ANESTESIA RAQUIDIANA E PERIDURAL

Residentes: Larissa Jacovenco

Renata Meneghin

Anatomia da coluna vertebral Sete vrtebras cervicais Doze torcicas Cinco lombares Cinco sacrais

C VII

T III

T VII

T XII

L IV

Anestesia Subaracnidea (Raqui)

realizada mediante a aplicao de anestsico local no espao subaracnideo, espao que contm o LCR; Entre as membranas dura-mter e aracnide; Realizada no espao intervertebral lombar de L2 e L3, L3 e L4 ou ainda entre L4 e L5;

Mecanismo de Ao
Bloqueio reversvel da conduo nervosa, promovendo analgesia associada a bloqueio motor e simptico e insensibilidade aos estmulos.

Efeitos Fisiolgicos
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Diminuio da presso arterial O anestsico local no espao subaracnideo promove bloqueio pr-ganglionar das fibras simpticas, resultando em uma vasodilatao perifrica. Ocorre ento, diminuio da ps carga, diminuio da resistncia vascular perifrica e hipotenso arterial.

 O grau de hipotenso arterial tolervel depender da idade, do estado fsico e da volemia do paciente; Pacientes idosos, com doenas cardacas, apresentam maior risco de isquemia se a presso arterial diminuir;

Uma queda de 20% da presso arterial pode ser bem tolerada em pacientes adultos e hgidos;
Queda na PA sistlica de 20% em idosos e pacientes graves, ou de 30% em pacientes de estado fsico ASA I e II, nos primeiros 20 minutos aps a administrao do anestsico, sinal suficiente para iniciar medidas corretivas. Uma queda de 10% a 15% nos primeiros dois minutos deve ser imediatamente corrigida

Complicaes
SISTEMA RESPIRATRIO Parada respiratria como resultado de um bloqueio acidentalmente alto (anestesia espinhal alta ou total), causando paralisia de msculos respiratrios e necessitando de intubao imediata e ventilao; Em pacientes com antecedentes de doena pulmonar obstrutiva, como asma, pode desencadear dificuldades respiratrias. Depresso respiratria pode ocorrer por hipotenso arterial grave, quando h hipoperfuso dos centros respiratrios bulbares.

Complicaes
CEFALIA
Pode ocorrer pela perda de lquor pelo orifcio da puno. mais comum na mulher e aparece nas primeiras 24 a 72h do ps-operatrio e associao com sintomas como dor na nuca, nuseas, vmitos e viso borrada.

Est diretamente relacionada com o calibre da agulha e o nmero de tentativas. Agulha mais fina, menor a incidncia de cefaleia;
Tratamento: Repouso no leito, analgsicos, cafena, e nos casos mais rebeldes recomenda-se a infuso de soluo salina, ou tampo sanguneo, via peridural, ou seja, no espao abaixo do local da puno, para impedir a perda de lquor pelo orifcio da dura-mter.

 COMPLICAES NEUROLGICAS
Meningites spticas (cultura do lquor positiva), decorrentes de contaminao do lquor por germes patognicos, tendo como manifestaes clnicas a cefaleia, rigidez de nuca e a fotofobia; Meningites asspticas (cultura do lquor negativa), decorrente de irritao menngea; Leso das razes nervosas durante a introduo da desencadeando dor e parestesias persistentes no ps-operatrio; agulha

Sintomas neurolgicos transitrios, caracterizados por dor de moderada intensidade na regio lombar, que se irradia para as ndegas e face dorso-lateral das pernas, bilateralmente. Essa dor inicia-se 24h aps a regresso da anestesia e possui durao mdia de 2 a 3 dias.

 Sndrome da cauda equina, decorrente do trauma direto ou indireto das

razes nervosas, da isquemia, da infeco ou das reaes neurolgicas,

sendo caracterizada por disfuno vesical e intestinal, perda da sensibilidade do perneo e graus variveis de fraqueza muscular nos membros inferiores.

Anestesia Peridural
realizada mediante aplicao de anestsico no espao peridural (localizado entre a membrana dura-mter e o espao subaracnideo), bloqueando a conduo nervosa e causando insensibilidade aos estmulos; O bloqueio pode ser realizado tanto em nvel lombar, quanto torcico. Porm entre T2 e T8 o espao mais estreito, e as apfises espinhosas apresentam maior angulao, o que torna mais difcil a puno; Entre C7 - T1 e T1-T2, no entanto, a puno peridural tem caractersticas semelhantes da regio lombar.

Mecanismo de Ao
O mecanismo de ao dos AL no espao peridural equivale ao da raquianestesia, ou seja, bloqueio reversvel da conduo nervosa; O anestsico injetado no espao epidural sofre, inicialmente, uma difuso nesse espao e, posteriormente, vai para outros locais, como o espao subaracnideo. Aps a difuso, o AL se fixa ao tecido nervoso, bloqueando razes nervosas intra e extradurais; Requer maior quantidade de AL devido s estruturas vasculares presentes no espao peridural.

Efeitos Fisiolgicos
Hipotenso Arterial
Ocorre queda do retorno venoso, do dbito cardaco e da presso arterial (bloqueios de T1 a L2); Bloqueios at T8 no produzem hipotenso arterial significativa, mas aquele que atinge T4, ou acima, promovem hipotenso arterial grave, especialmente em pacientes idosos, diabticos e com hipovolemia.

Complicaes
Puno subaracnide acidental, com administrao de anestsico no

espao subaracnide, podendo causar cefaleia (decorrente da puno),

hipotenso (decorrente da vasodilatao), bradicardia (decorrente do bloqueio dos nervos simpticos do corao) e parada respiratria (decorrente da anestesia espinhal total);

Efeitos Txicos Sistmicos

Puno vascular com infuso de anestsico local em uma veia, podendo acarretar toxicidade sistmica (dependendo da toxicidade do anestsico administrado, pode ocorrer hipotenso repentina e profunda, convulses

decorrentes dos efeitos sobre o SNC e parada cardaca).

Medicaes Utilizadas
Raquianestesia: Bupivacana; Lidocana; Mepivacana. Associados aos
agentes anestsicos, podem ser administradas, de forma intratecal, a epinefrina aumentando a durao do bloqueio, alm de opiides como o fentanil, aumentando a durao da analgesia espinhal. Peridural: Bupivacana; Lidocana.

Anestsicos Locais
Em 1884 por Koller foi realizada a primeira anestesia usando-se a cocana para anestesia tpica de crnea; Em 1898 foi realizado a primeira raquianestesia tambm com uso de cocana; Em 1943 foi sintetizada a lidocana.

 Anestsicos locais so substncias que bloqueiam a conduo dos impulsos quando em contato com tecido nervoso. Dependendo da concentrao produzem desde bloqueio sensitivo at bloqueio motor, alm de possuir efeito temporrio e completamente reversvel.

Mecanismo de Ao
O efeito eletro fisiolgico dos AL leva a um decrscimo na velocidade e no grau de despolarizao axonal, fazendo com que o limiar de excitabilidade no seja atingido e o impulso deixa de ser propagado. A fase de despolarizao do potencial de ao decorrente do influxo de NA+ do extra para o intra celular, ento os AL bloqueiam as correntes de sdio, havendo uma competio entre sdio e AL.

Estrutura Qumica
Os AL so constitudos por um radical lipoflico e outro hidroflico unidos por uma cadeia intermediria; a ligao entre a cadeia intermediria e a poro lipoflica pode ser do tipo ester e amida. Ligao tipo Ester: Procana, Tetracana, Prilocana. Ligao tipo Amida: Lidocana, Bupivacana, Ropivacana.

BUPIVACANA
A bupivacana um anestsico local do tipo amida de longa durao com efeitos anestsico e analgsico. Dose: 5 a 20mg; Durao do Bloqueio:
Regresso de 2 dermtomos: 90 a 140min; Regresso completa: 250 a 380min;

Droga mais utilizada na raquianestesia; Apresenta pouco bloqueio motor;

Baricidade da soluo de Bupivacana

a densidade da soluo

As Solues podem ser Hiperbricas, Isobricas ou Hipobricas;

Hiperbrica:
Tcnica mais usada;
Drogas misturadas com solues de dextrose a 10%; Mais pesadas que o lquor; Deposio da soluo influenciada pela posio do paciente;

Posio sentada: razes sacrais;

Decbito lateral: procedimentos cirrgicos unilaterais; Decbito Dorsal (Posicionado para a cirurgia): Convexidade da coluna mxima em L3 altura da injeo determina se o bloqueio ser mais alto (acima de L3); Aps 20min da injeo a soluo estar fixa

 Hipobrica:
A droga misturada a gua estril ou soluo salina
H intensificao do efeito anestsico, portanto a dosagem menor; Boa para procedimento em perneo e reto:
Sigmoidoscopia e hemorroidectomia;

Posio para a Puno e a cirurgia so as mesmas; Cabea deve se manter em nvel inferior a regio lombo sacra para evitar um bloqueio mais alto;

Isobrica:
Indicada quando necessita de anestesia em sitio especifico; Retira-se lquor e este usado como diluente; A soluo tende a permanecer na rea injetada, independentemente da posio; til em pacientes com fraturas de quadril ou MMII onde o paciente anestesiado no leito antes de posicionar;

Lidocana
A lidocana ou xilocana um anestsico local usado no tratamento de dor local (como em operaes cirrgicas). pouco txica. Dose: 25 a 100mg; Durao do Bloqueio:
Regresso de 2 dermtomos: 30 a 50min; Regresso completa: 90 a 120min;

Usado a concentrao hiperbrica de 5%; Tempo de latncia curto e bloqueio profundo tanto sensitivo quanto motor; Pode apresentar problemas neurolgicos transitrios;

Mepivacana
um anestsico local de mdia durao do tipo amida muito utilizado na odontologia. Tem maior indicao nos casos em que o uso de vasoconstrictores perigoso para o paciente ou proibido A ao vasodilatadora menos que a lidocana por isso a primeira opo quando o paciente proibido de utilizar vasoconstritores por doenas como hipertenses no controladas, arritmias cardacas, diabetes, hipertireoidismo entre outras.

Raquianestesia

Peridural

Local:

Entre dura-mter e Entre a membrana duraaracnide Espao mter e o espao Subaracnideo subaracnideo Espao Peridural

Quantidade de anestsico Calibre da Agulha Movimentao das Pernas No Mexe grosso Pode mexer ou no

Assistncia de enfermagem para o paciente submetido a Raqui/Peridural