HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

Dr. Alfredo Salvador Yamaguchi

DEFINICION
Coloracin amarilla de la piel y mucosas originada por la presencia de bilirrubina srica con niveles superiores a 6 mg/dl

COMENTARIOS CLINICOS

Aproximadamente el 60 % de RNT y el 80 % de prematuros presentan ictericia durante la primera semana de vida. La observacin y el seguimiento del neonato deben ser precisas, cercanas e inteligentes para asegurar el tratamiento rpido y adecuado para evitar secuelas que casi siempre son irreversibles Midiendo la eliminacin pulmonar de monxido de carbono se ha comprobado que la produccin de bilirrubina del neonato es de 8 a 10 mg/kg/da(esto es dos veces ms que el adulto: 3 a 4 mg/kg/da)

MECANISMOS RECONOCIDOS DE ICTERICIA FISIOLOGICA

Incremento en la produccin de bilirrubina por mayor volumen de glbulos rojos y circulacin enterohepatica retardada Inmadurez enzimtica del sistema glucoroniltransferasa y ligandinas Disminucin en la capacidad de excrecin de la bilirrubina

SITUACIONES QUE SUGUIEREN ICTERICIA PATOLOGICA

Ictericia clnica antes de las 36 horas Bilirrubinas con ascenso mayor de 5mg/dl/da Bilirrubina srica total superior de 12.9 mg/dl en un RNT y 15 mg/dl en un prematuro al tercer da de vida Ictericia clnica persiostente tras ocho dias en un RNT o tras 14 das en un prematuro Bilirrubina directa superior a 1.5 a 2mg/dl.

CAUSAS FRECUENTES DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Hiperbilirrubinemia fisiolgica Incompatibilidad ABO Ictericia asociada a leche materna Isoinmunizacin por Rh. Infecciones Hematomas subdural ocefalohematoma Nio de madre diabtica

CAUSAS MENOS FRECUENTES DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Deficiencia de G6PD Deficiencia de piruvato cinasa Esferocitosis congnita Sindrome de Lucey Driscoll Enfermedad de Crigler-Najjar Hipotiroidismo Hemoglobinopatas

TRATAMIENTO

El tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta est claramente ligado a las causas. El recin nacido que recibe alimentaciones inadecuadas necesita aumentar la alimentacin para reducir la circulacin enteroheptica de bilirrubina El recin nacido con hipotiroidismo necesita el adecuado aporte de hormona tiroidea para tratar su hiperbilirrubinemia Debe interrumpirse toda medicacin que interfiera en el metabolismo de la bilirrubina como novobiocina Debe corregirse todo factor (frmaco o acidosis) que pueda interferir en la fijacin de la bilirrubina o que pueda hacer al Sistrema Nervioso Central ms susceptible a la toxicidad bilirrubnica.

FOTOTERAPIA

Se inicio con las observaciones de Cremer, Perryman y Richard en 1958 Su mecanismo de accin se explica por tres reacciones fotoqumicas: fotooxidacin (20 %) , isomerizacin configuracional e isomerizacin estructural (80 %) Se prefiere la luz azul y luego la verde por su mayor capacidad para absorver y eliminar la bilirrubina. Una ventaja potencial es que aun sin una disminucin marcada de la bilirrubina srica es la conversin de 10 a 20% de la bilirrubina circulante a isomeros hidrosolubles que es menos probable que crucen la barrera hematoenceflica

EXANGUINEOTRANSFUSIN

Cerca del 85 % de los globulos rojos circulantes pueden ser reemplazados La concentracin de bilirrubina srica puede reducirse en un 50% Aunque es un procedimiento seguro en manos experimentadas puede tener un riesgo de mortalidad de 0.1 a 0.5 % y una significativa morbilidad Toda institucin de atencin perinatal debe elaborar un protocolo que norme este proceso

COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA EXANGUINEOTRANSFUSIN

Trombocitopenia, especialmente despus de transfusiones repetidas Trombosis de la vena porta Perforacin de vena umbilical o portal Enterocolitis necrotizante Arritmia o paro cardiaco Alteraciones metablicas como hipoglicemia, hipomagnesemia e hipcalcemia Acidosis respiratoria o metablica Enfermedad injerto contra huesped Infeccin HIV, hepatitis B,C. Embolos aereos Falso aneurisma aorticoabdominal

INDICACIONES DE FOTOTERAPIA.:
RNT sano ictrico : utilizar curvas de Bilirrubina para RNT sanos (anexo).

+ Prematuro > de 1500 grs : Utilizar la siguiente tabla: Peso nacimiento. 0 - 24 horas 24 - 48 horas 48 - 72 horas. ----------------------------------------------------------------------------------------------------1500 a 2000 gr. 5 - 7 mg./dl. 8-10 mg/dl. 12 o mayor. 2000 a 3000 gr. 8 - 10 10-12 14 o mayor. ----------------------------------------------------------------------------------------------------+ Prematuro menor de 1500 gr : No usar fototerapia preventiva. Debe controlarse en forma seriada la bilirrubina cada 8 a 12 horas. La fototerapia debe indicarse cuando la bilirrubinemia llegue al 50 % del valor estimado para exsanguneotransfusin y se mantiene hasta que se estabilice por debajo de 10 en general.

EXISTEN FACTORES DE RIESGO QUE DEBEN SER CONSIDERADOS ANTE LA NECESIDAD DE TOMAR DECISIONES DE TRATAMIENTO
Prematuridad (PN < 1.000 grs) Hemlisis. Asfixia grave.(Apgar < 3 a los 5') Acidosis. ( pH 7.15 despus de la primera hora.) Hipoalbuminemia (proteinemia total < de 4 gr/dl o albmina < 2.5). Pa O2 < 40 mmHg en el neonato mayor de 2 horas. Estados de deshidratacin o hiperosmolaridad que pueden alterar la barrera hematoenceflica

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN LOS NEONATOS PREMATUROS (SANOS Y ENFERMOS) Y EN NEONATOS ENFERMOS NACIDOS EN TRMINO
Neonato sano, nivel srico de bilirrubina total
Peso Corporal (g) Fototerapia Exanguinotransfusin

Neonato enfermo, nivel srico de bilirrubina total

Fototerapia Exanguinotransfusin

< 1500 1500-2000 2000-2500 > 2500

5-8 8-12 12-15

13-16 16-18 18-20

4-7 7-10 10-12 13-15

10-14 14-16 16-18 17-22

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINA EN NEONATOS SANOS NACIDOS EN TRMINO

Nivel srico de bilirrubina total, mg/dL (pmol/L)
Extranginotransfusin en caso de que fracase la fototerapia intensiva

Edad (Horas)

Considerar Fototerapia

Fototerapia

Exanguinotransfusin y fototerapia intensiva

< 24 25-48 49-72 >72

12 (170) 15 (260) 17 (290)

15 (260) 18 (310) 20 (340)

20 (340) 25 (430) 25 (430)

25 (430) 30 (510) 30 (510)

PESO AL NACER (g)

INDICACIONES DE FOTOTERAPIA

< 1500 g

Iniciar cuando presente ictericia independiente del nivel de la bilirrubina srica

1500 1999
2000 2499 2500

10 mg/dL
12 mg/dL 15 mg/dL

NIVELES SERICOS DE BILIRRUBINA INDIRECTA E INDICACION PARA EXANGUINOTRANSFUSIN EN EL NEONATO PRETERMINO* PESO (g) Edad Postnatal

1-4 das

5-7 das
Bl (mg/dl) > 12 > 15 > 16 > 17 > 18

< 1000 1001-1250 1251-1500 1501-1750 1751-2000

> 10 > 12 > 15 > 17 > 17

2001-2500
> 2500

> 18
> 20

> 19
> 20

Realizar dos determinaciones de Bl con intervalo de 8 hrs. para decidir el procedimiento.

* Gomella Neonatology Edition 1997

INDICACIONES DE EXSANGUNEOTRANSFUSIN
+

RNT menor de 1500 grs : Peso de nacimiento en gramos dividido por 100 . Por ejemplo RN de 900 gramos se recambia con 9 o mayor ; RN de 1300 se recambia con valores de 13 o mayor . Cuando fuera de la prematuridad no existen otros factores de riesgo se pueden permitir 2 puntos ms.
RN entre 1500 a 2000 gr : cifras superiores a 15 mg a las 48 horas son en general indicaciones de exsanguneotransfusin . Debe observarse la tendencia de los valores en un perodo de 4 a 12 horas. RNT sano : con valores entre 25 a 29 . Cuando hay hemlisis considerar valores entre 17.5 y 23. El lmite inferior si hay hemlisis severa y el lmite superior para cuadros mas equvocos como lactancia materna con incompatibilidad ABO y coomb + pero sin anemia.

LA CONCENTRACIN DE SEROALBMINA Y LA RELACIN BILIRRUBINEMIA / ALBUMINEMIA PUEDE SER UTILIZADA COMO CRITERIO PARA EXSANGUNEOTRANSFUSIN EN LOS CASOS DUDOSOS:
Bilirrubina Total y Relacin Bili / Albmina como criterio de Exsanguneotransfusin

Riesgo estandar o Relacin B/A

Alto riesgo * o Relacin B/A

< 1250 13 5.2 10 4

1250-1499 15 6 13 5.2

1500-1999 17 6.8 15 6

2000-2499 18 7.2 17 6,8

>2500 25-29 8 18. 7.2

Un valor mayor que los expuestos en tabla indica una gran cantidad de bilirrubina libre y riesgos de Kernicterus.La exsanguneotransfusin debe realizarse con el primer valor que se alcance ya sea de Bilirrubinemia mxima o de la relacin Bi / Alb.

OTROS TRATAMIENTOS

Utilizacin clnica de las metaloporfirinas de estao,cinc y cromo (inhiben la hemooxigenasa la cual causa la conversin del hem a biliverdina) Utilizacin de Inmunoglobulina G en pacientes con enfermedad hemoltica por isoinmunizacin al Rh y al sistema ABO (se observo disminucin de la hemolisis) Fenobarbital en dosis bajas estimula las enzimas de conjugacin y el sistema excretor de bilirrubina

SEGUIMIENTO

Todos los pacientes debern de tener un seguimiento durante el primer ao de vida con especial nfasis en el desarrollo neurolgico, as como estudios especiales para detectar secuelas conocidas de la hiperbilirrubinemia como la sordera. Esta se puede llevar a cabo con el estudio de emisiones otoacsticas y confirmada con potenciales evocados auditivos, para poder realizar una intervencin temprana. La anemia tarda en pacientes isoinmunizados deber de buscarse intencionadamente.

BIBLIOGRAFA
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