcin tubular de magnesio por los riones daados. Las drogas pueden llevar a prdidas de magnesio. Trastornos endocrinos. Diuresis osmtica lleva a prdida de magnesio en el rin.
Evaluacin de la Hipomagnesemia
Historia
Examen fsico
Laboratorio
EKG y monitoreo Cardiaco
Diagnstico
Hipomagnesemia: Mg srico < 1.52
Laboratorio
Niveles sricos de Magnesio,
HIPOMAGNESEMIA E HIPOKALEMIA
Hipokalemia Mg es un cofactor para la Na+/K+ATPasa Sin Mg, la homeostasis celular no puede ser mantenida y las prdidas de K+ ocurren en los riones.
administracin de Mg parenteral
Singer G: Fluid and electrolyte management. In: The Washington Manual of Therapeutics. Lippencott. 30th edition, 2001. p68-69.
No Olvidar
*HIPOKALEMIA NO PUEDE SER CORREGIDA SIN ANTES LA HIPOMAGNESEMIA HAYA SIDO CORREGIDA*
Diagnstico
Mg srico superiores a 2.3
Tratamiento
Depende de la causa Reducir la ingesta de Calcio y suprimir
administracin de vit. D. Si RN recibe tiazidas (aumentan retencin de Ca a nivel renal), la droga debe ser suspendida Administracin de furosemida, a 2 mg/kg/ cada 4 horas, aumentara masivamente calciuria; realizar controles de hidratacin y prdidas Electrolitos.
Tratamiento
Instalar una va EV, monitorizando cuidadosamente los electrolitos y el
pH Casos de apnea usar VM ET reduce niveles sricos de Mg, solo usar en extrema gravedad.