Escuela de Medicina Tercer Ao Autores: Quijano Rojas Roberto Darwin Pulido Salas Albert ngelo

TRASTORNOS DISOCIATIVOS - HISTORA

Los orgenes del concepto se encuentran en la "primera psiquiatra dinmica" (17751900), aunque sus antecedentes ms lejanos se encuentran en el mesmerismo, o en la hipnosis. Tradicionalmente, el mdico y psiclogo francs Pierre Janet (1920) fue el primero que realiz la descripcin inicial de este trastorno, la dsgregation mentale teniendo pleno conocimiento de su definicin de "automatismos psicolgicos.

Jean Martin Charcot (1890), afirmaba que la hipnosis era utilizada para acceder a contenidos mentales desagregados y que era en s misma una prueba de patologa (crea que los pacientes curados no poda volver a ser hipnotizados). Ernest Ropiequet Hilgard (1977) desarroll la teora de la Neodisociacin, En el modelo de inconsciencia dinmica, antes de que los recuerdos reprimidos y alojados en el inconsciente puedan acceder a la consciencia deben pasar primero por un proceso de transformacin. As la amnesia con su uso flexible y reversible es un instrumento de defensa clave, mientras que la reversin de la amnesia es un importante instrumento teraputico (extensin del termino memoria reprimida y disociada).

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Memoria

Grupo de trastornos caracterizados por la prdida de la integracin normal entre los recuerdos (memoria), identidad, conciencia, sensaciones y control corporal (prdida del sentido unitario de conciencia). Este trastorno puede originarse tambin a partir de acontecimientos psicosociales muy estresantes o traumticos . Las manifestaciones carecen de explicacin fsica, a la retroalimentacin de la memoria se ubica agentes altamente estresantes. El trastorno disociativo puede ser sbito o gradual y transitorio o crnico.

Conciencia

Percepcin

Identidad

D A O

AMNESIA DISOCIATIVA (CIE 10 F44.0)

DEFINICIN:
Trastorno funcional clsico de la memoria y consiste en la dificultad para recuperar componentes concretos de la memoria episdica (referentes a la persona y no cognoscitivos). No implica una dificultad en el almacenamiento de la memoria y es reversible, a diferencia del Sd. de Wernicke-Korsakoff. La prdida de la memoria se produce durante un perodo de tiempo, asociado al motivo desencadenante o posterior a este. Hay una indisponibilidad importante de algunos recuerdos que anteriormente eran fcilmente disponibles.

EPIDEMIOLOGA
Presenta una frecuencia en poblacin general de 2 a 7%. Desde lejos es el trastorno disociativo ms frecuente, ligado a la 3 - 4 dcada de vida.

Aparece con frecuencia en mujeres jvenes.

Se la puede observar en veteranos de guerra, sobrevivientes de abuso fsico y sexual, campos de concentracin, violencia genocida.

SINONMIA
AMNESIA PSICGENA

ETIOLOGA
Acontecimientos traumticos (violaciones, muerte de familiar, accidentes ) Situaciones de estrs intenso Acontecimiento blico

Catstrofe natural

ALTERACIONES DE LA MEMORIA
En la amnesia localizada el individuo no puede recordar los acontecimientos que se han presentado durante un perodo de tiempo circunscrito, por lo general las primeras horas que siguen a un acontecimiento profundamente perturbador . En la amnesia selectiva el individuo puede recordar algunos acontecimientos que se han presentado durante un perodo de tiempo circunscrito . En la amnesia generalizada la imposibilidad de recordar abarca toda la vida del individuo. La amnesia continua se define como la incapacidad para recordar acontecimientos que ha tenido lugar desde un momento determinado hasta la actualidad. La amnesia sistematizada es una prdida de memoria para ciertos tipos de informacin, como los recuerdos relacionados con la propia familia o con alguien en particular.

SNTOMAS
Amnesia Depresivos, despersonalizacin, estados de trance, analgesia y regresin (altamente hipnotizables). Otros sntomas que pueden acompaar a este trastorno son disfunciones sexuales, deterioro de las relaciones laborales e interpersonales, automutilacin, impulsos agresivos e ideacin y actos suicidas. El paciente no puede recordar datos importantes de s mismo como nombre, edad, direccin . La amnesia aunque incapacita para recordar a las personas, no interfiere necesariamente con la vida social y laboral del paciente, ya que no se pierde ni el lenguaje ni otro tipo de conocimientos. En casos asociados, cuando se les pide que sumen 2 y 2 responden 5, es decir, las respuestas que dan suelen ser aproximadas e inexactas. (Sx de Ganser) La alteracin amnsica desaparece tan abrupta y espontneamente como apareci. Algunos recuerdos parecen volver ms lentamente que otros, y en pocos casos se ha constatado que permanezcan lagunas amnsicas permanentes. El valor emocional de la informacin afecta potencialmente a su rememoracin. (agradable desagradable)

COMORBILIDAD
Trastorno por conversin La bulimia

La depresin
El consumo de alcohol Trastornos histrinicos Dependientes y lmite de la personalidad

CRITERIOS DIAGNSTICO
A. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrs postraumtico, en el trastorno por estrs agudo o en el trastorno de somatizacin, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica o neurolgica. C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica. Demencia (deterioro cognoscitivo) Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias Sx de Wernicke-Korsakoff

Intoxicacin por sustancias

Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad

CURSO
Este trastorno se puede presentar a cualquier edad, desde la infancia hasta la edad adulta. La manifestacin primordial en la mayora de los individuos es la presencia de lagunas de memoria retrospectivas. El individuo puede explicar un solo episodio de amnesia, aunque frecuentemente suele ser dos o tres. La amnesia de tipo agudo desaparece a veces espontneamente si se aparta al individuo de la situacin que ha originado el trastorno.

Los individuos que padecen amnesia de tipo crnico recobran en ocasiones la memoria gradualmente. Otros desarrollan una forma crnica de amnesia.

TRATAMIENTO
Suele revertir de manera espontnea En la mayora de casos, la amnesia puede ser tratada usando tcnicas como la hipnosis; regresin o tcnica de la pantalla.

Frmacos para comorbilidades, antidepresivos o ansiolticos.

CASO
Un hombre de 54 aos sufri un accidente de moto. Llevaba puesto el casco, el cual se rompi pero le protegi durante el accidente. Se pudo determinar que no haba sufrido un traumatismo craneal importante. El paciente no perdi el conocimiento y habl del accidente con un amigo despus de sufrirlo. No obstante, no recordaba el accidente ni las 12 horas anteriores. Su primer recuerdo se lo cont a un amigo y fue el siguiente: Tu has estrellado mi moto . Cuando volvi al da siguiente al hospital donde haba sido examinado, reconoci a una enfermera y ella le dijo que mientras ella le curaba su rodilla izquierda l no paraba de gritar. Esta visita al hospital no hizo posible que el paciente recordase nada sobre el accidente. El paciente no recordaba el accidente al mes de haberse producido.

FUGA DISOCIATIVA (CIE 10 F44.1)

DEFINICIN: Combina un fallo en la integracin de ciertos aspectos de la memoria personal junto con una prdida de la identidad personal y de los automatismos de la conducta motora. Comporta uno o ms episodios de viajes lejos de casa sbitos, inesperados con un propsito. Hay una incapacidad para recordar porciones o la totalidad del pasado personal, y una prdida de la identidad o la asuncin de una nueva identidad.

La mayora de las fugas no implican la asuncin de una nueva identidad.

En tales casos, el individuo puede darse a s mismo un nuevo nombre, elegir una nueva residencia y dedicarse a actividades sociales complejas que estn bien integradas y que no sugieren la presencia de un trastorno mental.

SINONMIA
Fuga Psicgena

ETIOLOGA
Acontecimientos traumticos de frecuencia infantiles (violaciones, muerte de familiar, accidentes ) Situaciones muy estresantes (deudas, empleo, familia) Problemas de pareja (infidelidades)

EPIDEMIOLOGA
Tasa de prevalencia de 0.2% en la poblacin general. Se desconoce la Prevalencia de la disociacin en nios. La evidencia apoya el inicio de los trastornos disociativos en la niez

SNTOMAS
Cuando el individuo vuelve al estado en que se encontraba antes del episodio de fuga disociativa, puede aparecer una amnesia, para los acontecimientos traumticos vividos en el pasado (p. ej., al finalizar una fuga de larga duracin, un soldado no recuerda los acontecimientos que sucedieron durante la guerra, en la cual falleci su mejor amigo). En este trastorno pueden aparecer depresin, disforia, duelo, vergenza, sentimientos de culpa, estrs psicolgico, conflictos e impulsos agresivos y suicidas. Tal y como ocurre en el Sd. de Ganser las personas con este trastorno pueden sufrir adems de trastornos del estado de nimo, trastorno por estrs postraumtico o trastornos por consumo de sustancias.

COMORBILIDAD
Trastorno de estrs post traumtico

Bulimia
Depresin Consumo de alcohol Trastornos histrinicos Trastorno por conversin

Dependientes y lmite de la personalidad

CRITERIOS DIAGNSTICOS
A. La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo. B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad (parcial o completa). C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica (p. ej., epilepsia del lbulo temporal). D. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Crisis epilpticas: Se puede presentar desorientacin con amnesia posterior. Episodio maniaco: Cuando se producen viajes, suelen asociarse con ideas de grandeza.

Esquizofrenia: Comportamiento errtico con delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, etc.

Fuga forense: Posible simulacin para evitar problemas legales o econmicos. Amnesia irreversible.

CURSO

Cambios de identidad sbitos.

El inicio suele ser brusco y frecuentemente se produce tras una experiencia traumtica (guerra), acontecimiento estresante, una prdida, estado depresivo severo o intento de suicidio.

No es frecuente la presencia de un nico episodio, y puede producirse la remisin espontnea de los sntomas en ausencia de un tratamiento.
La recuperacin suele ser rpida, pero en algunos casos el trastorno persiste bajo la forma de amnesia disociativa refractaria (variando de horas a meses).

TRATAMIENTO
En la mayora de casos, la amnesia puede ser tratada usando tcnicas como la hipnosis; regresin o tcnica de la pantalla. Frmacos para comorbilidades, antidepresivos o ansiolticos. Etapa 1 Evaluacin Etapa 2 Terapeuta y cliente desarrollan un plan para la estabilizacin Etapa 3 Revisitando/ retrabajando el trauma Etapa 4 Etapa cuatro: Procesamiento anterior de evento traumtico Asociar lo recuperado, integrando variantes personales.

CASO
Un hombre de negocios se encontr varias veces en un vuelo transocenico entre California y Londres sin recordar quin era o cmo haba cogido el avin. Durante la psicoterapia se pudo determinar que el paciente sufra una relacin extremadamente conflictiva con su padre prspero pero negligente. Su padre haba muerto recientemente, dejando al paciente en una buena situacin econmica pero emocionalmente ambivalente. El paciente pas sus aos de infancia en Londres y reconoci durante la terapia que el viaje a Londres pareca representar un intento inconsciente de revivir sus aos infantiles y de reeducar a su padre algo que nunca fue capaz de hacer cuando su padre viva.

ESTUPOR DISOCIATIVO (CIE 10 F44.2)

Cuadro ms dramtico de los trastornos disociativos, que se expresa como la disminucin profunda o ausencia del movimiento voluntario y respuesta a los estmulos externos (luz, ruidos, tacto, etc.).
Ante el examen mdico y de laboratorio no muestra evidencia fsica para la aparicin de estos sntomas.

Existe evidencia psicgena del trastorno a partir de sucesos o problemas estresantes recientes.

SINONIMIA
Estupor Psicgeno

ETIOLOGA
Sucesos que desencadenen estados de intenso estrs de eventualidad reciente.

Sucesos estresantes Prdida del empleo Separacin divorcio Muerte Desastre Otros

Memoria

Control Corporal
Concienci a Identidad

DIAGNSTICO
El estupor se diagnostica por la disminucin profunda o ausencia de la motilidad voluntaria y la respuesta normal a los estmulos externos tales como la luz, los ruidos y el ser tocado. El enfermo permanece acostado o sentado considerablemente inmvil durante largos perodos de tiempo. El habla y los movimientos espontneos y voluntarios estn ausentes o casi completamente ausentes. Aunque puede estar presente un cierto grado de perturbacin de la conciencia, el tono muscular, la postura, la respiracin y a veces la apertura y movimientos coordinados de los ojos son tales que es obvio que el enfermo no est ni dormido ni inconsciente. El estupor disociativo a) La presencia de estupor, descrito ms arriba. b) La ausencia de un trastorno psiquitrico o somtico que pudiera explicar el estupor.

c) La presencia de acontecimientos estresantes recientes o de problemas actuales.

TRASTORNO DE TRANCE Y POSESIN (CIE 10 F44.3)

Trastornos en los que hay una prdida temporal del sentido de la identidad personal y de la plena conciencia del entorno. En algunos casos el enfermo acta como posedo por otra persona, espritu, deidad o "fuerza". La atencin y la conciencia del entorno pueden limitarse a slo uno o dos aspectos inmediatos y a menudo se presenta un pequeo pero reiterado conjunto de movimientos, posturas y manifestaciones expresivas. Se incluyen aqu slo aquellos estados de trance que son involuntarios o no deseados, que interfieren en la actividad cotidiana porque tienen lugar al margen (o son una prolongacin de) ceremonias religiosas o culturales aceptadas. POSESIN: Fenmeno de dominio de un cuerpo y parte del comportamiento de un ser humano debido a causas atribuidas a entidades externas, dentro de las cuales se indica a diablos, espritus, etc. TRANCE: Se refieren a un mecanismo psicolgico en el que la persona se abandona a ciertas condiciones externas o internas y experimenta un estado de conciencia diferente.

HISTORIA DE LA POSESIN
En casi todas las sociedades humanas se ha sostenido la creencia en la posesin de seres humanos

Las referencias ms antiguas datan de los sumerios, quienes crean que todas las enfermedades del cuerpo y de la mente eran causadas por "demonios de la enfermedad" llamados Gid-dim

En sociedades cristianas aparece el castigo efectivo en contra de la posesin demoniaca El Malleus Maleficarum La Parte I busca probar que la brujera o hechicera exista La Parte II describe las formas de brujera. La Parte III detalla los mtodos para detectar, enjuiciar y sentenciar brujas.

HISTORIA DE LA POSESIN
Exorciso te, immundissime spiritus, omnis incursio adversarii, omne phantasma, omnis legio, in nomine Domini nostri Jesu Christi. Eradicare et effugare ab hoc plasmata Dei. Ipse tibi imperat, qui te de supernis coelorum in inferiora terrae demermergi praecipit. Ritual Romano de 1614

El estado de posesin se le separa de su carcter patolgico o anormal, cuando acontece como una experiencia cotidiana en el marco de actos culturales o religiosos.

CARACTERSTICAS GENERALES
Alteraciones del pensamiento Sentido del tiempo alterado Prdida de control Cambio de expresin emocional Cambio en la imagen corporal Distorsiones perceptivas Cambio en el sentido o significado Sentido de lo inefable Sensaciones de rejuvenecimiento Hipersugestibilidad

COMO SE PRODUCE EL TRANCE

Reduccion de la estimulacin exteroceptiva y/o de la actividad motora Aumento de la estimulacin exteroceptiva y/o de la actividad motora y/o emocional Actitud de alerta aumentada o de participacion o envolvimiento mental Alerta disminuida o relajacion de facultades criticas Presencia de factores somatopsiquicos

estallidos de actividad elctrica en los lbulos temporales produciendo sensaciones que los voluntarios describen como supernaturales o espirituales

CRITERIOS DIAGNSTICOS
A. Se cumplen los puntos (1) o (2): 1. Estado de trance, es decir, alteracin temporal y significativa del nivel de conciencia o prdida de la identidad personal habitual sin que sta se vea suplantada por cualquier otra identidad, que se asocia al menos a uno de los siguientes sntomas: a. Disminucin de la capacidad para reconocer y ser consciente del entorno, o atencin selectiva y poco usual a ciertos estmulos ambientales . b. Comportamientos o movimientos estereotipados que se experimentan como fuera del propio control. 2. Estado de posesin, que se define como una alteracin aislada o episdica del nivel de consciencia caracterizada por la suplantacin de la identidad habitual por otra diferente. Este hecho se atribuye a los designios de un espritu, un poder, una divinidad u otra persona, tal y como ponen de relieve uno (o ms) de los siguientes sntomas. a. Comportamientos o movimientos estereotipados o determinados culturalmente que el individuo experimenta como si se encontrara bajo el control del agente que encarna la posesin. b. Amnesia total o parcial despus del episodio. El estado de trance o posesin no se considera una prctica normal en el contexto cultural o religioso del individuo. El estado de trance o posesin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. El estado de trance o posesin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico (se incluye el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos y el trastorno psictico breve) o de un trastorno de identidad disociativo, y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica .

B. C. D.

TRANSTORNO DE (CIE 10 F 44.8)

DEFINICIN:

IDENTIDAD

DISOCIATIVA

El trastorno de identidad disociativo refleja un fracaso en la integracin de varios aspectos de la identidad, la memoria y la conciencia. Cada personalidad se vive como una historia personal, una imagen, una identidad e incluso un nombre distintos. Generalmente hay una identidad primaria con el nombre del individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva.

Las alternas son hostiles, dominantes y autodestructivas.

SINONIMIA
Personalidad Mltiple

ETIOLOGA
Acontecimientos traumticos (violaciones) PATRN FAMILIAR: Varios estudios sugieren que el trastorno de identidad disociativo es ms frecuente en los parientes de primer grado de los individuos que lo padecen que en la poblacin general.

SNTOMAS
La gente con este trastorno puede manifestar sntomas postraumticos (p. ej., pesadillas, flashbacks, sobresaltos) o un claro trastorno por estrs postraumtico. Tambin automutilacin y comportamiento suicida y agresivo. Algunas identidades manifiestan sntomas de conversin (p. ej., seudoconvulsiones) o muestran capacidades poco habituales para soportar el dolor u otros sntomas fsicos.

EPIDEMIOLOGA
Se llega a presentar hasta en el 3% de los pacientes hospitalizados en psiquiatra Alrededor del 80% de estos han recibido abuso infantil (sexual, fsico, psicolgico)

COMORBILIDAD

Trastorno lmite de la personalidad

Trastornos sexuales Trastornos del sueo Trastornos de la conducta alimentaria

CRITERIOS DIAGNSTICOS
A. Presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad (cada una con un patrn propio y relativamente persistente de percepcin, interaccin y concepcin del entorno y de s mismo). B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo. C. Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., comportamiento automtico o catico por intoxicacin alcohlica) o a una enfermedad mdica (p. ej., crisis parciales c o m p l e j a s ) . N o t a : En los nios los sntomas no deben confundirse con juegos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Esquizofrenia (prueba de evaluacin psicolgica) Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica. Trastorno amnsico persistente inducido por sustancia Crisis parciales complejas: suelen ser generalmente breves (desde 30 seg hasta 5 min) y no presentan la estructura compleja y resistente. Asimismo, es menos usual encontrar antecedentes de abusos fsicos y sexuales en las personas con crisis parciales complejas. *El diagnstico de trastorno de identidad disociativo debe prevalecer sobre el de amnesia disociativa, fuga disociativa y trastorno de despersonalizacin.

CURSO
El trastorno de identidad disociativo parece tener un curso clnico fluctuante, que tiende a ser crnico y recidivante.

El tiempo promedio entre la aparicin del primer sntoma y el diagnstico es 6-7 aos.
El trastorno puede ser menos manifiesto cuando los individuos tienen ms de 40 aos, pero puede volver a aparecer durante los episodios de estrs, durante los acontecimientos traumticos o durante el abuso de sustancias.

El trastorno de identidad disociativo cada vez se diagnostica con mayor frecuencia durante la infancia.

HALLAZGOS
Hallazgos de laboratorio: Los individuos con trastorno de identidad disociativo obtienen puntuaciones altas en los tests de hipnotizabilidad y de capacidad disociativa. En los diversos estados de identidad se han descrito alteraciones de las funciones fisiolgicas (p. ej., diferencias en la agudeza visual y en la tolerancia al dolor, sntomas propios del asma, sensibilidad a los alrgenos y respuesta de la glucosa a la insulina).

Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas: Pueden existir cicatrices como consecuencia de las autolesiones y de los abusos fsicos.
Las personas con este trastorno pueden sufrir migraa u otro tipo de cefaleas, colon irritable y asma.

TRATAMIENTO
Psicoterapia ( direccin teraputica, hipnosis, recuperacin de memoria, regla de los tercios ) Psicofarmacologa: Inhibidores de la recaptacin de serotonina, anticonvulsivos.

CASO
Un paciente con un trastorno de identidad disociativo que haba sido sometido a tratamiento durante muchos aos present una nueva personalidad que amenazaba con arreglar una muerte aparentemente accidental.
El terapeuta le dijo a esta personalidad que su deber era compartir esa informacin con las otras personalidades. Esta personalidad contest No puedes hacerlo. Esto sera violar la confidencialidad entre mdico y paciente. El terapeuta le explic que la confidencialidad no se aplicaba entre las personalidades

CONCLUSIONES
Los trastornos disociativos constituyen un desafo dentro de las enfermedades psiquitricas. El fallo en la integracin de la memoria, la identidad, la percepcin y la consciencia que se observan en estos trastornos producen una sintomatologa que ilustra los problemas fundamentales de la organizacin del proceso mental. Los fenmenos disociativos se producen frecuentemente durante y despus de un trauma fsico, pero tambin pueden representar un patrn defensivo transitorio o crnico.

Los trastornos disociativos generalmente pueden tratarse y constituyen un dominio donde la psicoterapia es la modalidad principal ; aunque el tratamiento farmacolgico de las patologas comrbidas puede ser bastante til.
Los trastornos disociativos son onmipresentes a lo largo de todo el mundo, aunque pueden tomar formas diferentes.

BIBLIOGRAFA
CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor, Madrid, 1994 Lpez Ibor Alio, Juan J. & Valds Miyar, Manuel. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Editorial Masson. 2002 Robert Hales, Stuart Yudofsky, John Talbott. Tratado de Psiquiatra 2Ed. Barcelona: Ancora. 2002 CTO. Manual CTO 7Ed Psiquiatra. Espaa: CTO: 2007 C. Rozman, F. Cardellach. FARRERAS ROZMAN Medicina Interna 16Ed. Barcelona: Editorial ELSEVIER. 2008 Garca Francisco. Abuso Sexual Infantil y trastorno de Identidad Disociativo o Trastorno de Personalidad Mltiple. [en lnea]; 2008. [Fecha de acceso el 18 de abril del 2010]. URL disponible en: http://www.trastornosdisociativos.com/

GRACIAS