Laporan Kasus

SUBARAHNOID HEMORAGIK, KOLESTASIS, DAN SUSPEK SEPSIS

Oleh Dina Pembimbing Dr. Hasni Hasan Basri, Sp.A

PENDAHULUAN
Subarahnoid hemoragik perdarahan di daerah antara otak dengan lapisan arahnoid trauma saat proses kelahiran
Kolestasis kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normalInfeksi virus, kelainan metabolik, gangguan intra & ekstra hepatik

LAPORAN KASUS
Identitas penderita Nama : Jenis Kelamin : Umur : Berat Badan : MRS :

By.Ny.M

Perempuan 28 hari 3100 gram 15 Mei 2009

LAPORAN KASUS
Identitas Orang tua/wali
Ibu Nama : Ny.M Umur : 22 tahun Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Ayah Nama : Tn.S Umur : 23 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Buruh Alamat : Jl. Alalak tengah RT No 7 Banjarmasin

LAPORAN KASUS
Alloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien tanggal 6 Juni 2009 Pukul 14.30 Keluhan Utama: Bayi sering kejang dan kulitnya berwarna kuning

Riwayat Penyakit Sekarang

pertama kali kejang saat usia 2 hari, sebanyak 2X Saat itu bayi dirawat di rumah sakit Ansari Saleh, bayi diberi obat anti kejang dan kejangnya berhenti. Namun keadaan bayi makin memburuk, bayi tidak bergerak aktif dan tidak menangis kuat lagi perdarahan di kepalanya satu minggu di RS Bayi menjadi kuning bayi dapat meminum ASI namun tidak banyak tinja bayi berwarna kuning usia sekitar 5 hari tinja bayi menjadi putih, tidak ada BAB cair. BAK bening agak gelap. Perut bayi juga membesar. Demam tinggi (-), mual/muntah (-), bayi kadang kejang.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang (+) di rumah sakit Ansari Saleh Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit kuning, ibu tidak minum obat-obatan selama hamil Riwayat persalinan Bayi dilahirkan di RS Ansari Saleh ditolong oleh bidan, pada tanggal 8 Mei 2009, spontan belakang kepala, riwayat ketuban pecah dini (48jam) dan pengeluaran bayi yang lama. Berat badan 2700 gram, panjang badan 50 cm. Bayi tidak langsung menangis, tubuhnya sempat berwarna kebiruan. Sehari setelah lahir bayi baru menangis, kemudian bayi ada merintih. Pada usia dua hari bayi kejang. Keluarga tidak dapat menjelaskan bagaimana dan berapa lama kejangnya tersebut.

ANAMNESIS
Riwayat Antenatal Ibu jarang memeriksakan kandungan ke dokter atau bidan, ibu hanya dua kali memeriksakan kandungan dan ditimbang berat badannya. Ibu pernah imunisasi dua kali, minum obat tambah darah juga cuma dua bulan. Riwayat Imunisasi (-) Riwayat makanan: Bayi hanya minum ASI, namun tidak kuat Riwayat Lingkungan Sosial Orang tua bayi tinggal di rumah kontrakan ukuran kurang lebih 4 x 6 m, terbuat dari kayu, sampah dibuang ke sungai, MCK menggunakan air sungai. Bayi belum pernah dibawa pulang ke rumah tersebut.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Somnolen Tanda vital Nadi : 128 x/menit Skor Down :2 RR : 68x/menit CRT : 2 detik T : 36,5oC SaO2 : 95%

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Kelembaban cukup, turgor cepat kembali, ikterik kremer IV Kepala : Mesosefali, sefalhematon di parietal kiri Mata : Anemis (-), ikterik (+) Hidung : PCH (-), sekret (-) Mulut : Mukosa bibir basah, sianosis (-) Leher : Tortikolis (-) Thorax : Simetris, retraksi intercostal (+) Pulmo : Sn.bronkovesikuler, Ronkhi (-/-),Wh(-/-) Cor : S1 dan S2 tunggal, bising (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : tampak cembung, supel, hepar teraba 5 cm bawah arcus costa, 3 cm bawah processus xyphoideus, permukaan rata, tepi tajam, konsistensi kenyal. Extremitas : Akral hangat, edem tidak ada, parese tidak ada Pemeriksaan Neurologis : Tonus otot normal, klonus (-), rigid (-), tremor (-), reflex fisiologis (+), Refleks patologis (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil lab 28 Mei 2009 Hb : 13,9 gr/dl Leukosit : 5400/ul Eritrosit : 4,63 juta/ul Trombosit : 140.000/ul () PT/APTT : 13,2/33,1 detik Albumin : 3,1 gr/dl ()

DIAGNOSA BANDING
Subarahnoid Hemoragik Sefal hematom Massa intrakranial Kolestasis Atresia biliar Cholangitis neonatal Suspek sepsis DIAGNOSA KERJA:Subarahnoid hemoragik + Suspek sepsis + Kolestasis

PENATALAKSANAAN
Rawat box, jaga suhu bayi 36,5 37,5oC Oksigen (-) Kebutuhan Cairan : infus (-), produk darah (-), protein(-), po ASI on demand 4. Obat obatan iv : meropenem 3 x 120 mg po : urdafalk 3 x 1 pulv vit EKA 1 x 1 pulv supralysin 1 x 0,3cc topikal : tetes mata gentamisin, salep deruba 5. Monitor : tanda vital, keadaan umum, tanda hipotermi, tanda hipoglikemi 6. Program : cegah infeksi, CT scan kepala ulang 1. 2. 3.

FOLLOW UP

FOLLOW UP
Tgl 16-18 : Menangis/ gerak aktif (-) Sub arahnoid hemoragik (SAH) Tgl 19-20: Kejang (+), Apneu, panas (-) Murmur (+) grIII/6 ICS IV parasternal kiri Dx. Sub arahnoid hemoragik (SAH) + PJB non sianotik Tx. fenobarbital loading 20mg/kgBB 4 jam kemudian maintenance 12 mg/12jam

FOLLOW UP
Tgl 21-22: Kejang (+), Merintih (+),Panas (+),Gerak aktif (-) Sefal hematon(+), Ikterik (+), Murmur (+) grIII/6 ICS IV parasternal kiri, Sela mata kiri menyempit diameter pupil 2mm, RC melambat Dx. Subarahnoid hemoragik (SAH) + PJB nonsianotik + suspek sepsis + kolestasis Tx. Rawat inkubator, jaga suhu bayi 36,5 37,5oC, posisi kepala lebih tinggi 30o Oksigen 1 liter/, Kebutuhan Cairan : Infus: D10% 400cc+NaCl 100cc+Ca glukonas+KCl 2cc 126cc/kgBB/hari : 340 cc/hr: 14tetes/, protein aminoleban 2 gr 24cc/kgBB/hr : 64,8cc/hr : 2,7 tetes/, po : puasa; Obat obatan: iv : meropenem 3 x 90 mg, vitK 1 mg, fenobarbital 2 x 6 mg Program : latih ASI, kepala lebih tinggi 30o, konsul mata

FOLLOW UP
Tgl 23-4 Menangis kuat (</+), Gerak aktif (<) Dx. Subarahnoid hemoragik (SAH) + PJB nonsianotik + suspek sepsis + kolestasis Rawat inkubator, jaga suhu bayi 36,5 37,5oC, posisi kepala lebih tinggi 30o Oksigen 1 liter/; Kebutuhan Cairan : Infus: D10% 400cc+NaCl 100cc+Ca glukonas+KCl 2cc- 80cc/kgBB/hari : 216 cc/hr: 9tetes/;po : ASI 70cc/kgBB : 185cc/hr : 4x22cc, 4x23cc; topikal salep mata gentamisin 2 x 1; Obat obatan:iv : meropenem 3 x 90 mg, Dilantin 3 x 14 mg, po : urdahex 3 x 30mg, vit EKA 1 x 1 pulv, supralysin 1 x 0,3cc, topikal (-)

Ket: Tgl 29: Kejang 1x dan tgl 2 BAK (+)Warna gelap dan BAB putih

DISKUSI
KOLESTASIS Definisi Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal

Etiologi 1. Infeksi 2. Kelainan metabolik 3. Kelainan genetik 4. Penyakit intrahepatik 5. Penyakit Ekstrahepatik 6. Obat-obatan

KOLESTASIS
Klasifikasi 1. Ekstrahepatik 2. Intrahepatik

Patofisiologi 1. G3 pembentukan bilirubin o/ sel hepar. 2. G3 transpor yg terjadi pd perjalanan dari bilirubin mulai hepar kandung empedu usus.

Anamnesis - Riwayat antenatal/natal/postnatal - Riwayat keluarga (kuning, tumor hati, hepatitis) - Penggunaan obat-obatan - Riwayat penyakit kuning pada anak a/ tinja akholis - Tanda infeksi - Gatal, mual, tidak nafsu makan

DIAGNOSIS KOLESTASIS
Pemeriksaan Fisik - Pertumbuhan - Ikterik pada kulit/sklera, spider angiomata, eritema palmaris, edema. - Hepatomegali - Asites

DIAGNOSIS KOLESTASIS
Pemeriksaan Penunjang - Darah : darah rutin, bilirubin, GGT, Masa protrombin, alkali fosfatase, albumin, globulin, kolesterol, trigliserida, GDP, ureum kreatinin, & asam empedu. - Urin : Leukosit ,bilirubin, sterkobilinogen, urobilinogen, reduksi & kultur - USG, biopsi hepar, MR-cholangiografi, CT Scan.

 Anx badan kuning, tinja kuning muda putih spt dempul & urin seperti teh, perut, kaki & kemaluan yang membengkak, riwayat BBLR (1800 gr) & kurang bulan Pmrx Fisik sklera & kulit ikterik, hepatosplenomegali, asites, vena collateral, caput medussae, edem pada scrotum & kedua tungkai

Pmrx Penunjang P SGOT/SGPT, bilirubin, USG abdomen sistem bilier N kolestatik intrahepatik

DISKUSI KASUS
bayi sefal hematom pada regio parietal kiri. Kejang yang dialami bayi saat usia dua hari awalnya diduga karena hipoksia yang dialaminya. CT scan didignosis: subarahnoid hemoragik (SAH) kesalahan penanganan (pimpinan persalinan) saat kala II/ gangguan hemostasis

DISKUSI KASUS
TX. meropenem (3 x 60 mg/hari). kejang fenobarbital sesuai dosis bayi. terapi konservatif (konsul bedah saraf) yaitu pemberian oksigen, posisi kepala lebih tinggi 30o, serta antikejang. setelah 5 hari SMRS keadaan bayi memburuk, bayi menjadi hipotermia, dan kesadaran letargi. Setelah pemeriksaan laboratorium dilakukan didapatkan hasil anemia, leukopeni, trombositopeni, serta CRP yang tinggi suspek sepsis Dinaikkan dosisnya menjadi 3 x 90 mg/hari Anemia dan trombositopenia pada bayi ini ditangani dengan pemberian PRC dan TC.

 murmur grade III/6 pada ISC IV linea parasternal kiri 15 hari murmur tersebut hilang (murmur fisiologis) HP.7 ikterik (kremer IIkremer V). Kolestasis: tinjanya yang menjadi putih serta urine yang berwarna gelap. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang demam atau disertai tanda-tanda infeksi.

DISKUSI KASUS
Kasus: kolestasis kolestasis intrahepatik karena terjadinya sepsis selama perawatan respon hepatosit terhadap sitokin yang dihasilkan pada sepsis. pemeriksaan bilirubin (30/5/2009): hiperbilirubinemia (bilirubin indirek >bilirubin direk).

DISKUSI KASUS
Pada kasus ini kolestasis diduga karena sepsis antibiotika adekuat obat-obatan suportif Asam ursodeoksikolat dan vitamin E, K, dan A, roboransia. Bayi juga dilatih agar dapat minum ASI. fototerapi untuk isomerisasi bilirubin sehingga dapat dieksresikan dari tubuh. Setelah perawatan sekitar 25 hari, keadaan bayi menunjukkan perbaikan dengan menagis kuat dan adanya gerakan aktif. kejang (-). Direncanakan pemeriksaan CT scan ulang untuk evaluasi SAH.

PENUTUP
Telah dilaporkan sebuah kasus bayi perempuan usia 28 hari yang dirawat dengan subarahnoid hemoragik, suspek sepsis, dan kolestasis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Setelah perawatan 25 hari, keadaan bayi menunjukkan perbaikan dengan menagis kuat dan adanya gerakan aktif. Pada bayi juga tidak ditemukan kejang lagi. Direncanakan pemeriksaan CT scan ulang untuk evaluasi SAH.

TERIMA KASIH