La prevalencia, la aparicin y la evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento estn determinadas por diversos factores.

Se trata de factores sociales y econmicos, factores demogrficos como el sexo y la edad, amenazas graves como conflictos y desastres, la presencia de enfermedades fsicas importantes, y el entorno familiar; todos ellos se describen a continuacin para ilustrar su resultado en la salud mental.
POBREZA

La pobreza y las condiciones asociadas de desempleo, bajo nivel de instruccin, privacin y falta de hogar no slo abundan en los pases pobres, sino que afectan tambin a una minora considerable de habitantes de los pases ricos.

 Los datos de encuestas transnacionales llevadas a cabo en el Brasil, Chile, la India demuestran que la tasa de los trastornos mentales ms frecuentes es aproximadamente dos veces mayor entre los pobres que entre los ricos

(Patel et al. 1999). En los Estados Unidos se comprob que el riesgo de trastornos era mayor en los nios de las familias ms pobres, segn una proporcin de 2:1 para los trastornos del comportamiento y de 3:1 para los trastornos comrbidos (Costello et al. 1996). En una revisin de 15 estudios, la proporcin mediana de la prevalencia general de trastornos mentales entre las categoras socioeconmicas inferior y superior era de 2,1:1 para la prevalencia en un ao y de 1,4:1 para la prevalencia a lo largo de la vida (Kohn et al. 1998).

 Los estudios muestran que la depresin es ms frecuente

entre los pobres que en la poblacin rica.

Existen tambin pruebas de que la evolucin de los trastornos

est determinada por la situacin socioeconmica del individuo

Ah podran intervenir variables relacionadas con los servicios, como por ej.: Barreras en el acceso a la asistencia.
Los pases pobres disponen de pocos recursos para la

asistencia psiquitrica, y stos usualmente quedan fuera del alcance de los segmentos ms pobres de la sociedad.
En los pases ricos, la pobreza y los factores asociados, como

la falta de cobertura del seguro mdico, los menores niveles de instruccin, el desempleo, y la situacin de minora racial, tnica o idiomtica, alzan barreras difciles para el acceso a la asistencia.

 En la mayor parte de los trastornos mentales el desfase teraputico es grande, pero para la poblacin pobre es enorme. Adems, las personas pobres revelan frecuentemente aspectos problemticos de su salud

mental cuando solicitan tratamiento por trastornos fsicos. No se ha estudiado sistemticamente la relacin entre los trastornos mentales y conductuales, en particular los debidos al consumo de alcohol, y el desarrollo econmico de las comunidades y los pases. Se ha observado, sin embargo, que a nivel de las comunidades y los pases podra estar funcionando en las familias el crculo vicioso de pobreza y trastornos mentales.

 SEXO En el estudio de la prevalencia, las causas y la evolucin de los trastornos mentales y conductuales se est prestando cada vez ms atencin a las diferencias en funcin del sexo. En siglos antiguos era mayor la proporcin de mujeres entre los internos de hospitales psiquitricos y otros centros de tratamiento, pero no se sabe con certeza si los trastornos mentales eran realmente ms frecuentes entre las mujeres, o si stas eran internadas con mayor frecuencia para recibir tratamiento. Estudios ltimos del mbito comunitario y metodolgicamente bien fundados han puesto de manifiesto algunas diferencias interesantes. La prevalencia global de trastornos mentales y del comportamiento no parece diferir entre la poblacin masculina y la femenina.

 Sin embargo, la ansiedad y la depresin son ms

frecuentes entre las mujeres, mientras que los trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas o los de personalidad antisocial son ms frecuentes entre los hombres (Gold 1998).
Casi todos los estudios muestran una mayor prevalencia de trastornos de depresin y ansiedad entre las mujeres, en una proporcin comprendida habitualmente entre 1,5:1

y 2:1. Se han observado resultados similares no slo en pases desarrollados, sino tambin en cierto nmero de pases en desarrollo.

 Se han propuesto muchas explicaciones de la mayor

prevalencia de los trastornos de ansiedad y depresin en la poblacin femenina. Sin duda desempean algn papel los factores genticos, o al menos los factores biolgicos, como indica en particular la estrecha relacin temporal observada entre la mayor prevalencia y los aos de fecundidad, con los cambios hormonales que sobrellevan. Estn bien documentadas las variaciones del estado de nimo asociadas a los cambios hormonales que tienen durante el ciclo menstrual y el puerperio.

 Realmente, la depresin que aparece en los meses

siguientes al parto, puede ser el inicio de un trastorno depresivo recurrente. Sin embargo, las diferencias entre los sexos referentes a los trastornos de ansiedad y depresin tambin tienen importancia los factores psicolgicos y sociales. Es probable que la poblacin femenina se vea sometida a ms factores estresantes, tanto reales como subjetivos.

 Otra explicacin para las diferencias de gnero en cuanto

a los trastornos mentales ms frecuentes es la alta tasa de violencia domstica y sexual a la que estn expuestas las mujeres. La violencia domstica est presente en todas las regiones del mundo, y las mujeres son las principales vctimas (OMS 2000).
En una revisin de estudios (OMS 1997) se comprob

que la prevalencia de la violencia domstica a lo largo de la vida oscila entre el 16% y el 50%.

 Tambin la violencia sexual es frecuente; se ha

estimado que una de cada cinco mujeres sufre una violacin o un intento de violacin a lo largo de su vida. Estos sucesos traumticos tienen consecuencias psicolgicas, y las ms frecuentes son la ansiedad y la depresin.
Asimismo, entre las mujeres que haban padecido

maltrato grave durante el ltimo ao la angustia emocional era 10 veces ms frecuente que entre las mujeres que nunca los haban sufrido.

 A diferencia de los trastornos de ansiedad y depresin, las enfermedades psiquitricas graves como la esquizofrenia y el trastorno afectivo bipolar no muestran diferencias ntidas en cuanto a la incidencia o la prevalencia. Sin embargo, la esquizofrenia parece tener un comienzo ms temprano y una evolucin ms discapacitante en la poblacin masculina. Casi todos los estudios muestran que los trastornos por abuso de sustancias y la personalidad antisocial son mucho ms frecuentes en los hombres.

 La comorbilidad es ms frecuente en la poblacin

femenina. Por lo general, se manifiesta como la coexistencia de trastornos de ansiedad, depresivos y somatomorfos; estos ltimos consisten en la presencia de sntomas fsicos no debidos a enfermedades fsicas. Se ha comprobado que las mujeres refieren un mayor nmero de sntomas fsicos y psicolgicos que los varones.

Tambin se ha documentado la mayor frecuencia de prescripcin de psicofrmacos a las mujeres; consisten en ansiolticos, antidepresivos, sedantes, hipnticos y neurolpticos. Este mayor uso de medicamentos puede explicarse en parte por la mayor prevalencia de los trastornos mentales ms comunes y porque es ms frecuente que las mujeres obtengan ayuda.

 La mayor prevalencia de los trastornos por uso de

sustancias psicoactivas y del trastorno de personalidad antisocial en la poblacin masculina es una constante en todo el mundo. Sin embargo, en muchas regiones est aumentando velozmente la tasa de trastornos por uso de sustancias en la poblacin femenina. Son tambin las mujeres quienes soportan la carga de la asistencia a las personas con enfermedades mentales en la familia.

 EDAD
La edad es un importante factor determinante de los trastornos mentales. Se han descrito que existen trastornos mentales que afectan a los nios y adolescentes.

Tambin en la poblacin anciana se observa una alta prevalencia de trastornos mentales. Adems de la enfermedad de Alzheimer, las personas de edad avanzada padecen tambin otros trastornos mentales y del comportamiento. En conjunto, la prevalencia de algunos trastornos tiende a aumentar con la edad.

Entre ellos predomina la depresin, frecuente en la poblacin anciana: los estudios indican que entre el 8% y el 20% de estas personas son atendidas en la comunidad, y el 37% de las atendidas en el nivel primario padecen depresin.
En un estudio reciente realizado en personas mayores de 65 aos se registr una tasa de depresin del 11,2%.

 CONFLICTOS Y DESASTRES

Los conflictos, en particular las guerras y la agitacin social, y los desastres afectan a gran nmero de personas y ocasionan problemas mentales. Se estima que hay en el mundo unos 50 millones de refugiados o desplazados internos. Adems, millones de personas se ven afectadas por desastres naturales como terremotos, inundaciones, huracanes y otras calamidades similares a gran escala. Entre una tercera parte y la mitad de las personas afectadas sufren angustia.

 El diagnstico ms frecuente es el de trastorno de estrs

postraumtico (TEPT), que frecuentemente se acompaa de depresin o ansiedad. Adems, la mayora de los individuos refieren sntomas psicolgicos que no llegan a adquirir la existencia de trastornos. Los estudios realizados en vctimas de desastres naturales revelan tambin altas tasas de trastornos mentales. En China, un estudio reciente registr una tasa elevada de sntomas psicolgicos y una mala calidad de vida en los supervivientes de terremotos.

ENFERMEDADES FSICAS GRAVES La existencia de enfermedades fsicas graves afecta tanto a la salud mental de los individuos como a la de familias enteras. La mayora de las enfermedades muy discapacitantes o potencialmente mortales, como los cnceres tanto en hombres como en mujeres, tienen este impacto. El VIH se est transmitiendo velozmente en muchas zonas del mundo. A finales del ao 2000, 36,1 millones de personas padecan la infeccin por el VIH/SIDA y 21,8 millones ya haban fallecido (UNAIDS 2000).

De los 5,3 millones de nuevas infecciones en el ao 2000, una de cada 10 afect a nios, y casi la mitad a mujeres. En 16 pases del frica subsahariana, ms del 10% de la poblacin en edad fecunda est infectada actualmente por el VIH. La epidemia ha reducido el crecimiento econmico y est acortando la esperanza de vida hasta en un 50% en los pases ms afectados. En muchos pases, la infeccin por el VIH/ SIDA se considera ahora, una amenaza para la seguridad nacional. Al no existir vacuna ni tratamiento curativo, la prevencin de la transmisin sigue siendo la respuesta principal, y la asistencia y el apoyo a los infectados por el VIH ofrecen un punto crtico de acceso.

Esta epidemia tiene importantes consecuencias para la salud mental. Una parte de los individuos afectados sufre consecuencias psicolgicas (tanto trastornos como problemas) debido a la infeccin.

Los efectos de la intensa estigmatizacin y discriminacin que soportan contribuyen tambin en gran medida al estrs psicolgico. Se observan desde ansiedad o depresin hasta trastornos de adaptacin.
Adems, tambin los familiares sufren las consecuencias del estigma y, posteriormente, la muerte prematura de sus parientes infectados. Estas situaciones complejas, en las que una enfermedad fsica acarrea consecuencias psicosociales a nivel individual, como familiar y comunitario, exigen una evaluacin integral para determinar toda la magnitud de su repercusin sobre la salud mental.

 FACTORES FAMILIARES Y AMBIENTALES

Los trastornos mentales estn firmemente enraizados en el entorno social del individuo, y su aparicin, evolucin y pronstico dependen de diversos factores sociales. Durante su vida, las personas atraviesan por una serie de acontecimientos significativos, tanto menores como de gran importancia. Pueden ser, adems, favorables (como un ascenso laboral) o adversos (por ej., la prdida de un ser querido o la quiebra de un negocio). Aunque son los acontecimientos adversos los que predominan antes de la aparicin o la recidiva de los trastornos depresivos, en el caso de otros trastornos mentales se observa una mayor frecuencia de todo tipo de acontecimientos (adversos y favorables).

 Los estudios indican que todos los acontecimientos

significativos de la vida actan como factores estresantes y que, al sucederse de forma rpida, predisponen al individuo a los trastornos mentales.
Los acontecimientos vitales slo son, uno de los diversos

factores (como la predisposicin gentica, la personalidad y las aptitudes de afrontamiento) que intervienen en el origen de los trastornos.
El inters de las investigaciones sobre los acontecimientos

vitales reside esencialmente en identificar a los individuos que corren mayor riesgo porque experimentan acontecimientos vitales importantes en rpida sucesin (por ejemplo, prdida del trabajo, prdida del cnyuge y cambio de residencia).

Gran nmero de estudios de todas las regiones del mundo han demostrado que la afectividad expresada puede predecir la evolucin de la esquizofrenia, incluidas las recidivas.
Se tiene tambin constancia de que la modificacin del entorno afectivo en las familias puede tener un efecto agregado respecto a la prevencin de las recidivas con antipsicticos.