CASO CLINICO

CARLOS ALBERTO QUIROS ROMERO MEDICINA INTERNA RESIDENTE CARDIOLOGA

DATOS PERSONALES
NOMBRE: AHCHCH INGRESO: 1255943 F. INGRESO URGENCIAS: 15/09/06 HORA: 9:05 HORAS EDAD: 57 AOS GENERO: MASCULINO PROFESIN: INGENIERO RESIDENTE: BOGOTA ENTIDAD: COLMEDICA

HISTORIA CLNICA

MOTIVO DE CONSULTA: ME DUELE EL PECHO EEA: PACIENTE CON CUADRO CLNICO DE 60 MINS DE EVOLUCIN DE DOLOR TORACICO TIPO QUEMAZON DE INTENSIDAD 5/10, IRRADIADO A MSIZQUIERDO QUE SE DESENCADENA DURANTE EJERCICIO Y DURA 10 MINS MEJORO CON EL

HISTORIA CLNICA

REPOSO, PRESENTA DURANTE SU TRASLADO A URGENCIAS NUEVO EPISODIO DE DURACIN APROXIMADA DE 20 MINS

HISTORIA CLNICA
ANTECEDENTES: ARTRITIS REUMATOIDEA DX AGOSTO/2002 CIA DX DICIEMBRE/2001. NO CATETERISMO CIERRE QUIRURGICO CIA DIC/2001 NIEGA TOXICOALERGICOS TRATAMIENTOS: METOTREXATE 5 MG/SEMANA, CLOROQUINA Y MEDROL 3 VECES/SEMANA

HISTORIA CLNICA
ANTECEDENTES: HABITOS: ACTIVIDAD FISICA AEROBICA REGULAR DIARIA DURANTE APROXIMADAMENTE 1 HORA POR 20 AOS

HISTORIA CLNICA

REVISIN POR SISTEMAS:

CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, SINCOPE Y DISNEA

EXAMEN FISICO INGRESO A URGENCIAS

ALERTA, ORIENTADO TA: 130/80 FC: 70 XMIN FR: 16 XMIN CABEZA Y CUELLO: NO IY CARDIOPULMONAR: RSCSRS, NO SOPLOS, PULMONES CON MURMULLO VESICULAR NORMAL ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE EXTREMIDADES: SIN EDEMAS, PULSOS PRESENTES

PARACLINICOS ingreso

Troponina I: 0,0 ng/dl (10:07 hs) Troponina I: 3,5 ng/dl (14:36 hs) Tiempos de coagulacin: normal Leucocitos: 8500 x mm3 Neut: 82,8% Hb: 15,2 gr/dl HTO: 45% Plaquetas: 226.000 x mm3 Creatinina: 1,3 mg/dl BUN: 22 mg/dl Depuracin calculada de: 66,5 ml/min Electrolitos: normal

PARACLINICOS 16/09/06
HDL: 39 MG/DL LDL: 172 MG/DL CT: 246 MG/DL TGS: 172 MG/DL GLUCEMIA EN AYUNAS: 94 MG/DL

RX DE TORAX: NORMAL P. DE ORINA: BACTERIURIA

ARTRITIS REUMATOIDE Y ENFERMEDAD CARDIACA

Pericarditis: variable, aproximadamente el 10% tienen evidencia clnica, el 30% pueden tener pericarditis evidenciada por ecocardiograma sin clnica Puede ser le manifestacin inicial de AR Ocurre ms frecuentemente en AR activa y otras extraarticulares

ARTRITIS REUMATOIDE Y ENFERMEDAD CARDIACA

Miocarditis: Puede ser granulomatosa (ms frecuente) e intersticial Cuando involucra el endocardio puede producir insuficiencia mitral y compromiso del sistema de conduccin bloqueos AV La vasculitis coronaria es muy rara

ARTRITIS REUMATOIDE Y ENFERMEDAD CARDIACA

Ateroesclerosis: La incidencia de enfermedad cardiovascular es mayor en pacientes con AR. La tasa de nuevos IAM en un grupo con AR ajustado por la edad y sexo fue de 1,76 veces ms Mujeres con ms de 10 aos de Dx de AR tienen un RR 3,1 veces ms de eventos cardiovasculares (Incidencia de 272 vs 96 x 100000 personas/ ao)
Ann Rheum Dis 2004; 63; 952. Circulation 2003; 107: 1303

ARTRITIS REUMATOIDE Y ENFERMEDAD CARDIACA

En el Reino Unido, evaluaron 8688 pacientes con un primer IAM. La incidencia fue mayor en pacientes con AR con un OR de 1.47

Am. J Cardiol 2004; 93; 198.

ARTRITIS REUMATOIDE Y ENFERMEDAD CARDIACA

Mecanismos para trombosis coronaria: 1. Disfuncin endotelial: complejos inmunes y citokinas 2. Estado hipercoagulable 3. Injuria directa: por dislipidemia relacionada con uso de glucocorticoides o vasculitis reumatoide

J. Rheumatol 2002; 29: 875

RIESGO CARDIOVASCULAR Y ARTRITIS REUMATOIDEA

GUAS CLNICAS BASADOS EN LA EVIDENCIA Y OPININ DE EXPERTOS Objetivo: Evaluar el riesgo cardiovascular relacionado con AR o su tratamiento Mtodos: Las recomendaciones: Un comit cientfico compuesto por reumatlogos hospitalarios, revisin de Task Force y participacin de panel de expertos

Joint Bone Spine 73 (2006) 379 - 387

GUAS CLNICAS BASADOS EN LA EVIDENCIA Y OPININ DE EXPERTOS

Seleccin de preguntas: 1) Los pacientes con AR aumentan el riesgo para eventos tromboembolicos venosos y arteriales ? 2) Que factores determinan el riesgo relacionado especficamente con AR ? 3) Deberan los pacientes con AR ser sometidos a investigacin especial para evaluar el riesgo y/o recibir un seguimiento especial ?

GUAS CLNICAS BASADOS EN LA EVIDENCIA Y OPININ DE EXPERTOS

4) Medicamentos de segunda lnea influyen en la ocurrencia de enfermedad CV en pacientes con AR ? 5) Cual es la mejor estrategia para prevenir los eventos en pacientes con AR ?

GUAS CLNICAS BASADOS EN LA EVIDENCIA Y OPININ DE EXPERTOS

Revisin de la literatura: Se buscaron palabras claves como: Arthritis, rheumatoid, thrombosis, atheroesclerosis, etc. Todas publicaciones en ingles y francs, se revisaron revisiones sistmicas, meta anlisis, ensayos controlados aletorizados y no aletorizados, y estudios observacionales

GUAS CLNICAS BASADOS EN LA EVIDENCIA Y OPININ DE EXPERTOS

Seleccin de expertos: Los invitados a participar fueron reumatlogos franceses con ampla experiencia en el manejo de AR Presentacin de la evidencia: La evidencia fue reportada para cada pregunta, y el nivel de evidencia en cada articulo fue especificado. Los expertos responden los preguntas como un paso preliminar al desarrollo de las recomendaciones.

GUAS CLNICAS BASADOS EN LA EVIDENCIA Y OPININ DE EXPERTOS

Desarrollo de las recomendaciones: Las sugerencias de los expertos fue revisada por tres moderadores y por una persona a cargo de la revisin literaria Se recopilo en un documento cuando las recomendaciones eran idnticas, y cuando eran diferentes se preservo la diversidad de respuestas sugeridas.

GUAS CLNICAS BASADOS EN LA EVIDENCIA Y OPININ DE EXPERTOS

La palabra final de cada recomendacin fue cambiada durante una sesin plenaria despus de un voto inicial entre todos los expertos y miembros del comit cientfico.

GUAS CLNICAS BASADOS EN LA EVIDENCIA Y OPININ DE EXPERTOS

Evaluacin de la recomendacin: La fuerza de cada recomendacin fue graduada de A a D(*). Esta dependi no solo del nivel de evidencia (*) usado para desarrollar las recomendaciones, tambin se incluyo efectos del tratamiento, efectos adversos y aplicabilidad a la poblacin objetivo, facilidad de administracin, y consideraciones econmicas

* BMJ 1999; 318; 593- 6

* BMJ 1999; 318; 593- 6

GUAS CLNICAS BASADOS EN LA EVIDENCIA Y OPININ DE EXPERTOS

Agrado de los expertos (%, Si): Se evalu usando una escala de 5 categoras: 1. Rechaza completamente 2. Rechaza con reserva 3. ni acepta, ni rechaza 4. Acepta con reserva 5. Acepta completamente

NUEVE RECOMENDACIONES

Joint Bone Spine 73 (2006) 379 - 387

Evidencia Recomecin AR Y RIESGO CV

1. LA AR ES UN FACTOR DE RIESGO CV

Agrado de expertos (%)

2b/3

88,7

2. LA AR DEBE RECONOCIDO COMO UN FACTOR DE RIESGO CV INDEPENDIENTE 3. EVALUAR RIESGO CV, Y MODIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO CORREGIBLES 4. EN AR, SE DEBE MINIMIZAR EL RIESGO CV CON EL USO DE GLUCOCORTICOIDES EN DOSIS MINIMA EFECTIVA

2b/3

79,7

96,0

95,9

Evidencia Recomecin AR Y RIESGO CV

Agrado de expertos (%)

5. DEBERIA SER RECONOCIDO

LA PROTECCIN DEL METROTE CONTRA LA MORTALIDA CV

2b/3

74,6

6. LOS ANTAGONISTAS DE FNT

ESTAN CONTRAINDICADOS EN AR Y FALLA CARDIACA SEVERA

2b/3

75,4

7. Las recomendaciones del AFSSAPS en LDL

8. TERAPIA CON ESTATINAS CUANDO COLESTEROL ESTE ELEVADO, A PESAR DE DIETA 9. LA AR PER SE NO INDICA PREVENCIN PRIMARIA CON ASA

4 2b/3 2b/3

D B C

74,2 69,1 87,5