CASO PRESENTADO
Paciente: Tania ARAUJO SILVA , 30 aos Secundaria completa Conviviente. Religin catlica G2P1001, terminacin de gestacin por cesrea(??). Antecedente de obesidad y cuadro de coma diabtico en el ao 2007
CASO PRESENTADO
Historia Clnica Informe narrativo de la muerte materna Historia materno_perinatal Revisin de informe enviado con toda la documentacin mencionada.
NO SE APICA PROTOCOL O
13/10/08-HAP 6:00 CEFALEA INTENSA 8:00 INGRESA A HOSP. GESTANTE 39 SEM ECLAMPSIA MEG-SOPOROSA
13/10/08 HAP MEDICOS EVALUAN Y NO SE OPERA POR FALTA DE CONDICIONES 9:40 SE DECIDE REF. 10:00 SE INICIA REF.
DEMORAS
RECONOCER SIGNOS DE ALARMA PERSONAL DE SALUD INADECUADO CPN
ANALISIS DE LA INFORMACION
EL ANALISIS CAUSA RAIZ
PACIENTE
INDIVIDUO
TAREA
COMUNICACIONES
EQUIPO/SOCIAL
NO SE CUMPLEN
No capacitado Falta de suspicacia no sensibilizada CPN inadecuado
EDUCACIN Y ENTRENAMIENTO
EQUIPAMIENTO Y RECURSOS
CONDICIONES DE TRABAJO
ORGANIZACIN Y ESTRATEGIAS
PRESENTACION DE PROPUESTAS
Gestionar presupuesto para contrato de personal medico anestesilogo y gineclogo. Reunin de socializacin para organizacin de servicios. CPN con apoyo de personal medico
Resp. Plan de Encuestas a Dicie seguimie familias y mbre Area gestantes 2008 Matern nto o Resp. de G-O
Mejorar
Auditoria de HC.
Implementa Atencin de cin del proceso HAP con critico Mdicos especialista
2009 2009
CASO PRESENTADO
Revision de informe enviado con toda la documentacion mencionada.
PS Pampaminas y PS Huaco
16-08-08 04 am
INICIO DE C.U.
CERRADOS
12:00 horas Sensacion de frio Confusion mental Vision borrosa Hambre pidio sopa desmayo
DEMORAS
RECONOCER SIGNOS DE ALARMA
ANALISIS DE LA INFORMACION
EL ANALISIS CAUSA RAIZ
PACIENTE
INDIVIDUO
TAREA
COMUNICACIONES
EQUIPO/SOCIAL
Evento Adverso
EDUCACIN Y ENTRENAMIENTO
EQUIPAMIENTO Y RECURSOS
CONDICIONES DE TRABAJO
ORGANIZACIN Y ESTRATEGIAS
PACIENTE
INDIVIDUO
TAREA
COMUNICACIONES
EQUIPO/SOCIAL
Sistema Nivel NO SE No hay AUSENTE socio CUMPLEN RCR poco trabajo de eficiente Priorizan cultural equipo Normas y Actividades vida bajo Manuales RADIOS Y individualizadas personal Desconoci Falta sgmnto TELEF Juntas directivas deficientes miento ACLAS se Desinteres de gttes signos de entrometen Falta prev Oral entre personal alarma prom no se reportan OLVIDO MUERTE DE MATERNA GASA Parto Falta personal Salarios Falta institucional insuficientes capacitacion Falta m. con defectos de Promotores transporte Falta de de Salud control del HOGAR personal RCR MATERNO DEFECTUOSO DEFICIENCIAS
EDUCACIN Y ENTRENAMIENTO EQUIPAMIENTO Y RECURSOS CONDICIONES DE TRABAJO ORGANIZACIN Y ESTRATEGIAS
PRESENTACION DE PROPUESTAS
ENUMERAR LOS CAMBIOS QUE PUEDAN MEJORAR LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN LA ESPINA DE PESCADO Y LUEGO DESARROLLAR EL FORMATO DE GESTION DE CAMBIOS