Shock en Pediatria

Dr. Francisco Fuentes Choto.

Emergencia pediatrica Hospital B. Bloom. marzo 2013.

Introduccion

Shock es un sndrome que resulta del inadecuado aporte de oxigeno a los tejidos para suplir las demandas metabolicas.

Sin tratamiento esto lleva a una acidosis metablica, disfuncin rganica y la muerte

Objetivo General

Identificar los hallazgos clnicos presentes tempranamente en un paciente peditrico con shock segn la etiologa de este.

Objetivos Especficos

Reconocer las diferentes alteraciones fisiopatologcas en el Shock. Enumerar las diferentes etiologas del shock. Interpretar los diferentes mecanismos compensatorios en el shock. Reconocer entre los diferentes estadios del shock. Describir las diferentes pautas teraputicas en el paciente con shock

Entrega de oxgeno

Entrega de oxgeno = Gasto cardaco x Contenido arterial de Oxgeno (DO2 = CO x CaO2) Gasto cardaco = Frecuencia cardiaca x Volumen de eyeccion (CO = HR x SV) SV determinado por precarga, postcarga y contractilidad Contenido arterial de Oxgeno = Contenido de oxgeno del RBC + El oxgeno disuelto en plasma (CaO2 = Hb X SaO2 X 1.34 + (.003 X PaO2)

Etapas del Shock

Compensado

Se mantiene la funcin del rgano vital, BP permanece normal. La perfusin Microvascular se vuelve insuficiente. Los organos y la funcin celular se deteriora. La hipotensin se desarrolla.

No compensado (Hipotensivo)

Irreversible

Mecanismos compensatorios

Baroreceptores

En el arco aortico y en el seno carotideo, estimulado por una alta MAP y esto exita el centro cardioinhibitorio llevando a una vasodilatacion, diminuyendo la BP, HR y CO. La hipotension elevara la estimulacion y resultara en vasoconstriccion, incrementando la HR, BP y CO. Responde a la acidosis celular y como resultado la vasoconstriccion y estimulacion respiratoria.

Quimioreceptores

Mecanismos Compensatorios (continuacion)

Sistema Renina-angiotensina
Disminuye la perfusin a los riones llevando a la secrecion de renina. La renina es eventualmente transformada en Anigiotensina II llevando a la vasoconstriccion y a la liberacion de aldosterona. La aldosterona lleva a la reabsorcin de sodio y agua.

Respuestas humorales
La liberacion de catecolaminas lleva al incremento de la contractibilidad y la vasoconstriccion.

Autotransfusion
Reabsorcin de liquidos del interticio.

Presentacion Clinica

Un diagnostico temprano requiere un alto indice de sospecha.

El diagnostico es hecho mediante un examen fisico enfocado en la perfusin tisular. La hipotension es una seal tardia y premorbida.

Respuesta Hemodinamica a la hemorragia.

% de
Control

Resistencia vascular

100 Presion arterial Gasto cardiaco

25% 50%

% Perdida de plasma

Evaluacion Inicial: Examen fisico

Neurolgico: Estado mental fluctuante. Piel y extremidades: Frias, palidas, moteadas, cianosis, pobre llenado capilar, pulsos debiles, tono muscular disminuido. Cardio-pulmonar: Hyperpnea, taquicardia. Renal: Orina escasa y concentrada.

Evaluacion Inicial : Historia dirigida

Historia

medica pasada Enfermedades cardiacas Cirugias Uso de esteroides Problemas medicos Breve historia de la presente enfermedad Exposicion Inicio de los sintomas

Signos vitales FRECUENCIA CARDIACA

Edad Frecuencia medio en vigilia 140 130 80 75 Frecuencia en el sueo 80-160 75-160 60-90 50-90

Nac. a 3 85-205 meses 3 meses a 100 -109 2 aos 2-10 aos 60-140 > 10 aos 60-100

Signos vitales Frecuencia respiratoria

edad Lactante Frecuencia 30-60

1-4 aos
Preescolar

24-40
2-34

Escolar
Adolescente

18-30
12-16

Hipotensin definida por tensin arterial sistlica

Edad
Neonatos de termino Lactantes Preescolares

sistlica
< 60 < 70 < 70 + (edad X 2)

Escolares

< 90

Diagnostico Diferencial de Shock

Hipovolemico
Hemorragia Perdida de Suero/Plasma Drogas

Cardiogenico
Miocardico Disrritmias CCA-CCC

Obstructivo
Pneumotorax, Tamponada,

Distributivo
Anafilactico Neurogenico Septico

Diagnostico Diferencial de Shock

La clasificacin etiolgica precisa puede ser diferida. El tratamiento inmediato es esencial Hipovolemia absoluta o relativa esta presente usualmente. El tamao de la silueta cardiaca en la radiografia de torax puede ser usada para estimar la necesidad de volumen a restituir.

Neonato en Shock: Incluir en el diferencial:

Hiperplasia adrenal congenita. Error innato de metabolismo. Lesiones cardiacas obstructivas del lado izquierdo:
Estenosis Aortica Sindrome de corazon izquierdo Hipoplasico. Coartacion de la aorta

Manejo-General
Meta: Incrementar la entrega de oxigeno y disminuir la demanda de oxigeno:
Oxigeno Liquido Control de la temperatura Antibioticos Corregir anormalidades metabolicas Inotropos

Manejo-General (continuacin)
Va area
Si no esta protegida o no es capaz de ser mantenido, intubarlo.

Respiracion
Dar siempre 100% de oxigeno al inicio. Monitoreo de la saturacion.

Circulacin
Establecer IV/IO rapidamente Monitorear el CR y BP

Manejo-General (continuacin)
Estudios de laboratorio:
ABG Azucar en la sangre Electrolitos CBC PT/PTT Tipeo y prueba cruzada Cultivos

Manejo-Expancion de Volumen

Optimizar la precarga NS o RL Excepto para fallas miocardicas usar de 1020cc/kg dosis pasar en 2-10 minutos A 40-60cc/kg revalorar y considerar: perdidas en curso, adrenalina, isquemia intestinal, shock obstructivo. Tomar RX. Considerar uso de coloides. Posteriormente los liquidos seran guiados segun la respuesta, laboratorio, posiblemente la PVC, RX.

Shock Hipovolemico
Las formas mas comunes de shock a nivel mundial. Resulta en la disminucion del volumen sanguineo circulante, disminucion en la precarga, disminucion del volumen de eyeccion y disminucion en G.C. Etiologia: Hemorragia, perdidas de liquidos por rion y/o Gastro Intestinales, sindrome de fuga capilar.

Shock Hipovolemico
Clinicamente, historia de vomitos/diarrea o perdida de sangre por trauma. Signos de deshidratacion: membranas mucosas, lagrimas, turgencia de la piel. Hipotension, taquicardia sin signos de I.C.C.

Shock Hemorragico
La causa mas comun de shock en los Estados Unidos (debido a trauma) Los pacientes se presentan con una historia obvia (pero en nios el abuso debe ser sospechado) El sitio de las perdidas de sangre puede ser obvio u oculto (higado, bazo, intracraneal, GI) Hipotension, taquicardia y palidez

Shock hipovolmico / Hemorragico: Terapia

Siempre comenzar con ABCs Reemplazar el volumen de sangre circulante rapidamente: Iniciar con cristaloide/coloide Los productos sanguineos tan pronto como esten disponibles para el shock hemorragico (Tipeo y prueba cruzada con la primera sangre extraida) Reemplazar las actuales perdidas de liquido/sangre y tratar la causa fundamental.

Shock Septico : Shock Caliente

Temprano, compensado, estado hiperdinamico Signos clinicos
Parametros fisiologicos

Extremidades calientes con pulsos saltones, taquicardia, taquipnea, confusion. Presion del pulso aumentado, Aumento del gasto cardiaco y saturacion venosa mezclada, disminucion del la resistencia vascular sistemica. Hipocarbia, elevacion de lactato, hiperglicemia

Evidencia bioquimica:

Shock Septico : Shock Frio

Tardio, etapa descompensada con caida en el gasto cardiaco. Signos clinicos
Cianosis, piel fria y humeda, pulsos rapidos, filiformes, respiracion superficial.

Parametros fisiologicos
Disminucion de la saturacion de la mezcla venosa, del gasto cardiaco y CVP, aumento de la SVR, trombocitopenia, oliguria, disfuncion miocardica, fuga capilar

Anormalidades bioquimicas
Acidosis metabolica, hipoxia, coagulopatia, hipoglicemia.

Shock Septico (cont)

El Shock frio progresa rapidamente a MOSF o muerte, si no es tratado Falla Multi-Organica: Coma, ARDS, Falla Renal, Ileo o hemorragia GI, CID Compromiso de mas organos, empeora el pronostico Tratamiento: ABCs, liquidos Antibioticos apropiados, tratamiento de la causa desencadenante.

Shock Cardiogenico
Etiologia:
Arritmias Infeccion Metabolico Obstructivo Intoxicacion por drogas Enfermedades cardiacas congenitas Trauma

Shock Cardiogenico (cont)

Diferenciar de otros tipos de shock:
Historia PE:
Crecimiento hepatico Ritmo de galope Soplo Estertores

RX:
Corazon agrandado, congestion venosa pulmonar

Shock Cardiogenico (cont)

Tratamiento:
Mejorar el gasto cardiaco:
Corregir las arritmias Optimizar la precarga Mejorar la contractibilidad Reducir la postcarga

Minimizar el trabajo cardiaco:

Mantener normal la temperatura Sedacion Intubacion y ventilacion mecanica Corregir la anemia

Shock Distributivo
Debido a una anormalidad en el tono vascular llevando a un acumulo periferico de sangre con una hipovolemia relativa. Etiologia

Anafilaxia Toxicidad por drogas Lesion neurologica Sepsis temprana

Liquidos Tratar la causa desencadenante

Tratamiento

Shock Obstructivo

Obstruccion Mecanica del volumen de eyeccion ventricular Etiologia: pneumotorax a tension, tamponada cardiaca Inadecuado gasto cardiaco en presencia de una adecuada precarga y contractibilidad Tamponada: Acortamiento de la presion de pulso Tratar la causa desencadenante.

Conclusiones

Reconocer que el shock compensado tiene un alto indice de sospecha, recordando que la taquicardia es el primer signo. La hipotension es tardia y ominosa. Obtener un acceso rapidamente- si es necesario usar una linea IO. Administrar cantidades adecuadas de liquido rapidamente. Recordar las perdidas siguientes. Corriga rapidamente los problemas de electrolitos y glucosa. Si el paciente no responde de la manera que usted cree que deberia, amplie su DX diferencial, pensando en los diferentes tipos de shock.

Bibliografa
Casado Flores, J. & Serrano, Ana Urgencia y tratamiento del nio grave Editorial Ergon, S.A. Madrid, Espaa. Ao 2000 Manual para proveedores AVAP American Heart Association 2010.