Anda di halaman 1dari 33

HISTORIA CLNICA

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012 Conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones jurdicas aplicables

Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de servicios mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una institucin Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la informacin y beneficiario de la atencin mdica, tiene derechos de titularidad sobre la informacin para la proteccin de su salud, as como para la proteccin de la confidencialidad de sus datos, en los trminos de esta norma y dems disposiciones jurdicas que resulten aplicables. Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en inters y beneficio del paciente, debern ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico

Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales


Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y los dems que sealen las disposiciones sanitarias. Cumplir las disposiciones de esta norma, en forma tica y profesional.

Interrogatorio
Deber tener como mnimo: Ficha de identificacin Antecedentes heredo-familiares Antecedentes personales patolgicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana) Antecedentes personales no patolgicos Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploracin fsica
Deber tener como mnimo Habitus exterior Signos vitales (temperatura, tensin, arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) Peso y talla Datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen y miembros Especficamente la informacin que corresponda al profesionales de la salud

Antecedentes heredo-familiares

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


ALERGICOS ENFERMEDADES SISTEMICAS TRAUMATICOS TRANSFUSIONES

ANTECEDENTES PESONALES NO PATOLOGICOS


Ocupacin
Alcoholismo Toxicomanas Prctica disciplina deportiva Estructura de la vivienda, nmero de habitaciones # de personas que viven en la casa

Estado civil y descendencia


Aseo personal Alimentacin Medicamentos Alergias Cirugas

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de la consulta o visita, evaluaremos toda la sintomatologa


Inicio

Evolucin
Periodicidad Sntomas y signos que lo acompaan Factores predisponentes y/o causales Mecnica de la lesin Factores que aumentan o disminuyen la dolencia

Interrogatorio por aparatos y sistemas


Se deber registrarse con orden cada aparato o sistema, de acuerdo al interrogatorio exhaustivo que se debe de realizar. Al registrarse en la Historia Clnica Bsica el orden que se debe de cuidar es: rganos de los sentidos:

Visin Audicin Olfato Gusto Tacto

Piel y tegumentos Aparato respiratorio Aparato cardiovascular Sistema gastrointestinal Sistema genitourinario Sistema msculoesqueltico Sistema nervioso Ejemplo: rganos de los sentidos: Visin: utiliza lentes prescritos por mdico desde hace 2 aos, refiere tener presbicia, niega: secreciones, ojo rojo, Audicin : escucha bien, no refiere: otalgia, otorrea, acfenos ni prurito.

EXPLORACIN FSICA

Habitus exterior

Signos vitales
Deber de realizarlos y registrarlos

Talla y Peso: Deber de realizarlos y registrarlos Incluir la Somatometra: Talla Peso ICC IMC

Observacin

Examen postural por segmentos

Palpacin Mediciones

Examen manual muscular Rangos de movimiento Movilidad articular

Examen Neurolgico Pruebas Especiales

EF Quirofsica

Tipo de transporte (tipo de asiento) Horas sentado

Horas de pie
Actividad diaria Alergias alimenticias Tipo de colchn

Aos de uso del colchn


Cada cuando voltea su colchn Tipo de almohada Posicin de descanso Posicin de trabajo Tipo de calzado Tipo de vestimenta Horas de descanso Horas de trabajo Uso de aparatos ortsicos y/o protsicos

Elementos complementarios
Son los exmenes que lleva el paciente al momento de la consulta y que ayudan al clnico a comprobar o descartar un diagnstico. Pueden ser: de laboratorio o de gabinete RM, TAC, Rx, Us Dx

Objetivo de cada sesin

Duracin de la sesin

Observaciones

AL FINALIZAR LA HOJA CLNICA


Deber el QFCO escribir su nombre completo, firma clave y rango. Esto, recordemos, es un documento legal y para tal efecto deber de contener todos los datos anteriores.

QUIROFSICA

Conjunto de tcnicas y procedimientos que utiliza las manos y los medios naturales, en el tratamiento de la enfermedad que puede tener su origen en la subluxacin vertebral, derivando en problemas del sistema musculoesqueltico

Subsecretara de Innovacin y Calidad Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud

MARCO LEGAL DE LA MEDICINA TRADICIONAL Y LAS MEDICINAS COMPLEMENTARIAS

Quirofsico

Personal de Salud quien se va a encargar de proporcionar tratamientos y atencin a las personas que presentan patologas del sistema musculo esqueltico; se va a enfocar a desinflamar, relajar, descontracturar y ajustar a travs de medios naturales ACTIVIDAD:

No solo se ejerce en el centro de tratamiento sino que tambin es importante su participacin el plticas, conferencias, exposiciones, eventos deportivos, y en todo lugar donde se necesite y se aprenda acerca de tratamientos osteomusculares

HOJA CLNICA DEL QUIROFSICO


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10.

Fecha y hora Ficha de identificacin Fuente del interrogatorio Padecimiento actual Antecedentes patolgicos y no patolgicos Estado de salud actual Exploracin fsica Diagnstico Pronstico Objetivos teraputicos

FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre, edad, sexo, escolaridad, ocupacin PADECIMIENTO ACTUAL Localizacin Signos y sntomas Tiempos Frecuencia Intensidad Factores que lo modifican Sntomas agregados Evolucin Tratamientos Previos y actuales

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Cardiopatas TA Alergias Diabetes Cncer Enfermedades de la infancia Otros. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS tabaquismo Toxicomanas Alcoholismo Sedentarismo Traumatismos Cirugas Alimentacin Medicamentos

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Diabetes HTA AR Cardiopatas Cncer INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

EF Quirofsica

Examen postural Alteraciones osteomusculares Asimetras Examen manual muscular Exploracin articular Deteccin contracturas musculares Examen de sensibilidad Dermatomas Equilibrio

DIAGNSTICO Alteraciones posturales Disfunciones articulares y musculares Rotaciones y basculaciones Contracturas musculares

TCNICAS A APLICAR Tipos de tratamiento Frecuencia del tratamiento rea a tratar