Curso Pr Congresso: Sade Mental

Relato de Caso: Depresso Grave/ Abuso Sexual

Apresentao: Carmen Lcia de A. Santos

Caso clnico

Nome: M J P S
Idade: 19 anos e 7 meses Estado civil: solteira

Acompanhante: Uma amiga

QP: Fui abusada sexualmente por meus irmos quando tinha 05 anos de idade

Histria pregressa (segundo a adolescente) Jovem quando tinha 05 anos de idade, foi abusada sexualmente por seus 03 irmos mais velhos. Seus pais alegando a culpa ser dela, expulsou a de casa, sendo acolhida por uma vizinha. Como moravam em uma cidade do interior o fato acabou espalhando-se pela cidade, ficando com isso estigmatizada. Quando tinha 11 anos foi estuprada pelo filho dessa senhora que a acolheu e aps seu restabelecimento fugiu para a capital do Estado sozinha. Foi acolhida em algumas casas para trabalhar a troco de abrigo e comida, at h alguns meses atrs quando foi trabalhar de bab em uma casa onde mora e recebe salrio pelo seu trabalho.

Famlia me = 1 grau completo ( at a 4 srie), agricultora, sem relatos maiores pela adolescente

Pai = 1 grau completo ( at a 4 srie), Agricultor, sem relatos maiores pela adolescente

Nega qualquer comorbidade, uso de substncias psicoativas ou doenas psiquitricas.

Constituio Familiar

Irm mais velha morava com os avs

Antecedentes Pessoais
*Gestao, parto e perodo da 1 infncia = adolescente no sabia relatar *Quando ainda morava com os pais, dormia sozinha em uma dispensa da casa, pois ainda urinava na cama

Atualmente no estuda. Cursou at o 3 ano do ensino mdio e desistiu

Perdeu dois anos escolares, mas nega dificuldade de aprendizagem Tem amigos, bem aceita no grupo, mas no aprofunda nenhuma amizade para no correr o risco de ficarem sabendo o que aconteceu

Antecedentes Pessoais / Hbitos

Sono: Insnia ( menos de 3 horas por noite)

No pratica esportes No faz uso de lcool ou outras drogas.

Alimentao: variada e satisfatria

Utiliza computador, internet e assiste TV com freqncia

Sexualidade

* Menarca= 16 anos
Ciclos regulares Leucorria = ausente

Doenas Sexualmente Transmissveis = ausente

No namora e nunca namorou ou ficou (no sente vontade)

Situao Psicossocial

Referiu que era como se existissem duas pessoas:

A Meg ( a pessoa de hoje) e a M. J. ( a menina do interior)

Auto-estima = negativa
Imagem corporal = cria preocupao Auto-percepo = Intil J tentou suicdio 3 vezes e continua pensando nisso Adulto de referncia = nenhum Projeto de vida = fazer Assistncia Social na Universidade Federal de Minas gerais para ajudar as pessoas

Diagrama de H. A. R. D.
1. Humor = Tristeza Desinteresse Apetite 2. Ansiedade = Ansiedade Psquica Ansiedade Somtica Insnia 3. Lentificao (R) = Astenia

Concetrao
Comportamento 4. Perigo (D) = Autodesvalorizao

Idias suicidas
Idias delirantes (de culpabilidade, hipocondracas e persecutrias)

Diagrama de H. A. R. D.
Total = (H + A + R + D) Depresso Moderada = 18 a 34 Depresso Forte = 35 a 49

Depresso Severa = 50 a 72

Clculo de Suicdio = Urgncia Teraputica = A x D = 100 ou D > 12 Vigilncia Habitual = A x D < 30 H = 08; A = 06;

MJPS

R = 04

Total = 38

D = 18

Exame Fsico * Aspecto Geral = Normal Pele e anexos = cicatriz de acnes Peso = 68 kgs; Estatura = 1,68 cm IMC (ndice de Massa Corporal) = 24% Cardiovascular = normal Trax e Abdomen = normal Presso Arterial = 130/80 mmHg Freqncia cardaca = 76 bpm

Classificao de Tanner

Hiptese Diagnstica

Depresso Forte

Tratamento
Imipramina (25mg) = 03cp / noite (incio progressivo)
Exames de rotina do ambulatrio Encaminhada para Psicologia

Retorno
Negava mellhora Havia iniciado tratamento medicamentoso e com psicloga No havia realizado exames solicitados

Conduta
Solicitado psicoterapia 2 vezes na semana Manteve-se a Imipramina (na mesma dose)

Acrescentou-se Fluoxetina 50mg/dia (manh)

Retorno em consulta quinzenal

Transtorno Depressivo

Representa grande problema de sade pblica Dcada de 1970 = depresso infantil rara ou inexistente 1975 = Instituto Nacional de Sade Mental dos Estados Unidos (NIMH) Reconhecimento Oficial

0,4 a 3,0% em crianas 3,3 a 12,4% em adolescentes

(Rev Bras Psiquiatr 2002)

Transtorno Depressivo

Atualmente o incio da depresso est ocorrendo mais cedo Depresso em crianas e adolescentes est associada ao aumento de risco de comportamentos suicidas Depresso na adolescncia pode ser preditiva de doena mais grave posteriormente

Transtorno Depressivo

Atualmente o suicdio a segunda causa de morte entre jovens de 15 a 24 anos de idade (EUA e Inglaterra)

Adolescentes com transtorno depressivo maior, cerca de 7% pode cometer suicdio

Formas Clnicas

1. Depresso Maior
2. Distimia 3. Transtorno Bipolar 4. Ciclotmia

Depresso Maior Quadro Clnico

Tristeza profunda, associados a sintomas fisiolgicos e cognitivos Envolve ideao pessimista, anedonia, diminuio de autoestima, sensao de cansao, dificuldade de concentrao,

irritabilidade e alteraes do sono e

apetite

Depresso Maior
Quadro Clnico

Em crianas e adolescentes acrescenta-se: Queixas fsicas no especficas; Queda no rendimento escolar ou faltas freqentes; Desejo de sair de casa; Exploses de irritabilidade; Sentimento de tdio; Abuso de lcool ou substncias; Promiscuidade sexual; Preocupaes com o corpo; Isolamento social e medo da morte

Critrios Diagnsticos do DSM IV TR para episdio depressivo maior

Presena de cinco ou mais dos seguintes sintomas durante o mesmo perodo de duas semanas. Quando presente pelo menos um dos sintomas indica: Humor deprimido Perda do interesse ou prazer No incluir sintomas causados nitidamente por uma condio mdica geral, alucinaes ou delrios incongruentes com o humor.

Critrios Diagnsticos do DSM IV - TR para episdio depressivo maior

1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (sente-se triste ou vazio),ou observao feita por outros (chora muito) Nota: Em crianas e adolescentes pode ser humor irritvel 2. Interesse ou prazer acentuadamente diminudos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (relato subjetivo ou observao dos outros) 3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar de dieta (mais de 5% do peso corporal em 1 ms) ou diminuio / aumento do apetite quase todos os dias Nota: Em crianas, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados

Critrios Diagnsticos do DSM IV TR para episdio depressivo maior

4. Insnia ou hipersonia quase todos os dias 5. Agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observveis por outros, no meramente sensaes subjetivas de inquietao ou de estar mais lento). 6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (quase pode ser delirante), quase todos os dias (no meramente auto-recriminao ou culpa por estar doente).

Critrios Diagnsticos do DSM IV TR para episdio depressivo maior

8. Capacidade diminuida de pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observao feita por outros). 9. Pensamentos de morte recorrente (no apenas de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para comet-lo

Distimia

Quadro Clnico
Forma mais leve e mais prolongada de
depresso Caracteriza se por humor cronicamente

deprimido que ocorre na maior parte do dia,

na maioria dos dias, por pelo menos 2 anos (em crianas ou adolescentes o humor pode ser irritvel, e a durao mnima exigida de apenas 1 ano) Intervalo livre de sintomas = no dura mais que 2 meses

Distimia Quadro Clnico

Perodo de humor deprimido presena de pelo menos 2 dos seguintes sintomas: * Apetite diminudo ou hiperfagia, * Insnia ou hipersonia * Baixa energia ou fadiga * Baixa auto-estima * Fraca concentrao ou dificuldade em tomar decises

* Sentimentos de desesperana

Transtorno Bipolar

Quadro Clnico

Presena de perodos de depresso perodos de mania ou mistos

Mania = humor exaltado; aumento da auto-estima ou grandiosidade; hiperatividade logorria irritabilidade aumento da libido, etc.

Transtorno Bipolar Quadro Clnico

Casos mais graves: Delrios de grandeza Alucinaes Fuga das idias

Quando iniciado na infncia ou incio da adolescncia pode ser uma forma diferente e mais grave

Ciclotmia Quadro Clnico

Variedade mais leve do transtorno bipolar

Perturbao crnica e flutuante do humor Numerosos perodos de sintomas hipomanacos e numerosos perodos de sintomas depressivos

Transtorno Depressivo: Curso Clnico

Durao mdia de um episdio depressivo maior de 5 a 9 meses (Jornal de Pediatria ,2002)

Transtornos depressivos aumentam o risco de:

comportamento suicida, abuso de substncias,

doenas fsicas,
gravidez precoce, prejuzo do funcionamento vocacional , acadmico e

psicossocial

Fatores de Risco
Durante a adolescncia as moas tm 2 vezes mais probabilidade que os rapazes de desenvolverem transtorno depressivo (Hebiatria Medicina da
Adolescncia 2007)

Crianas com depresso tm maior probabilidade de histria familiar de depresso ((Jornal de

Pediatria ,2002)

Fatores de Risco

Estresse; Tabagismo; Perda familiar ou de pessoa amada; Rompimento de relacionamento afetivo; Transtorno de ateno, conduta ou aprendizado Doenas crnicas como diabetes; Traumas incluindo desastres naturais; Abuso sexual e negligncia

Abuso Sexual
Abuso sexual a situao em que uma criana ou adolescente usado para gratificao de um adulto ou mesmo de um adolescente mais velho, baseado em uma relao de poder, incluindo desde manipulao da genitlia, mama ou nus, explorao sexual, voyeurismo, pornografia, exibicionismo, at o ato sexual com ou sem penetrao, com ou sem violncia( ABRAPIA, 1992)

Abuso Sexual Exemplos tpicos de abuso

Estupro = Penetrao vaginal com uso de violncia ou grave ameaa, sendo que, em menores de 14 anos, essa violncia presumida Assdio Sexual = Formas psicolgicas de abuso, tais como o uso de frases derrogatrias Explorao Sexual Atentado violento ao pudor = caracteriza-se pela obrigao de algum a praticar atos libidinosos, sem penetrao vaginal, utilizando violncia ou grave ameaa, sendo tambm presumido quando em menores de 14 anos.

Abuso Sexual Formas de Abuso

Com contato fsico

Violncia sexual: forar relaes sexuais, usando violncia fsica ou fazendo ameaas verbais. Explorao sexual de menores: pedir ou obrigar a criana ou o jovem a participar de atos sexuais em troca de dinheiro ou outra forma de pagamento.

Abuso Sexual
Formas de Abuso
Sem contato fsico

Assdio: falar sobre sexo de forma exageradamente vulgar. Exibicionismo (ato obsceno): mostrar as partes sexuais com inteno ertica.

Constrangimento: ficar de longe observando jovens ou crianas sem roupa ou ficar olhando de maneira intimidatria.
Pornografia infantil: tirar fotos ou filmar poses pornogrficas ou de sexo explcito

Conseqncias Fsicas

1. Dor na vagina ou no nus;

2. Corrimento vaginal; 3. Inflamaes ou hemorragias;

4. Gravidez precoce;
5. Doenas sexualmente transmissveis como hepatites, HIV, entre outras

Conseqncias Psicolgicas
1. Sentimento de culpa

2. Sentimento de isolamento de ser diferente

3. Sentimento de estar marcado para o resto da vida 4. Depresso 5. Falta de amor prprio (baixa autoestima)

6. Medo indefinido permanente

7. Tentativa de suicdio 8. Baixo rendimento escolar

Conseqncias
Comportamentais 1. Dificuldade de expressar o sentimento de raiva. 2. Queda no rendimento escolar 3. Atitudes autodestrutivas: uso excessivo de lcool, de drogas, etc. 4. Aumento do grau de provocao ertica. 5. Tendncia ao abuso das relaes sexuais. 6. Regresso da linguagem e do comportamento. 7. Agressividade contra a famlia.

Caractersticas do Abusador e Vtima

Abusador: Geralmente algum que a criana confia, conhece e muitas vezes ama; Pesquisas demonstram que o perfil da grande maioria dos abusadores so homens heterossexuais e as vtimas so meninas Pesquisa feita pela ABRAPIA (2003) = De 13% de casos envolvendo abuso sexual: a) 49% = 2 a 5 anos b) 33% = 6 a 10 anos c) 80% das vtimas tinham sexo feminino d) 90% dos agressores eram do sexo masculino

Transtorno Depressivo
Tratamento

Medicamentoso Psicoterapia Abordagem familiar

Transtorno Depressivo
Tratamento
1. Antidepressivos tricclicos = imipramina, clomipramina, amitriptilina e nortriptilina; 2. Inibibores seletivos de recaptao de serotonina (ISRS) = Fluoxetina / sertralina(aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos; 3. Outras: Fluvoxamina, Citalopram, Paroxetina, Mirtazapina,

Venlafaxina, etc.

Transtorno Depressivo
Tratamento
Recomenda-se que antes de iniciar a medicao, o paciente seja submetido a exames subsidirios incluindo hemograma, bioqumico, urina tipo I, hormnios tireoidianos e eletrocardiograma;

Aps remisso dos sintomas recomenda-se a continuao do

tratamento com medicao e psicoterapia por vrios meses; A interrupo deve ocorrer no momento oportuno, feita gradualmente com lenta reduo da dose.

Ser feliz reconhecer que vale a pena viver Apesar de todos os desafios, Incompreenses e perodos de crise.
Ser feliz deixar de ser vtima dos problemas E se tornar um autor da prpria histria. Fernando Pessoa

Obrigada!

Depresso e Abuso Sexual

Bibliografia

Cdigo Penal Brasileiro. Artigo: 213,214 e 216 Manual de Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM IV TR) 2002 Revista Brasileira de Psiquiatria 2002; 24(2):63-7. Jornal de Pediatria - Vol. 78, N5, 2002 Jornal de Pediatria - Vol. 81, N5(Supl), 2005 Hebiatria Medicina da Adolescncia (2007) Crespim e Reato Guia de Adolescncia Uma abordagem Ambulatorial (2008) Vitalle e Medeiros Psiquiatria da Infncia e Adolescncia (2008) Dorothy Stubbe Manual Conciso de Psiquiatria Clnica (2008) - Kaplan e Sadock pt.wikipedia.org/wiki/Abuso_sexual_de_menor (acesso em 06/09/2010)