Seminário Endometriose - 23-04-13

UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA CENTRO DE CINCIAS MDICAS INTERNATO EM GINECOLOGIA E OBSTETRCIA PROFESSORA: ANDREA LARISSA RIBEIRO PIRES
ENDOMETRIOSE
11/06/2013 20:50
Endometriose - Marcella Figueirdo & Marcus Jussier
INTRODUO
DEFINIO
Tecido
11/06/2013 20:50 Endometriose - Marcella Figueirdo & Marcus Jussier
endometrial extrauterino fora de cavidade endometrial e musculatura uterina; comum: vsceras plvicas e peritnio;
Mais
Formas:
implantes peritoneais superficiais e profundos, aderncias e cistos ovarianos; aderncias mnimas ou extensas intestino, bexiga e ureter. reprodutora e na ps-menopausa imediata dependncia estrognica
Fase
EPIDEMIOLOGIA E FATORES PREDISPONENTES

Cirurgia:
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nico mtodo diagnstico confivel
1% mulheres submetidas a procedimentos cirrgicos ginecolgicos; 1 a 7% daquelas submetidas laqueadura tubria; 12 a 32% daquelas em idade reprodutiva submetidas a VDL para estudo de dor plvica crnica; 9 a 50% daquelas submetidas a VDL por infertilidade 50% adolescentes submetidas a VDL para avaliar dor plvica crnica.
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Endometriose:
Prevalncia em 3 a 10% das mulheres no menacme; 20 a 40% das pacientes portadoras de infertilidade; 5 a 10% das mulheres frteis.
Idade
do diagnstico: entre 25 30 anos
Encontrada
em + 50% de adolescentes e mulheres jovens com queixa de dor plvica e dispareunia
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Histria familiar; Gestao tardia ou nuliparidade; Menarca precoce e ciclos menstruais curtos (< 27 dias); Fluxos > 8 dias ou excessivos; Mulheres altas e magras (IMC baixo); Consumo exacerbado de lcool e caf; Mal formao Mlleriana teros bicornos ou didelfos; Exerccios regulares e tabagismo diminuem risco (?)
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ETIOLOGIA Ainda desconhecida; Teorias formuladas provavelmente so complementares e/ou cada uma explica a endometriose em determinadas situaes.
Menstruao Retrgrada
Imunolgica
Metaplasia Celmica
Induo
Iatrognica
Disseminao Linftica
1- TEORIA DA IMPLANTAO OU DA
MENSTRUAO
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RETRGRADA OU DO REFLUXO MENSTRUAL

Sampsom, 1927. Efluente menstrual com clulas de endomtrio e que podem ser transportadas para stios ectpicos; Regurgitao transtubria promove a disseminao dessas clulas para cavidade peritoneal = efluente pode se aderir e implantar; Alteraes da anatomia plvica = aumento do refluxo transtubrio = aumento da chance para endometriose
2 TEORIA IMUNOLGICA
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As clulas do endomtrio escapariam da resposta imunolgica devido a alteraes humorais e celulares. Macrfagos e leuccitos no lquido peritoneal + citocinas e fatores de crescimento = estmulo proliferao e adeso de endomtrio ectpico com angiognese.
3 METAPLASIA CELMICA OU MLLERIANA E SEROSA
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Mesotlio celmico: desenvolve estruturas do organismo como endomtrio, revestimento seroso ovariano, tubas e vsceras intra-abdominais (peritnio) e revestimento dos ductos de Muller.
Epitlio peritoneal (mesotlio celmico) originando outros tipos de tecido: endomtrio, miomtrio, tuba uterina e endocrvice processo de metaplasia.
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Teoria com explicao dos casos de Endometriose nas situaes:

1. Meninas na pr-menarca 2. Endometriose pleural ou pulmonar 3. Endometriose em stios perifricos (extremidades) 4. Endometriose em homens (terapia do cncer de prstata)
4 TEORIA DA INDUO
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Fator bioqumico endgeno induz as clulas indiferenciadas em tecido endometrial;
Fator indutor + epitlio celmico = metaplasia
5 TEORIA IATROGNICA
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Induo por um transplante mecnico; Encontrado nos casos de endometriose em cicatrizes aps procedimentos ginecolgicos (cesariana, episiotomia, VDL, amniocentese).
6 DISSEMINAO LINFTICA
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Disseminao de clulas endometriais a stios distantes da pelve; Explicaria a endometriose em cicatriz umbilical , retina, gnglios linfticos, nervos e crebro.
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PATOLOGIA
PATOLOGIA
-Risco de 7x maior em parentes de 1 grau; -Gmeos; Fator Gentico -Fatores facilitadores p/ expresso de fentipo. -Deficincia na imunidade celular; -Reduo da atividade Fator Ambiental das clulas NK; - de leuccitos e macrfagos.
Endometriose
DIOXINAS: - testosterona, -secreo de FSH/LH, -Suprimem a produo de Fator Imunolgico Acs, -ativ. inflamatria e a expresso de citocinas.
-Produo e metabol estrognio alterados -Funcionalidade da aromatase endometrial
Fator Hormonal
- 17bHSD tipo 2 totalmente ausente no tecido endometrial
STIOS DE ENVOLVIMENTO
Ovrios (65%) Ligamentos uterossacros (28 a 60%) Fundo de saco posterior (30 a 34%) Folheto posterior do ligamento largo (16 a 35%) Fundo de saco anterior (15 e 35%)

Tambm: vagina, crvie, septo retovaginal, ceco, leo, canal inguinal, cicatrizes abdominais ou perineais, ureteres, bexiga e umbigo. Excepcionais: mama, pncreas, fgado, vescula biliar, pulmo, diafragma e SNC.
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MACROSCOPIA
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Leses atpicas:
Vesculas Em chama de vela Janela peritoneal Finas aderncias vu de noiva
Leses tpicas
Vermelha Preta Branca
Translcida
7 a 10 anos
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MICROSCOPIA
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Presena de glndulas e estroma endometrial com ou sem macrfagos com hemossiderina
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QUADRO CLNICO
QUADRO CLNICO
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Principalmente
Dismenorreia Dispareunia Dor plvica crnica Infertilidade
1 - DISMENORREIA
Inicia a partir da 3 dcada; Carter progressivo; Inicia antes do fluxo persiste ao longo do fluxo pode perdurar aps o trmino; Dor difusa, profunda e intensa;
2 - DISPAREUNIA
De incio recente; Maior intensidade com penetrao profunda; Antecede a menstruao; Envolvimento de fundo-de-saco e septo retovaginal.
3 - DOR PLVICA CRNICA
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Dor devido :
Inflamao peritoneal local; Infiltrao profunda com leso tecidual; Aderncias; Espessamento fibroso e coleo de sangue menstrual (implantes endometriais);
Mediada por citocinas inflamatrias na cavidade peritoneal, efeitos in/diretos do sangramento nos implantes e da irritao ou infiltrao direta dos nervos plvicos
4 - INFERTILIDADE
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20 a 40% das mulheres infrteis tem Endometriose.
Distoro da anatomia anexial; Interferncia no desenvolvimento oocitrio; Reduo da receptividade endometrial 43
Tambm se correlaciona com infertilidade: alterao de funo tubria, ovariana, espermtica, defeito no embrio/fertilizao, alterao de funo endometrial, alterao de cavidade peritoneal (inflamao).
ENDOMETRIOSE EXTRA-GENITAL
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TGI
Retossigmoide (85%), apndice cecal (10%), delgado (5%). Desconforto e distenso abdominal, constipao ou diarreia, nusea e vmito, dor em hipo ou mesogstrio, hematoquezia; Dispareunia quando h acometimento retal;
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TU
Acometimento vesical (90%) e ureter (10%); Disria cclica, hematria, obstruo com reteno urinria.
Torcica
Defeito diafragmtico e/ou microembolizao de veias plvicas Dor torcica, pneumotrax, hemotrax, hemoptise, ndulos pulmonares
ASSOCIAO ENDOMETRIOSE E CNCER

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OVARIANO
Fator de risco independente para neoplasia ovariana bilateral (Tumor de Clulas Claras) 2,5% dos endometriomas Pr-menopausa Prognstico: melhor do que aqueles no derivados de endometriose
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CLASSIFICAO
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Acosta, 1973: classificao em leve/moderada/grave baseada em VDL:
Extenso doena e possibilidade de gravidez pstratamento
American Fertility Society (AFS): gradua em pontos os locais acometidos e a extenso:

Quanto mais grave, mais pontos Avalia local da implantao, obliterao de fundo de saco posterior e formao de aderncias
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DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
EXAME
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FSICO
Achados variveis; Realizado poca da menstruao; Principais achados:

Sensibilidade em fundo de saco ou ligamentos Massas anexiais que aumentam de volume durante o perodo menstrual Ndulos palpveis Dor mobilizao Fixao de estruturas
DIAGNSTICO
VIDEOLAPAROSCOPIA
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(VLSC)
Padro ouro; Realizao na fase folicular precoce; Deve ser realizada antes ou 3 meses aps o tratamento hormonal; Acurcia depende da localizao e do tipo de leso, da experincia do cirurgio e da extenso da doena; Sempre associar a bipsia; Leses macroscpicas + bipsia negativa = considerar como ENDOMETRIOSE.
DIAGNSTICO
ESTUDOS
11/06/2013 20:50
DE IMAGEM:
Pouco teis:
Baixa resoluo na visualizao de aderncias ou implantes superficiais; Endometrioma - > 5mm Avaliao de massas plvicas
USG Transvginal:
RNM
DIAGNSTICO
DOSAGEM
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DO CA 125
Pouco sensvel; Utilidades:

Pr-operatrio: evita leso de alas em pacientes com alto risco de aderncias; Previso de recorrncias;
Valores:
Menacme: > 35 UI/ml Menopausa: > 20 UI/ml Se > 100 UI/ml, associar endometrioma
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Doena inflamatria plvica; Sndrome do clon irritvel; Cistite intersticial; Adenomiose; Tumores ovarianos; Doena diverticular; Cncer de clon.
11/06/2013 20:50
TRATAMENTO
TRATAMENTO
A doena progride em 2/3 das pacientes: TRATAR NECESSRIO! Opes:

Conduta expectante; Analgesia com AINEs; Contraceptivos orais; Terapia com progestognios, danazol, anlogos do GnRH; Tratamento cirrgico (conservador ou definitivo); Clnico + cirrgico
ABORDAGEM CLNICA
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VANTAGENS:
Evita o risco de leso iatrognica de rgos plvicos; Evita o risco de aderncias plvicas ps-operatrias; Trata os implantes no identificados durante a cirurgia;
DESVANTAGENS:
Efeitos colaterais das medicaes; Ausncia de efeitos nas aderncias plvicas; Ausncia de efeitos nos endometriomas; Infertilidade durante o tratamento pela supresso da ovulao.
CONTRACEPTIVOS ORAIS
Podem causar uma espcie de decidualizao do endomtrio; Diminuem a secreo hipofisria de LH e FSH = supresso da esteroidognese e gametognese; Plulas com noresteroides (maior efeito andrognico); Amenorria deve ser induzida por cerca de 6 a 12 meses; Eficcia inferior s demais abordagens clnicas; Melhor escolha na doena mnima ou leve.
PROGESTOGNIOS
Baixo custo, alta eficcia e baixo ndice de efeitos colaterais; Inibio do crescimento do tecido endometritico = decidualizao + atrofia; EFEITOS COLATERAIS: Acetato de medroxiprogesterona:
30 mg/dia VO; Reteno hdrica; 150 mg IM a cada trs meses; Aumento de peso; Sensibilidade mamria; Sangramento irregular (spotting) Nuseas; Depresso; Ganho ponderal.
DANAZOL
Derivado
11/06/2013 20:50
sinttico da 19-nortestosterona; EFEITOS COLATERAIS Inibe a secreo de GnRH e a Ganho ponderal; esteroidognese; Reteno hdrica; Acne; Efeito direto sobre o crescimento do tecido Pele oleosa; endometritico; Hirsurtismo; Fogachos; Grande nmero de efeitos colaterais; Vaginite atrfica; Reduo do tamanho mamrio; Alivio dos sintomas lgicos: 80%; Reduo da libido; Dose: 400 a 800 mg VO por 6 meses Cimbras;
Alterao da voz; Nuseas; Instabilidade emocional; Alterao da funo heptica e do perfil lipdico (elevao do LDL e diminuio do HDL)
GESTRINONA
11/06/2013 20:50
um frmaco com aes antiprogestagnicas, antiestrogncias e androgncias de longa ao; Os efeitos colaterais so semelhantes aos do danazol, porm menos intensos; A dose: 2,5 a 10mg VO 2x/semana;
ANLOGOS DO GNRH
11/06/2013 20:50
Dessensibilizao dos receptores hipofisrios = diminuio da liberao das gonadotrofinas hipofisrias; Criam um efeito de pseudomenopausa; Desencadeiam sintomas semelhantes aos da menopausa; Pode haver uma perda ssea importante, at 5% da coluna lombar em 6 meses;
ANLOGOS DO GNRH
11/06/2013 20:50
O mais utilizado no Brasil o acetato de goserrelina (Zoladex); A posologia usual de:

3,6mg IM mensal; 10,8 mg IM trimestralmente.
INIBIDORES DA AROMATASE
11/06/2013 20:50
Regula a formao local de estrognio nos tecidos endometritico, alm de inibir a produo ovariana e perifrica de estrgenos; Causam perda ssea com o uso prolongado e deve ser usado em associao com um ACO; Anastrozol Dose: 1 mg/dia VO
TRATAMENTO CIRRGICO
Indicaes:
Sintomas severos, incapacitantes ou agudos;
No apresentaram melhora ou pioraram com o tratamento conservador;

Doena avanada
TRATAMENTO CIRRGICO
11/06/2013 20:50
A cirurgia a melhor opo quando:
Distoro da anatomia plvica; Cistos endometritico; Obstruo intestinal ou do trato urinrio;
Classificao:

Conservadora:
Preserva tero e mximo de tecidos ovarianos; Histerectomia com ou sem a exrese das trompas e dos ovrios.
Definitiva:
TRATAMENTO CIRRGICO CONSERVADOR

Videolaparoscopia
11/06/2013 20:50
Tratar os implantes:
Exciso; Cauterizao; Vaporizao a laser;
Lise das aderncias; Indicao: extensas aderncias e endometriomas > 2 cm; Objetivo principal: RESTAURAO DA ANATOMIA PLVICA
TRATAMENTO CIRRGICO CONSERVADOR

Videolaparoscopia
11/06/2013 20:50
Resultados:
Recorrncia de 40% em 10 anos;
Gravidez em doena moderada: 60%

Gravidez em doena grave: 35% (opo teraputica: fertilizao in vitro).
Aspirao
guiada por USG
ALTAS TAXAS DE RECORRNCIA !
TRATAMENTO CIRRGICO DEFINITIVO
11/06/2013 20:50
Indicaes:
Doena grave; Prole constituda;
Procedimento:
Histerectomia com ou sem a exrese das trompas e dos ovrios, com a resseco de todos os focos endometriticos.
TRATAMENTO CIRRGICO
Anlogos
11/06/2013 20:50
do GnRH
Pr-operatrio:
Sem comprovao de benefcio; Melhora os resultados da cirurgia em caso de doena profunda envolvendo fundo de saco ou septo retovaginal;
Ps-operatrio:
Cirurgia para controle lgico; Ausncia de desejo reprodutivo imediato.
REFERNCIAS
11/06/2013 20:50
Berek & Novac. Tratado de Ginecologia. 14 ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2008. Frasher R, DHSc, PA-C. JAAPA. Painful subcutaneous abdominal mass in a woman with a history of cesarean section. June 07, 2010. Disponvel em: www.jaapa.com Schenken, Robert S. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis. Disponvel em: http://www.uptodate.com. Speroff, Leon. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7 ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2005.
Febrasgo Manual de Orientaes em Endometriose 2010. Disponvel em www.febrasgo.org.br http://professor.ucg.br/SiteDocente/admin/arquivosUpload/13162 /material/ENDOMETRIOSE%20-%20FEBRASGO%202010.pdf

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EPIDEMIOLOGIA E FATORES PREDISPONENTES

nico mtodo diagnstico confivel

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do diagnstico: entre 25 30 anos

em + 50% de adolescentes e mulheres jovens com queixa de dor plvica e dispareunia

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RETRGRADA OU DO REFLUXO MENSTRUAL

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3 METAPLASIA CELMICA OU MLLERIANA E SEROSA

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Teoria com explicao dos casos de Endometriose nas situaes:

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Fator bioqumico endgeno induz as clulas indiferenciadas em tecido endometrial;

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Fator indutor + epitlio celmico = metaplasia

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-Produo e metabol estrognio alterados -Funcionalidade da aromatase endometrial

- 17bHSD tipo 2 totalmente ausente no tecido endometrial

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Vesculas Em chama de vela Janela peritoneal Finas aderncias vu de noiva

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Presena de glndulas e estroma endometrial com ou sem macrfagos com hemossiderina

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Dismenorreia Dispareunia Dor plvica crnica Infertilidade

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3 - DOR PLVICA CRNICA

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20 a 40% das mulheres infrteis tem Endometriose.

Distoro da anatomia anexial; Interferncia no desenvolvimento oocitrio; Reduo da receptividade endometrial 43

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ASSOCIAO ENDOMETRIOSE E CNCER

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Acosta, 1973: classificao em leve/moderada/grave baseada em VDL:

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Extenso doena e possibilidade de gravidez pstratamento

American Fertility Society (AFS): gradua em pontos os locais acometidos e a extenso:

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Achados variveis; Realizado poca da menstruao; Principais achados:

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Pouco sensvel; Utilidades:

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