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CONTENIDOS

Definicion y Clasificacion Etiologia y Diagnostico

Valoracion del Estado fetal Algoritmo de conducta Obstetrica

Conducta en el Parto Diagnostico Neonatal

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CURVA CRECIMIENTO FETAL

PESO FETAL

34 Semanas gestacin

40

RCIU CRECIMIENTO FETAL

Nutrientes: MADRE
- Carbohidratos - Lpidos - Aminocidos - Oxgeno. PLACENTA

FETO

rbol vascular: - Espacio intervelloso.

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DEFINICIN
El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG), define RCIU como aquella condicin en la que el feto posee una estimacin de peso menor al percentil 10 para esa poblacin a una determinada edad gestacional.

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SINONIMIA
Retardo de crecimiento intrauterino

Pequeo para la edad gestacional


Restriccin del crecimiento fetal RCIU

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CLASIFICACION DE LUBCHENCO

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CLASIFICACION DE LUBCHENCO
SEVERIDAD: Leves (p 5-10) Moderados (p 2-5) Severos (p <2).

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NOMENCLATURA: Nio de bajo peso para la fecha. Feto subdesarrollado crnicamente. Distrfico fetal. Feto desnutrido crnicamente. Feto con retardo en su crecimiento.
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IMPORTANCIA:

Mortalidad perinatal es 10 veces mayor que la observada en poblacin general. Feto vulnerable a SFA intraparto y el R.N. a hipoglicemia, infeccin y aspiracin de meconio, dficit psicomotor (20%) con secuelas en los sobrevivientes, etc.

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causa de morbimortalidad perinatal de los RN que fallecen presentan RCIU

30%

40%

de los mortinatos presentan RCIU, 53% pretrmino intraparto: 50%


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Asfixia

Morbilidad del adulto: alteracin en mecanismos de programacin

Diabetes HTA Enfermedad coronaria


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RCIU I o simtrico

RCIU II o Asimtrico

80%

20%

Constitucionalmente pequeos

NO
Constitucionalmente pequeos
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Precoz (< 28 ss) Segn el momento de la instauracin Tardo (> 28 ss) Tipo I o simtrico

Segn las proporciones corporales fetales

Tipo II o asimtrico

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RCIU

Tipo I
PESO

RCIU I SIMETRICO

Es un Crecimiento restringido que se inicia precozmente


PERMETRO CRANEAL

TALLA

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RCIU

Tipo I
Tipo I A

HEREDITARIO: absolutamente normales en todos los aspectos Constitucionalmente son pequeos

Tipo IB
Debido a CROMOSOMOPATIAS, EMBRIOPATIAS infecciosas o toxicas Grupo de RIESGO DE MALFORMACIONES
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RCIU tipo I morfologicamente


Son recin nacidos armnicos, simtricos Trficamente hipoplasicos

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RCIU Tipo II

RCIU I SIMETRICO

Es un Crecimiento restringido que se inicia en el III TRIMESTRE


La causa suele ser insuficiencia vascular uteroplacentaria
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PESO

RCIU tipo II morfologicamente

Son recin nacidos dismrficos, asimtricos Trficamente son distrficos y desnutridos

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recordar
En la etapa embrionaria el crecimiento fetoplacenta es predominantemente HIPERPLASICO y supone el 10% del peso al nacimiento En la etapa embrionaria el crecimiento fetoplacenta es predominantemente HIPERTONICO y supone el 90% del peso al nacimiento

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recordar

Hiperplsico

Hipertrfico

1er trimestre

2do trimestre

3er trimestre

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Curva de RCIU I

Curva del RCIU II

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RCIU Tipo I y II

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- RCIU I Intrnseco Armnico Simtrico Eutrfico Hipoplsico Precoz Alteracin Peso, Talla, Permetro Craneal

- RCIU II Extrnseco Disarmnico Asimtrico Distrfico Hipotrfico Tardo Alteracin Peso

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PERIMETRO CEFALICO

DIAMETRO ABDOMINAL

LONGITUD DEL FEMUR

ANOMALIAS CONGENITAS FRECUENTES

ANOMALIAS CONGENITAS INFRECUENTES

FETAL

PLACENTA

RCIU I

RCIU II
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CRECIMIENTO SIMTRICO

CRECIMIENTO ASIMTRICO

Representa del 15 al 20% de los casos de RCIU.


Se presenta de forma crnica Todos los rganos reducidos en igual proporcin. Inicia en las etapas precoces de la gestacin.

Representa del 70 al 80% de los casos de RCIU. Se presenta de forma aguda Aparece una gran diferencia en la reduccin del peso de los distintos rganos fetales.

Los factores etiolgicos suelen aparecer ya al final de la gestacin.


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CRECIMIENTO SIMTRICO

CRECIMIENTO ASIMTRICO

El crecimiento del feto se mantiene en un perfil mas bajo que el de los fetos normales, pero paralelo.
Crecimiento normal

El crecimiento fetal es
normal los dos primeros trimestres de la gestacin, pero se aplana a partir de este momento.

Crecimiento normal

RCIU 1

RCIU 2

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CRECIMIENTO SIMTRICO
El cociente de la CC/CA es similar al de los fetos y RN normales. Tanto el peso como la talla, el permetro craneal abdominal se encuentran reducidos en proporcin similar.

CRECIMIENTO ASIMTRICO
El cociente de la CC/CA aumenta, por reduccin de la CA. As, el peso y la CA estn reducidas, mientras la talla y el permetro ceflico se afectan poco.

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Para recordar Normal RCIU 1- RCIU 2

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CAUSAS
Hiperplsico Hipertrfico

1er trimestre

2do trimestre

3er trimestre

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FACTORES MATERNOS
PATOLOGAS MEDICAS

INSUFICIENCIA PLACENTARIA

Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 aos.


Nivel socio-econmico bajo. Escasa ganancia de peso gestacional y/o desnutricin materna previa.
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FARMACOS

Talidomida.
Cumarina.

Tetraciclinas.
Metotrexato. Aminopterina. Hidantonas. Trimetadiona. Trimetadiona.

METOTREXATE PROPANOLOL FENITOINA

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FARMACOS
SINDROME DE ALCOHLICO FETAL

EL RETRASO DEL CRECIMIENTO PRODUCIDO POR EL ALCOHOL NO ES MUY MARCADO (unos 200g de promedio), A NO SER QUE SE ASOCIE A MALA ALIMENTACIN, COMO OCURRE FRECUENTEMENTE.

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CAFEINA

REDUCIR LA INGESTA DE CAF A NO MS DE 1 2 TAZAS AL DA

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TABACO

DOSIS DE 1 A 15 CIGARRILLOS AL DA PRODUCEN UNA REDUCCIN MEDIA DEL PESO FETAL EN UNOS 100g, MIENTRAS QUE DOSIS SUPERIORES A 16 CIGARRILLOS AL DA PRODUCEN REDUCCIONES MEDIAS DE PESO DE UNOS 150g. (Dougherty, 1982).
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DESNUTRICION

CONLLEVA A UNA INSUFICINECIA METABOLICA QUE SE TRADUCE EN UNA DISMINUCION DEL PESO FETAL. AQU SE INCLUYEN: DEFICIT NUTRITIVO IMPORTANTE BAJO NIVEL DE VIDA ANEMIA HIPERINSULINISMO MATERNO GANANCIA PONDERAL ESCASO

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FACTORES FETO-PLACENTARIOS
INSUFICIENCIA PLACENTARIA

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5- 20% RCIU

TRASTORNOS GENETICOS
TRISOMAS : 13, 18 Y 21 SINDROME DE TURNER (45X0) TRIPLOIDIAS, TRASLOCACIONES CROMOSOMAS EN ANILLO: 1,9,18,21 TRISOMIA 4 Y 22

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MALFORMACIONES CONGENITAS

ALTERACIONES DEL TUBO NEURAL (Anencefalia, espina bfida, hidrocefalia)

ALTERACIONES DEL SISTEMA ESQUELETICO (osteognesis imperfecta, condrodistrofias, acondroplasias)


ALTERACIONES RENALES (agenesia renal, uropatia obstructiva, displasia multiquistica bilateral) SINDROMES GENETICOS MALFORMATIVOS (Lange, Bloom, VACTER)

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5- 10% RCIU

CAUSAS INFECCIOSAS

CITOMEGALUVIRUS
RUBOLA HERPES VIRUS VARICELA-ZOSTER HEPATITIS POLIO

Listeria monocytogenes Treponema pallidum

Toxoplasma gondii

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1-2 % RCIU

Embarazos mltiples

El objetivo mas importante en los embarazos gemelares es determinar la corionicidad en el I trimestre del embarazo

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ALTERACIONES HORMONALES 26 semanas FETALES

INSULINA SOMATOMEDINA

GLUCOCORTICOIDES
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ALTERACIONES DEL CORDN UMBILICAL

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RCIU
Crecimiento Intermedio Representa del 5 al 10% de los casos de RCIU. La noxa empieza sus efectos nocivos en la etapa intermedia de la gestacin. El aspecto del RN es intermedio. Se afecta el peso, la talla y la CA, pero muy poco el permetro ceflico.

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PESO

TIPO INTERMEDIO (MIXTO)


RCIU INTERMEDIO

TALLA

PERMETRO ABDOMINAL

Malnutricin grave Drogas Tabaco Alcohol

Hiperplsico

Hipertrfico

1er trimestre

2do trimestre

3er trimestre CESAR MARTIN MORAN SOLANO

RCIU-MANIFESTACIONES CLINICAS

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL


1.-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: HC desfavorable (RCIU anterior) Antecedentes medico- quirrgicos patolgicos. Antecedentes de alteraciones cromosomicas Drogadiccin, tabaquismo, nivel socioeconmico bajo. Gestantes adolescentes o aosas. Embarazos multiples.

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RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL


2.- EXAMEN OBSTETRICO DATO MAS UTIL : Medicin de la altura uterina
S= 27% E= 88% Para determinar los casos de crecimiento restringido

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RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL


ALTURA UTERINA
Menor de 4cms para la edad gestacional Diagnosticar RCIU en el 80% de los casos con altura uterina menor del percentil 10 correspondiente a la edad gestacional.

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RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL


La observacin y palpacin del abdomen de la gestante puede dar la impresin de un feto pequeo.
PESO MATERNO: Peso materno menor de 45Kg, o aumento mensual menor de 1Kg en el 2do y 3er trimestre. Complicaciones durante el embarazo LA PRESIN ARTERIAL

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RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL


3.-DIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICO
Preferible realizarla a las 12 semanas PATRON DE ORO

BIOMETRIA FETAL Dimetro biparietal

- Circunferencia abdominal (mayor sensibilidad diagnstica)

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Circunferencia craneal

Longitud femoral
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RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL


ESTIMACIN DEL PESO FETAL
uno de los Mtodos mas comunes para identificar RCIU S= 33-89% y E= 53-90% Ecografas seriadas: 2 semanas de intervalo
CRECIMIENTO INTRAUTERINO. PERCENTIL 10, 50 Y 90 EDAD GESTACIONAL PERCENTIL DE PESO 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 10 901 1.001 1.142 1.316 1.514 1.730 1.954 2.178 2.396 2.599 2.777 50 1.050 1.180 1.356 1.567 1.805 2.060 2.323 2.583 2.832 3.060 3.257 90 1.258 1.434 1.653 1.906 2.183 2.474 2.768 3.055 3.327 3.572 3.780

El error de estimacin del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es 10%. Tabla de Crecimiento Fetal desarrollada por Juez y col.

39 G., y cols. Rev. 2.924 3.943 (Adaptado de Juez, Latin. Perinat.,3.415 1995, Vol. 15, N 1.) 40 3.032 3.523 4.040

RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL


ESTIMACIN DEL PESO FETAL. RCIU feto cuyo peso estimado es menor al percentil 10. El error del mtodo es de 8 a 10%, y las frmulas ms utilizadas son las de Shepard y Hadlock.

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RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL


HIPOXIA

ILA
Cambios adaptativos que implican distribucin del flujo a rganos vitales Hipoperfusin renal oliguria Disminucin del LA Refleja ambiente intrauterino hostil

Medicin Mayor de La bolsa de liquido

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RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL


LQUIDO AMNITICO.

Constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal.


2 3

ILA =A+B+C+D
Test de Phelan < 5 cm OA Severo OA Leve normal PA 5-8 cm 8-25 cm >25 cm

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RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL


4.- VELOCIMETRA DOPPLER
Evaluacin con Doppler
Arterias umbilicales Arteria cerebral media Doppler venosos Arterias uterinas

El Doppler: Se realiza alrededor de la semana 25 Ayuda a establecer el diagnstico Ayuda a determinar la intensidad de la vigilancia fetal (seguimiento de gestaciones patolgicas sobretodo en trastornos hipertensivos y RCIU) A buscar el momento de finalizacin
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RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL


4.- VELOCIMETRA DOPPLER
NORMAL: 1. Alto flujo diastlico 2. Alta velocidad de flujo 3. Baja resistencia distal

ANORMAL:
1. bajo flujo diastlico 2. baja velocidad de flujo 3. alta resistencia distal SIGNOS DE MAL PRONOSTICO
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ACTUALMENTE:
Fetos pequeos para la edad gestacional

Doppler umbilical alterado

RCIU tipo II o Con restriccion del crecimiento fetal


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CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DEL RCIU TIPO I Curva de crecimiento raramente con mas de 2 semanas de retraso. Crecimiento fetal NORMAL aunque con percentiles bajos Volumen de liquido amnitico NORMAL Eco doppler NORMAL Sin complicaciones asociadas al RICU en el periodo neonatal
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CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DEL RCIU TIPO II Curva de crecimiento NORMAL hasta el III trimestre, donde se sita por debajo del percentil 10 con velocidad de crecimiento menor CC/CA aumentado (expensas de CA) Volumen de liquido amnitico ANORMAL (oligoamnios) Eco doppler PATOLOGICO
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RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL


5.-DIAGNSTICO BIOQUMICO
Estriol y HLP en plasma materno (50% de los casos) Alfafetoprotena (25% de los casos) Glucosa, insulina y pptico C

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TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIN


Medidas especficas para el tratamiento de los factores etiolgicos
Evitar la administracin de medicamentos contraindicados

La suspensin de hbitos txicos (cigarrillos, drogas, alcohol)


Tratar la patologa materna, hipertensin, anemia, hemorragia, y otras. Mejorar la nutricin (suplemento: citrato de zinc 22.5 mgs. Efervescente a partir de 15-25 sem) Calmar la ansiedad.

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TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIN


Medidas especficas para el tratamiento de los factores etiolgicos

REPOSO EN CAMA
Flujo sanguneo perifrico. Circulacin tero placentaria. Mejora el crecimiento fetal.

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TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIN


Valoracin del crecimiento fetal

Frecuentes consultas prenatales Ecografa cada 1 a 2 semanas Establecer grficas de crecimiento

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TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIN


Valoracin del estado fetal
Cardiotocografa Antenatal Con Estrs Sin Estrs (Oxitocina) Velocimetra Doppler E3 Plasmtico HPL Amnioscopia

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TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIN


Pruebas de madurez fetal

Amniocentesis

Relacin Lecitin/Esfingomielina

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Monitoreo

FCF Presin Amnitica PH Cesrea

Rpida extraccin fetal

Forceps

Evitar la Analgoanestesia

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DIAGNOSTICO NEONATAL
Peso del recin nacido Tabla de adecuacin Peso- edad gestacional: 10 percentil

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DIAGNOSTICO NEONATAL
Examen Clnico:
Recin nacidos con RCIU SIMTRICO:
Pequeos, sin signos de desnutricin o deshidratacin

Examen Clnico:
Recin nacidos con RCIU ASIMTRICO:
Signos de desnutricin, deshidratacin e hipoxia

Maceracin y sequedad de la piel


Desaparicin de la vermix caseosa Disminucin de la grasa subcutnea (Signo del pliegue) Coloracin verdosa o amarillo-verdosa de epidermis, uas, amnios y cordn umbilical.
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DIAGNOSTICO NEONATAL
Abdomen generalmente deprimido

Circunferencia ceflica normal o casi normal (Fenmeno


de ahorro cerebral)
Hematocrito alto: 60- 70% Hipoinsulinemia Disminucin del peptido C Relacin Lactato/ piruvato alta Hipoproteinemia Niveles de IgG e IgM bajos

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DIAGNOSTICO NEONATAL

rganos afectados: proporcionalmente

rganos afectados: Cerebro/Hgado R <3/1


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DIAGNOSTICO NEONATAL
Examen Clnico:

PLACENTA

RCIU SIMETRICO Normal o aumentada de tamao Escasas lesiones

RCIU ASIMETRICO pequea

Abundantes lesiones
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TRATAMIENTO NEONATAL
1. Proporcionar ambiente trmico adecuado. 2. Administrar solucin glucosada 3. Administrar oxigeno 4. En caso de ventilacin asistida, debe realizarse solo con presin + intermitente. 5. Estricto control bacteriolgico para detectar y tratar posibles infecciones 6. Tratar la hipovolemia con solucin de albmina o sangre total ( PA ) 7. Tratar hemoconcentracin: Hematocrito central 65%
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EVOLUCION POSTERIOR
COMPLICACIONES:

Neumotorax Neumomediastino Neumopericardio Neumonia Hipertensin pulmonar con persistencia del conducto arterioso

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