CNCER DE CLON

Alexandra Vieira, Felipe Richter, Karine Pilletti, Manoela Vaucher, Mateus Masotti, Rodrigo Pouey, Pedro Pilati e Thiago Luiz Marini

Definio
Caracteriza-se como neoplasia que acomete o intestino grosso (coln ascendente, transverso, descendente e sigmoide). Caracteriza-se como neoplasia tratvel, podendo-se alcanar a cura em caso de deteco precoce.

Etiologia
Alteraes

genticas em clulas da mucosa intestinal. Alteraes ocorrem, principalmente, devido a predisposio gentica, grande ingesto de carne, ingesto aletrada de vitaminas e minerais e alteraes de pH fecal. Pode-se originar a partir de plipos adenomatosos.

Epidemiologia
Caracteriza-se como uma das mais frequentes neoplasias que acometem o trato gastrintestinal. Atinge 15 a cada 100 mil pessoas no Brasil. a terceira neoplasia que mais ocorre na regio sul do Brasil. 95% so adenocarcinomas. O pico ocorre entre 60 e 79 anos de idade.

Epidemiologia
Em 2012, estima-se que ocorreram 30.140 novos casos, sendo 14.180 casos em homens e 15.960 casos em mulheres. Em 2010, ocorreram 13.344 mortes devido a esta neoplasia, sendo 6.452 homens e 6.892 mulheres (comparado aos dados de 2009, houve aumento de 11,2% no nmero de mortes).

Epidemiologia
Pode-se concluir que esta neoplasia atinge, discretamente, mais mulheres, entretanto, o nmero de mortes entre homens e mulheres praticamente se iguala, j que mulheres buscam atendimento mdico precocemente.

Fatores de Risco
Idade superior a 50 anos. Tabagismo. Sedentarismo. Dieta gordurosa. Constipao intestinal crnica. Histria pregressa de cncer. Histria pregressa de enterocolite ulcerativa. Histria familiar de polipose adenomatosa familiar (PAF) e cncer colorretal hereditrio sem polipose

Fatores de Risco

Fatores de Risco

Fatores de Risco

Patologia
90 a 95% dos carcinomas de clon caracterizam-se como adenocarcinomas, tendo mltiplos graus de diferenciao. Os carcinomas de clon restantes caracterizam-se como carcinomas epidermoides, carcinomas de pequenas clulas, carcinides, tumores adenoescamosos e, raramente, sarcomas e linfomas.

Fisiopatologia
Sequncia: Adenoma > Carcinoma

Sequncia pela qual a maioria dos carcinomas colorretais se desenvolve. As clulas epiteliais colnicas perdem a sua progresso normal para maturidade e morte celular. Desenvolvimento de proliferao descontrolada. Clulas acumulam-se na superfcie do lmen intestinal, formando o plipo (adenoma). Proliferao celular aumentada e desorganizada leva invaso da musculatura da mucosa > carcinoma invasivo.

Fisiopatologia
Mutao no APC

Epitlio Normal

Displasia

APC: Gene Polipose Adenomatosa Coli (APC). Gene causador da polipose familial adenomatosa. Regulao do crescimento das clulas epiteliais intestinais. Sua

perda causa aumento do oncogene -catenina (ativa genes que regulam o crescimento celular).

Fisiopatologia
Mutao K-RAS
Adenoma Precoce

Adenoma Avanado

K-RAS: Um protooncogene (promove o crescimento e a proliferao celular). Aps mutao se transforma em um oncogene (proliferao descontrolada das clulas).

Fisiopatologia
Perda do Cromossomo 18 e Mutao do Gene p53.
Adenoma Avanado Carcinoma

Cromossomo 18: Genes supressores de tumor. Normalmente, a perda envolve o

gene DCC.
P53: Gene supressor de tumor. Induz a apoptose ou a parada do ciclo celular;

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Sintomatologia
Beahrs and Sanfelippo (1971): Sintomas por cncer colorretal 49%. Assintomticos 71%. Doena avanada. Fator prognstico.

Sintomatologia
Um quinto: obstruo do trato gastrintestinal, geralmente, sem peritonite. Um tero: eliminao retal de muco, tenesmo e hemorragia retal.

Sintomatologia
Sintomas Locais: Retal. Dor, mudanas de hbitos intestinais, tenesmo, sangramento retal, tumor palpvel, fistulizao e dor neuroptica. Clon descendente. Obstruo intestinal, distenso abdominal, hematoquezia e vmitos. Clon ascendente. Massa palpvel, melena e anemia. Dor abdominal, perfurao e peritonite.

Sintomatologia
Sintomas Gerais: Anemia ferropriva, fadiga, palpitaes, palidez, perda de peso, irritao, falta de apetite, febre de origem obscura e sndromes paraneoplsicas.

Sintomatologia
Sintomas avanados/metastticos: Fistulizao, dor em hipocndrio direito, hepatomegalia e ascite, adenopatias supraclaviculares e inguinais, ictercia e esteatorreia.

Preveno e Rastreio
Formas de preveno, segundo a Sociedade Americana de Cncer, para os indivduos sem fatores de risco: Toque retal. Anual, aps 40 anos de idade. Sangue oculto nas fezes. Anual, aps 50 anos de idade (diminui a mortalidade). Retossigmoidoscopia. A cada 3 anos para pacientes com mais de 50 anos de idade, aps um exame normal Colonoscopia. A cada 10 anos, aps os 50 anos de idade (diagnstico e teraputico, demonstra o intestino em sua totalidade).

Preveno e Rastreio
Sociedades Brasileiras de Coloproctologia e Cancerologia recomendam: Toque retal, sangue oculto e retossigmoidoscopia a cada 5 anos, aps os 50 anos de idade. Enema opaco ou colonoscopia a cada 10 anos, aps os 60 anos de idade.

Seguimento
Objetivo de diagnosticar e tratar tumores e recidivas precocemente, para melhorar a sobrevida do paciente. A maioria das recidivas ocorrem em at dois anos. Objetivos bsicos na investigao: Recidivas locais. Abdominal, plvica ou de anastomose. Metstases viscerais. Hepticas e pulmonares.

Seguimento
Rotina, segundo Sociedade Americana de Oncologia Clnica: Consulta e exame fsico. Entre trs e seis meses de intervalo, principalmente nos trs primeiros anos. CEA (dosagem do antgeno carcinoembrionrio). Entre dois e trs meses de intervalo nos dois primeiros anos, especialmente para tumores com metstases linfonodais.

Seguimento
Tomografia Computadorizada. No de rotina, apenas quando CEA aumentado ou sintomas apresentados pelo paciente. Radiografia de Trax. Sem benefcio considerando-se cncer colorretal. Entretanto, considerando-se o cncer de reto, existe maior probabilidade de metstases hematognicas para os pulmes. Colonoscopia. Deve ser realizada em intervalos de 3 a 5 anos.

Diagnstico
A

maior sobrevida ocorre quando h diagnstico em estados pouco avanados, tumor bem diferenciado e localizados no clon direito. Diagnstico precoce dessa neoplasia em nvel de ateno primria diminui a morbimortalidade por essa causa. Inicialmente no apresenta sintomas, dificultando o diagnstico precoce.

Diagnstico
Planejamento do tratamento. Indicao do prognstico. Avaliao dos resultados tratamento.

de

Diagnstico
Com base na anamnese, exame fsico e exames complementares. Os exames complementares incluem: Colonoscopia com bipsia para confirmao diagnstica e determinao do bitipo histolgico. Ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada de abdome e pelve. Radiografia de trax. Dosagem de marcadores (importantes para o seguimento).

Diagnstico

Diagnstico
Anamnese:

Idade. Histria mdica pregressa. Relato anterior de cncer de clon, de reto ou plipos, doena inflamatria intestinal e sndromes relacionadas. Histrico Familiar. Identificar parentes de primeiro grau portadores de cncer de clon ou de reto.

Diagnstico
Exame Fsico: Linfonodos palpveis, dor palpao, massa umbilical ou ascite > metstase. Toque retal > cncer de clon distal ou disseminao do tumor para reto ou pelve. Identificao de leses extraintestinais > sndrome de Peutz-Jeghers e sndrome de Gardner.

Diagnstico

Diagnstico

Sndrome de Gardner: mltiplos plipos no clon predispem o desenvolvimento de cncer de clon.

Diagnstico
Colonoscopia: Padro ouro no diagnstico do cncer colorretal. A colonoscopia poder examinar a totalidade do clon, possibilitando o diagnstico de cncer colorretal e a remoo de leses pr-malignas, incluindo-se para bipsia.

Diagnstico
Colonoscopia: Pacientes que apresentem: sangue oculto nas fezes ou sinais e sintomas caractersticos. Alto custo. Necessita equipamentos e recursos humanos especializados. Indicada principalmente para pacientes com fatores de risco individuais ou familiares.

Diagnstico
Exames complementares de imagem. Ultrassonografia Endoscpica: Auxilia no estadiamento, avaliando o profundidade

da

leso. Ressonncia Magntica: Determina tamanho, localizao e presena de metstases. Tomografia Computadorizada: Determina a extenso da disseminao do tumor. Raio X de Trax: Avalia metstase em outros rgos, como o pulmo. Tomografia por Emisso de Psitrons: Detecta se o cncer disseminou-se para os linfonodos ou outras estruturas e rgos do corpo.

Diagnstico
Exames complementares. Exame de sangue: Os marcadores tumorais CEA (antgeno carcinoembrionrio) e o CA 19.9 > monitorao do tratamento. Enzimas hepticas > disseminao para fgado. Enema opaco com duplo contraste: Sulfato de brio, lquido branco leitoso, e ar so usados para delinear a parte interna do clon e do reto e permitir a localizao de reas anormais. Exame de sangue oculto nas fezes e exame imunoqumico fecal: Menos invasivos, entretanto, se positivos, a colonoscopia realizada. Retossigmoidoscopia: Avalia apenas a poro final de clon e clon sigmoide.

Estadiamento
Desde do incio do sculo passado. Objetiva: Prognstico. Conduta. Trs sistemas... Dukes. Jass. TNM. Clnica e patolgica.

Estadiamento Dukes
1930: Rotina de tratamento... Estadiamento de cncer de reto. Anatomicamente subdividido: Inicialmente em 3 estgios. Modificado e adaptado.

Estadiamento Dukes
Verso final: Estgio A: envolvimento apenas da mucosa. Estgio B: invaso da camada muscular. Estgio C: acometimento de linfonodos regionais. Estgio D: metstases a distncia.

Estadiamento Dukes

Estadiamento TNM
Fim da dcada de 1970. Simples e til. Explorao cirrgica.

Estadiamento TNM
Tumor Primrio
TX T0 Tix T1 T2 T3 T4

Critrio
Tumor primrio no avaliado Sem evidncias de tumor primrio Carcinoma in situ Invaso de submucosa Invaso de lmina muscular prpria Ultrapassa muscular, invade subserosa Invaso de estruturas adjacentes e/ou perfurao de peritnio visceral

Estadiamento TNM

Linfonodos Regionais
NX
N0 N1 N2

Critrio
Linfonodos no avaliados
Sem comprometimento de linfonodos Metstase para 1 a 3 linfonodos Metstase para 4 ou mais linfonodos

Estadiamento TNM
Metstase a distncia
MX M0 M1

Critrio
Metstases no avaliadas Sem metstases a distncia Com metstases a distncia

Estadiamento TNM

Estadiamento TNM

Prognstico
O fator mais importante no prognstico o estadiamento no momento do incio do tratamento. Existem outros fatores independentes que influenciam na sobrevida, os quais continuam sendo descobertos, entretanto, foram pouco testados em estudos.

Prognstico

Prognstico
Fatores relacionados ao prognstico: Obstruo ou perfurao. Invaso linftica ou vascular. Invaso perineural. Margens invasivas e tipo do tumor. Idade. Gnero. Contedo do DNA.

Prognstico
Fatores clnicos: Idade. Prevalncia elevada em idosos. Normalmente, pior prognostico em jovens. Gnero. Maior sobrevivncia de mulheres. Sintomas. A presena de sintomas reduz de 71% para 49% a sobrevida em 5 anos.

Prognstico
Fatores clnicos: Obstruo e perfurao. Piora o prognstico. Um estudo mostrou sobrevida em 5 anos (Massachusetts General Hospital). 31% para obstruo. 44% perfurao. 59% do controle. Hemorragia ou sangramento retal. Melhor prognstico.

Prognstico
Fatores clnicos: Tamanho do tumor primrio. No mostrou relevncia em estudos. Transfuso sangunea. Controversa. Alguns estudos mostraram melhor sobrevida sem necessidade de transfuso, entretanto, outros estudos no mostraram diferenas.

Prognstico
Fatores patolgicos.

Micro metstases em linfonodos. Associado ao TNM. Muito importante avaliar em pacientes que receberam cirurgia curativa. Envolvimento de rgos adjacentes. Melhor associao ao prognstico quando os ndulos so negativos. Margens laterais. Aumenta o risco de recorrncia e falha no tratamento local.

Prognstico
Fatores patolgicos.
Antgeno

carcinoembrionrio. Valores elevados pioram o prognstico. Aneuploidia. Comumente observada em estgios avanados. Invaso vascular. Resultados controversos. Invaso linftica. Piora o prognstico. Maior incidncia de linfonodos positivos.

Tratamento Cirrgico
Independentemente do estdio inicial, o tratamento inicia-se pela cirurgia. Cirurgia com finalidade curativa: depende da localizao do tumor. Objetivo: remoo do segmento do clon acometido, em conjunto com o mximo possvel de drenagem locoregional. Resseco radical indicada em 80% a 90% dos casos.

Tratamento Cirrgico
Hemicolectomia Direita: tumores do ceco, clon ascendente, flexura heptica e poro proximal do clon transverso. Hemicolectomia esquerda: tumores da poro distal do clon transverso, flexura esplnica e clon descendente. Retossigmoidectomia e resseco anterior com anastomose no reto alto: tumores do sigmoide. Cirurgia Ampliada: casos em que se observa invaso de rgos e/ou estruturas adjacentes.

Tratamento Cirrgico

Cirurgia com finalidade paliativa: Nos casos de doena disseminada, sem possibilidade de controle: Objetivo de resolver a obstruo e/ou impedir a persistncia de sangramento. Resseco restrita ao segmento acometido pelo tumor, com margem mnima. Nos casos de tumores irressecveis: para melhorar a qualidade de vida.

Tratamento Quimioterapia

5-Fluoracil. 5-FU e cido Flico: associao mais barata e com ndices de sobrevida semelhantes a outros esquemas. Leucovorin: atua como biomodulador, aumentando a ligao do 5-FU com o seu alvo. A adio de Irinotecan ou Oxaliplatina melhora as taxas de resposta.

Tratamento Radioterapia

Busca reduzir o tamanho do tumor, possibilitando que leses grandes possam ser operadas. Associada quimioterapia no psoperatrio, reduz as chances de recidiva local e de metastses.

Tratamento

Estdio Clnico I: Cirurgia isolada; tratamento adjuvante no est indicado. Estdio Clnico II: Cirurgia; uso de tratamento adjuvante controverso. Estdio Clinco III: Cirurgia e quimioterapia adjuvante com esquema FOLFOX4, por 6 ciclos. Estdio Clnico IV: se as metstases forem hepticas, a abordagem deve ter inteno curativa (cirurgia e quimioterapia adjuvante); caso contrrio, o tratamento sistmico paliativo, baseando-se na quimioterapia.

Referncias
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. TNM: classificao de tumores malignos / traduzido por Ana Lcia Amaral Eisenberg. 6. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2004. GUIMARES, Jos Luiz Miranda; ROSA, Daniela Dornelles. Rotinas em oncologia. Porto Alegre: Artmed, 2008. JUC, M. J. Sobrevida no cncer de clon: anlise da influncia da localizao do tumor. INCA. Instituto Nacional do Cncer.

Referncias
Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Preveno e controle do cncer: normas e recomendaes do INCA. Preveno do cncer de intestino. Revista Brasileira de Cancerologia, 2003, 49(4): 207. Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Projeto Diretrizes: Rastreamento e Vigilncia do Cncer Colorretal. Preveno secundria e deteco precoce. 2008. TOWNSEND, Courtney M. et al. Sabiston: tratado de cirurgia : a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. WGO Practice Guidelines: Triagem do cncer colorretal. 2007.