SDRA Hay algo nuevo?

FRANK B. PERNETT A Hospital Militar Central

Epidemiologa

Incidencia variable

Definicin (Conferencia Consenso AmericanoEuropeo 1994)

Presencia de condicin asociada al sndrome Disminucin aguda PaO2/FiO2 < 300/200 (IPA/SDRA) Infiltrados bilaterales en Rx de Trax consistentes con presencia de edema PCAP < 18 mmHg o ausencia de signos de hipertensin auricular izquierda

Los criterios diagnsticos de IPA/SDRA son universales? SI NO

Epidemiologa

Definicin en Bogota?

Lanzhou (1517 m)
15-74 aos PaO2 = 71-75 PaCO2: 33-34 Normal: PaO2 55 mmHg PaO2/FiO2 250

Conferencia Consenso de Criterios Diagnsticos de IPA/SDRA a grandes altitudes en China Occidental

2500 <3650 metros IPA = PaO2/FiO2 150 mmHg SDRA = PaO2/FiO2 100 mmHg

Zhang et al Intensive Care Med (2001) 27:1539-1546

Epidemiologa

Incidencia USA
Hospitales ARDSnetwork 22.4 x 100000 (17.6-64) per/ao Todos los hospitales 32 x 100000 per/ao

Incidencia Europa (ALIVE)

7.1%

Incidencia Brazil

Hospital Universitario 3.8%

Intensive Care Med (2004) 30:5161 Intensive Care Med (2002) 28:16441648

Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 6

MacCallum et al Curr Opin Crit Care 11:4349. 2005

Epidemiologa

Mortalidad

ALIVE
UCI = 45.8% Hospital = 54.7% IPA LEVE = 32.7 % SDRA = 57.9 % Edad, Estado inmune, Fstulas, pH < 7.3, SAPS II Y LOD

Brun-Buisson et al Intensive Care Med (2004) 30:5161

ALIVE

Brun-Buisson et al Intensive Care Med (2004) 30:5161

Epidemiologa

Circunstancias especiales

Transplante renal
Incidencia 0.2% 51 x 100.000 pers.-ao Mortalidad 52.1% Retransplante, rechazo y globulina antilinfocitica (+riesgo)

TRALI

1/1323 transfusiones 3.9% incidencia (, >60 y cncer)

Mac Callum et al Curr Opin Crit Care 11:4349. 2005

Reseccin pulmonar

Los pacientes con SDRA se dividen en dos grupos, los que sobreviven y los que fallecen. Los sobrevivientes no presentan secuelas a largo plazo. CIERTO FALSO

Epidemiologa

Morbilidad

Perdida de peso corporal Patrn Restrictivo y disminucin DLCO Rx de Trax

Normal (80%) Alt. Mnimas (20%)

Variable CVF (% pred.) VEF1 (% pred.) CPT (% pred)

3 meses (N=71) 72 (57-86) 75 (5892) 92 (7797)

6 meses (N=77) 80 (69-84) 85 (6998) 92 (83101)

12 meses (N=80) 85 (71-98) 86 (74100) 95 (81103)

Caminata 6 min

Debajo de predicho Desaturacin < 88% (6%)

VR (% pred)
DLCO (% pred)

107 (87121)
63 (5477)

97 (82117)
70 (5882)

105 (90116)
72 (6186)

Herridge et al N Engl J Med 2003;348:683-93.

Fisiopatologa
SDRA Pulmonar y Extrapulmonar Son diferentes?

SDRA Pulmonar INJURIA

IL-6-8-10

INJURIA

Ware and Matthay, NEJM 2000;342:1334-1349

Ware and Matthay, NEJM 2000;342:1334-1349

Diferencias SDRA
SDRAp Epitelio Alveolar Neutrofilos alveolares Neutrofilos apoptoticos Exudados Fibrinosos Daado ++ Prevalentes Prevalentes Presentes Daado SDRAexp

Alteracin clulas tipo I y tipo II Daado ++

Normal
Raros Raros Raros

Colapso Alveolar
Interleukinas locales Edema Intersticial Fibras de Colgeno Fibras Elsticas Endotelio Capilar Interleukinas sericas FNT- Serico

Aumentado ++
Prevalentes Ausente Aumentadas ++ Normales Normal Aumentada Aumentado

Aumentado
Raras Abundante Aumentadas Normales Daado ++ Aumentada ++ Aumentado ++

Modificado de: Pelosi et al Eur Respir J 2003; 22: Suppl.42, 48s56s

Diferencias SDRA

Gattinoni et al Am J Respir Crit Care Med 1998;158:311

Diferencias SDRA

Gattinoni et al Am J Respir Crit Care Med 1998;158:311

Diferencias SDRA

Gattinoni et al Am J Respir Crit Care Med 1998;158:311

Diferencias SDRA

Pelosi et al Eur Respir J 2003; 22: Suppl.42, 48s56s

Diferencias SDRA

Conclusiones
Mecanismo fisiopatolgico diferente Diferencias bioqumicas e histolgicas Respuesta diferente de la mecnica respiratoria Patrn radiolgico diferente Manejo diferente?

SDRA y Coagulacin

Tomado de: Rusell JA Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4 (Suppl.)

SDRA y CID

Gando et al

Niveles aumentados de Molculas de Adhesin sol. Activacin de Neutrofilos Liberacin de Trombomodulina a la circulacin CID en pacientes con IPA/SDRA
Gando et al Inflammation, Vol. 28, No. 4, August 2004

SDRA (Factores de Riesgo)

Polimorfismo de Protena B surfactante Polimorfismo gen VEGF Polimorfismo de ECA Alcoholismo Diabetes (Negativo)

Diagnostico

Ausencia de Standard de Oro prctico Criterios poco especficos

No se tiene en cuenta PEEP o parmetros ventilador

Diferencias fisiopatologicas Grupos diferentes?

Transitorio y persistente?

Confusin con otras patologas

Diagnstico

Modificar Criterios diagnsticos?

Cambios en Oxigenacin con cambios en FiO2 y PEEP Diferencias en das de ventilacin y mortalidad Implicacin en reclutamiento para estudios

Ferguson et al Intensive Care Med (2004) 30:11111116

Sensibilidad y Especificidad
SDRA (Clnica) DAD Todos Riesgo SDRA SDRA pulmonar SDRA extrapulmonar

Sin SDRA (Clnica) DAD 28 27 17 10

Sin DAD
43 43 19 24

Sin DAD
227 130 43 87

Sen 75 76 61 85

Esp LR+ 84 75 69 78 4.7 3.0 2.0 3.9

LR0.3 0.3 0.6 0.2

84 84 27 57

Sens: SDRA+DAD/(SDRA +DAD) + (sSDRA +sDAD) Esp: sSDRA + sDAD/(sSDRA + sDAD) + (SDRA +sDAD) Esteban et al Ann Intern Med. 2004;141:440-445.

Sensibilidad y Especificidad

Falsos Positivos
Neumona (32) Hemorragia pulmonar (4) Edema Pulmonar (3) Embolismo Pulmonar (3) Fibrosis intersticial sec. a quimioterapia (1)

Falsos Negativos
Neumona (12) Edema Pulmonar (12)

Esteban et al Ann Intern Med. 2004;141:440-445.

Diagnstico

Pacientes de Trauma

Dos grupos de comportamiento diferente Diferencias en mecnica pulmonar Inicio temprano y resolucin rpida

Dicker RA et al J Trauma. 2004;57:522528

El manejo ventilatorio ideal en pacientes con IPA/SDRA es:

a) b) c)

VT de 6 mL/Kg PEEP > 15 PPlateau < 30 cmH2O

Si No Solo A y C ????

Protocolo Ventilacin ARDSNetwork

10 centros con 861 pacientes con IPA/SDRA Prospectivo Comparo VT de 6 vs 12 ml/kg PCI. PEEP basado en FiO2, con PaO2 = 55-80 mmHg. PPlat objeto 30 cm H20 pH objeto = 7.30-7.45 Protocolo de Destete parte del protocolo
ARDSNet N Engl J Med 2000;342:1301-1308

Vt Bajo vs Tradicional en SDRA

40 35

Mortalidad

30 25 20 15 10 5 0

NIH ARDSNetwork New England Journal of Medicine 2000 342:1301-8

Vt bajo Vt tradicional

Ajustes Ventilatorios Fisiolgicos

Estimar el potencial de reclutamiento

Principalmente en compromiso intersticial (SDRA 2) Pendiente de la Distensibilidad con PEEP y Pplateau

Presin de apertura suficiente

Ppl= Paw x (Ecw/Etot) Medir Elastancia de la pared torcica

Baln esofgico Presin Intraabdominal (alternativo)

Gattinoni et al Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4 (Suppl.)

Ajustes Ventilatorios Fisiolgicos

Manteniendo el pulmn abierto

Fenmeno expiratorio Causas de colapso expiratorio

Deficiencia de surfactante Presin de fin de expiracin inadecuada Relacin Ventilacin/Perfusin baja

Ventilacin Mecnica y Desenlace final

Mortalidad en SDRA Tratar delicadamente al pulmn

Gattinoni et al Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4 (Suppl.)

Manejo Basado en la Evidencia

Las Manipulaciones de la presin de la va area:
A.
B. C.

Mejoran Oxigenacin Mejoran pronostico en pacientes con Sepsis Debe usarse PEEP para evitar colapso alveolar?

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

Las Manipulaciones de la presin de la va area:
A.
B. C.

Mejoran Oxigenacin SI (C) Mejoran pronostico en pacientes con Sepsis ? (B) Debe usarse PEEP para evitar colapso alveolar? SI (E)

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

La Ventilacin Positiva No Invasiva puede usarse con seguridad en pacientes con IPA/SDRA asociado a Sepsis?

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

La Ventilacin Positiva No Invasiva puede usarse con seguridad en pacientes con IPA/SDRA asociado a Sepsis? ? (B)

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

Se debe utilizar la hipercapnia permisiva en pacientes con IPA/SDRA
A. B.

SI NO

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

Se debe utilizar la hipercapnia permisiva en pacientes con IPA/SDRA
A. B.

SI (E) NO

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

Las siguiente estrategias afectan el pronostico en pacientes con IPA asociada a Sepsis: 1. Ventilacin con VT bajo 2. Ventilacin Limitada por presin

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

Las siguiente estrategias afectan el pronostico en pacientes con IPA asociada a Sepsis: 1. Ventilacin con VT bajo Si (B) 2. Ventilacin Limitada por presin ? (B)

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

Con respecto a la Ventilacin en posicin prono: 1. Mejora la oxigenacin 2. Mejora el pronostico en pacientes con sepsis 3. Debe utilizarse solo cuando la FiO2 o la PPlateau estn por fuera de los rangos seguros

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

Con respecto a la Ventilacin en posicin prono: 1. Mejora la oxigenacin SI (B) 2. Mejora el pronostico en pacientes con sepsis ? (B) 3. Debe utilizarse solo cuando la FiO2 o la PPlateau estn por fuera de los rangos seguros SI (E)
Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

Con respecto al uso de Oxido Ntrico Inhalado: 1. Mejora la Oxigenacin 2. Mejora el pronostico en IPA /SDRA

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

Con respecto al uso de Oxido Ntrico Inhalado: 1. Mejora la Oxigenacin SI (A) 2. Mejora el pronostico en IPA /SDRA NO (A)

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

Con respecto a la ventilacin oscilatoria de Alta Frecuencia: 1. Mejora Oxigenacin 2. Mejora pronostico

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

Con respecto a la ventilacin oscilatoria de Alta Frecuencia: 1. Mejora Oxigenacin ? (D) 2. Mejora pronostico NO (D)

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

El uso de la Ventilacin con Liberacin de Presin en la va area: 1. Hay mejora de la oxigenacin 2. Mejora el pronostico

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Manejo Basado en la Evidencia

El uso de la Ventilacin con Liberacin de Presin en la va area: 1. Hay mejora de la oxigenacin ? (D) 2. Mejora el pronostico ? (E)

Sevransky et al Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S548 S553

Como evitar mas dao?

Parmetros ideales
VT de 6 mL/Kg PEEP> 15 cmH2O Pplateau < 30 cmH20

SI NO ?

Dreyfuss et al Am J Respir Crit Care Med Vol 157. pp 294323, 1998

Lesin Inducida por el Ventilador (VILI)

VALI en SDRA
Casi todos los pacientes requieren VM La lesin pulmonar es heterognea Alvolos en 3 condiciones:

Totalmente llenos de liquido o colapsados Llenos de liquido o colapsados en tele-espiracin Completamente aireados

Frank y Matthay Critical Care 2003, 7:233-241

Estimulo Mecnico

Inflamacin Local (macrfagos, neutrofilos, cel. epiteliales

Disrupcin de la barrera

Disminucin eliminacin de edema alveolar

Edema Pulmonar Lesin Celular/Muerte (necrosis/apoptosis) Falla Orgnica Multisistmica

Modificado de Frank y Matthay Critical Care 2003, 7:233-241

Slutsky et al Intensive Care Med (2004) 30:18651872

Zona de Estrs

Pinhu et al Lancet 2003;361:332-340

VILI

Factores de Riesgo

VT elevado (>12 mL/Kg) PEEP bajo (<6 cmH2O)

PEEP optimo?

Curva de Distensibilidad Punto de Inflexin inferior Standard

HFOV? PILI
Matthay et al Critical Care 2003, 7:233-241

Brower et al. Clin Chest Med 2000;21:491-510

Que hacer?
Como ventilar al paciente?

Estrategias Ventilatorias

Moran et al Intensive Care Med (2005) 31:227235

Mortalidad

Moran et al Intensive Care Med (2005) 31:227235

Evidencia?

Eichacker et al Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 15101514, 2002

Mortalidad y VT

Eichacker et al Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 15101514, 2002

ARDS Network

Brower et al Am J Respir Crit Care Med 166:15151517 (2002)

Variabilidad en el manejo

Belda et al Respir Care 2004;49(9):10151021.

Variabilidad en el manejo

No evidencia contundente Decisiones basadas en conceptos fisiolgicos TR define la estrategia Desconocimiento del personal de UCI Mdicos No-Intensivistas Dificultad para cambiar practicas

Conclusiones

Faltan estudios mejor diseados VT: 6-7mL/Kg (8-9?) PEEP: Individualizar PPlateau: 28-32 cmH2O Tratar al pulmn delicadamente

Reclutamiento

5 pacientes TAC y Mecnica Potencial reclutamiento 6% Dereclutamiento 0-10 cmH2O Colapso regional y presin superimpuesta

Gattinoni et al Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 131140, 2001

Reclutamiento

Gattinoni et al Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 131140, 2001

Reclutamiento

Post succin traqueal abierta 8 pacientes 2 insuflaciones a 45 cmH2O por 20 con intervalo de 1 Estabilidad hemodinmica
Dyhr et al Critical Care 2003, 7:55-62

Reclutamiento

Perdida de efecto a los 15 min Reclutamiento presin inspiratoria Dereclutamiento PEEP Diferencias entre pulmonar y extrapulmonar
Lim et al Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 2

Reclutamiento

CPAP 35 (40) cmH2O por 30 96 pacientes No diferencia entre SDRAp y SDRAexp No diferencias FiO2/PEEP No diferencias distensibilidad
ARDS Network Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 11

Reclutamiento

Disminucin significativa de PAS Todos los pacientes eran manejados con PEEP alto La mayora tenan Neumona o Broncoaspiracin
ARDS Network Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 11

Reclutamiento

30 pacientes Solo SDRAexp Titulacin previa de PEEP PPlateau de 50 cmH2O por 30 No encontraron diferencias No beneficio
Oczensky et al Anesthesiology 2004; 101:6205

Reclutamiento
Conclusiones Depende del PEEP previo y posterior Depende del tiempo de la maniobra Depende de la etiologa del SDRA Se requieren mas estudios

reas Oscuras

Posicin Prono Ventilacin Oscilatoria de Alta Frecuencia

Manejo No Ventilatorio

Manejo de Lquidos (C)

No diferencia entre Cristaloides y Coloides Evitar sobrecarga y mantener adecuada perfusin

Corticoides
No estn indicados como prevencin (A) No estn indicados en fase temprana (A) Utilizar en Fase Tarda ? (E)

Terapias Nuevas

Sivelestat (Inhibidor de Elastasas del Neutrfilo) STRIVE

No diferencia mortalidad en diferentes grupos No mejora oxigenacin

Zeiher et al Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 8

Terapias Nuevas

Surfactante recombinante basado en Protena C surfactante

No disminuyo mortalidad No disminuyo das de Ventilacin No disminuyo das en UCI No mejoro Oxigenacin

Spragg et al N Engl J Med 2004;351:884-92

Gracias!