CLAVE ROJA EN OBSTETRICIA

Int. Ivn Pinto Larrea

Hemorragia postparto

Es el sangrado mayor de 500ml, a partir del tracto genital una vez terminado el tercer perodo del trabajo de parto.

Las hemorragias postparto son la principal causa de muerte materna en el pas.

Clasificacin:
alumbramient o 24 horas

HPP temprana

HPP tarda

Atona uterina Retencin de placenta o restos placentarios Laceraciones o hematomas Inversin uterina CID Rotura uterina

Retencin de restos placentarios (fragmentos) Endometritis Subinvolucin uterina Plipo placentario Retorno anormal de la menstruacin

ATONIA UTERINA

ATONIA UTERINA

Es la incapacidad del tero de mantener las contracciones y retracciones normales. La relajacin anormal del fondo uterino explica de 75 a 90% de los casos de hemorragia postparto.

Factores de riesgo

Gestante mayor de 35 aos Gran multiparidad Antecedente de gestaciones previas con HPP vaginal, cesrea o legrado uterino. HPP vaginal, cesrea o legrado uterino del embarazo actual. Obesidad. Fibromatosis uterina. Sobre-distensin uterina: macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios Parto prolongado o parto precipitado. Mal uso de medicamentos: oxitocina, sulfato de magnesio, nifedipino, sedantes, anestsicos tipo halotano o ter y tocolticos. Desprendimiento prematuro de placenta. Infeccin intraamnitica. Embolismo de lquido amnitico. tero de couvelaire.

Diagnstico

CLINICO. La historia del parto (vaginal o cesrea) puede ayudar a diferenciar si el sangrado es por atona, desgarro o retencin de restos.

Hemorragia uterina >500ml en las primeras 24h pp tero aumentado de tamao por encima del ombligo y de consistencia blanda (subinvolucin). tero hipotnico que al ser estimulado manualmente se contrae, disminuye de tamao y aumenta de consistencia, pero rpidamente vuelve a su estado anterior. Ausencia de otras entidades causantes de HPP.

Manejo: medidas generales

1.

Procurar que la paciente llegue al parto con Hb normal (>11gr%) Valorar posibilidad de atona segn presencia de factores de riesgo. Valoracin del estado hemodinmico de la paciente: aplicacin del ABC.

2.

3.

A: va area: mantener va area permeable B: ventilacin: verificar que este respirando, administrar O2 C: circulacin y control de hemorragia (valorar piel y estado de conciencia) D: dficit neurolgico E: evitar hipotermia.

4. 5.

Canalizar 2 vas perifricas con cteter EV perifrico 18 16 Indicar NaCl 0.9%

6.

Considerar flebotoma

7.

Verificar focos de hemorragia

Palpacin abdominal: evaluar AU y tono uterino

Atona uterina: masaje uterino bimanual e indicar oxitxico tero de buen tono: continuar examen

Revisar episiorrafia Revisar canal vaginal Revisar cuello uterino Revisar cavidad uterina y LU si lo requiere

8.

Cuantificar la hemorragia

Prdida 30%: paciente conciente, plida, sudorosa, fra, taquicardia, PA normal Prdida >30%: conciencia alterada, hipotensin arterial, pulso >120 Prdidas >50%: paciente inconsciente.

9.

Reponer volumen segn prdidas

Por cada 100ml de prdida calculada reponer 300ml de fluidos (cristaloides o coloides) Por cada 2 volmenes de cristaloides usar 1 volumen de coloide (poligelina y/o sangre) Reponer 30 ml/kg de peso corporal (15min) (ver tabla) Valorar respuesta: adecuada, transitoria o sin respuesta.

10.

Solicitar los sgtes exmenes.

Hb, Hto, hemograma Grupo, Rh, pruebas cruzadas Perfil de coagulacin, fibringeno, plaquetas.

Manejo: tratamiento especfico

1.

Administrar NaCl 0.9% + oxitocina 30-40UI a razn de 40-60 mU/min (80gotas/min), regular el goteo de acuerdo a respuesta. Ergometrina (methergin) o ergonovina (ergotrate) 0.2mg 1-2 amp EV (excepto paciente HTA) Evacuacin uterina de cogulos Masaje uterino combinado: interno (tacto vaginal) y externo. Monitorizacin clnica: control estricto de PA, FC, tono uterino y sangrado vaginal. Control seriado de Hb y hto.

2.

3. 4. 5.

6.

7.

8. 9.

Transfusin de sangre (paquete globular), si hay descompensacin Misoprostol (cytotec) 400-800ug TR Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal del parto, ni retencin de fragmentos placentarios y luego proceder a:

Compresin bimanual del tero Relleno o taponamiento uterino Ligadura de arterias uterinas y tero-ovricas Puntos transversales superpuestos Ligadura de arterias hipogstricas histerectoma

10.

11.

Si ya se hubieran establecido trastornos de la coagulacin, primero corregirlos, antes de proceder a algn tratamiento quirrgico. El manejo debe ser multidisciplinario segn el estado de conciencia de la paciente.

RETENCIN DE PLACENTA Y MEMBRANAS

RETENCIN DE PLACENTA Y MEMBRANAS

Falta de expulsin de la placenta y sus anexos, luego de 30 min en un alumbramiento espontneo y 15 min en el manejo activo del alumbramiento (alumbramiento dirigido), luego de producido el parto. Se debe principalmente a:

Atona uterina Formacin de anillos de constriccin Acretismo placentario en diferentes grados.

La retencin parcial de la placenta se sospecha, cuando luego de revisarla, falta un fragmento placentario . Se manifiesta por sangrado continuo, que no responde a tratamiento con oxitcicos. Se puede deber a maniobras bruscas en el alumbramiento (compresin de tero, traccin del cordn o alumbramiento manual incompleto).

FACTORES DE RIESGO

Mal manejo del tercer perodo del parto (maniobras de traccin prematura del cordn umbilical). Mala conduccin del parto inducido o estimulado Lbulo placentario aberrante Adherencia placentaria anormal total o parcial Mala tcnica en extraccin manual de la placenta Antecedente de cesrea o legrado uterino Adenomiosis.

Medidas generales:

Cateterizar vena con catter N18 Solicitar: Hb, grupo Rh, pruebas cruzadas Solicitar paquete globular, si fuera necesario Administrar expansores plasmticos (cristaloides, coloides)

Tratamiento especfico

Iniciar antibitico-profilaxis: indicar cefalosporina de 1era generacin. Proceder a extraccin de la placenta, preferentemente en sala de operaciones, con anestesia general o analgesia profunda. Si no hubiese sala de operaciones utilizar una ampolla de diazepan 10mg y un ampolla de atropina 0.25mg EV y proceder a la extraccin de la placenta. Si no se desprende la placenta al no encontrar el plano de clivaje, sospechar acretismo placentario, prepara urgente a la paciente para histerectoma, o referirla a centro de mayor nivel Si la retencin es parcial, exploracin manual de la cavidad y se preparar para legrado uterino con cureta roma de cotilendones.

HEMATOMAS Y LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO

Hematomas y laceraciones

Sospechar de hematoma de canal vaginal, ante dolor plvico persistente, no explicado y a veces sntomas de sangrado (hipotensin sudoracin, palidez de piel y mucosas, taquicardia, etc.), sin observar la sangre en genitales externos. La laceracin del tracto genital (cuello, vagina, perineo) es causa del 6-19% de las hemorragias tempranas, sospecha ante hallazgo de sangrado vaginal continuo y persistente, mientras el tero est firme y contrado.

Manejo: medidas generales

Manejar el ABC de reanimacin Frente a la sospecha de hematoma post-parto, cateterizar vena con catter perifrico n16-18 Solicitar Hb, grupo Rh, pruebas cruzadas Solicitar paquete globular, si fuese necesario Colocar expansores de volumen.

Manejo: medidas especficas

Iniciar antibitico-profilaxis: cefalosporinas de primera generacin Debridar el hematoma en sala de operaciones, con anestesia general, regional o peridural, previa exploracin recto-vaginal. Dejar dren de ser necesario.

INVERSION UTERINA

Inversin uterina

Prolapso o salida del fondo del tero a travs del crvix hasta la vagina o la vulva, de tal forma que el tero queda volteado de adentro hacia afuera. Para que se produzca, es necesario que el tero est relajado y el crvix abierto.

Factores de riesgo

Mal manejo del 3er perodo del parto: traccin imprudente del cordn umbilical. Placenta adherente Mala tcnica en la remocin manual de la placenta Implantacin fndica del cordn Inversin uterina previa

Diagnstico

La sintomatologa es aparatosa
Hemorragia

vaginal profusa luego de la salida del feto Shock materno profundo, por estimulacin vagal

La sintomatologa es mnima y se diagnostica cuando:

Se

practica la revisin del canal y se observa la protrusin del tero invertido a travs de la vagina, muchas veces con la placenta aun unid a l. No se palpa el fondo uterino a travs del abdomen, observando en su lugar una depresin en forma de crter.

Medidas generales

Valorar estado hemodinmico de la paciente Colocar dos vas perifricas con catter endovenoso N16-18 Cloruro de sodio 0.9% Reponer volumen segn cuantificacin de la prdida Paquete globular si fuese necesario.

Tratamiento especfico

Si la placenta no se ha desprendido, no hacerlo hasta reponer el tero Reposicin del tero segn la maniobra de Johnson y bajo anestesia general, si no es posible colocar una ampolla de diazepan 10mg y una de atropina 0.25mg EV.

Con la palma de la mano, se agarra el fondo del tero y con los dedos dirigidos al frnix posterior, se va reintroduciendo el tero invertido hasta que se eleve el tero por fuera de la pelvis y se sostiene fuertemente en la cavidad abdominal por encima del ombligo, logrando la correccin de la inversin.

Lograda la reinversin uterina, administrar oxitocina 30-40UI en NaCl 0.9% y/0 ergonovina 0.2mg IM y/o misoprostol 800ug transrectal. Si persiste la inversin uterina, proceder a tratamiento quirrgico (laparotoma y reposicin transabdominal). Administrar antibiticos:
Ampicilina 1gr EV cada 6 horas + cloranfenicol 1gr EV cada 8 horas + gentamicina 80mg EV cada 8horas, o Clindamicina 600mg EV cada 8 horas diluido en 100ml de NaCl 0.9% (volutrol) + gentamicina 80mg EV cada 8 horas.