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 Se desarrolla como resultado de la implantación del

blastocisto en un lugar diferente al endometrio.

 Zonas de implantación:
 Trompas de Falopio (95%)
 Ovarios (.5%)
 Cérvix (.3%)
 Cavidad abdominal (1.5%)

 El pronostico y la duración del embarazo ectópico


depende de su localización.
EPIDEMIOLOGIA

 Incidencia mundial 1:200 embarazos.


 Incidencia en población de alto riesgo 1:30
embarazos. Lesiones en trompa de Falopio.
Alteración en movilidad
 Índice aumento 4 veces. tubarica.

 Mayor fr. en raza distinta a la blanca.

 La incidencia aumento para ambos grupos.

 2% de todos los embarazos.

 Explico el 10% de todos los fallecimientos de origen


gravídico.
 Efectos en la madre:
 Principal causa de muerte materna
 Representa del 10-15%.
 Principalmente se presenta en el 1er trimestre.
 Causas: Hemorragia 85-89% (+ fr. cervical o abdominal).
Infecciones 5%.
Complicaciones de la anestesia 2%.

 Efectos fetales y neonatales


 5-25% de embarazos abdominales alcanzan la viabilidad.
 20-40% que logran sobrevivir + de las 20 sem. de gestación
presentan malformaciones por la presencia de oligoamnios:
 Asimetría facial.
 Pliegues marcados en cuello.
 Deformidad articular.
 Miembros hipoplasicos.
 Posibles factores relacionados con el incremento de los índices de
embarazos ectópicos:

3. Prevalencia de infección tubaría transmitida por contacto sexual y


daño de las salpinges.

5. Identificación mas temprana de loa embarazos ectópicos.

7. Popularidad de métodos anticonceptivos.

9. Técnicas de esterilización de salpinges.

11.Uso de técnicas de reproducción asistida.

13.Empleo de cirugía en salpinges que incluyen la salpingotomia en


caso de embarazo tubario y la tuboplastia para tratar la
infecundidad.
FACTOR DE RIESGO RIESGO
ALTO RIESGO
Cirugía correctiva de trompas 21
Esterilización tubarica 9.3
Embarazo ectópico previo 8.3
Exposición a DES del feto femenino in útero 5.6
Uso de DIU 4.2-45
Alteraciones tubarías corroboradas 3.8-21
RIESGO MODERADO
Infertilidad 2.5-21
Infección previa de genitales (salpingitis, adherencias 2.5-3.7
peritubarias – aborto, apendicitis o endometriosis)
Múltiples compañeros sexuales 2.1
RIESGO LEVEMENTE MAYOR
Cirugía tubarica, pélvica o abdominales previas .93-3.8
(cesáreas)
Tabaquismo 2.3-2.5
Duchas vaginales 1.1-3.1
Coito antes de los 18 años 1.6
DES = dietilestilbestrol
 Disfunción tubarica --- Perturbación hormonal

 Anticonceptivos a base de progesterona

 Estrógenos posovulatorios a grandes dosis para evitar el embarazo


(riesgo10 veces) y después de inducir ovulación

 Valor inapropiado de catecolaminas y prostaglandinas.

 Reproducción asistida

 Riesgo 3%

 Mas fr. las implantaciones atípicas: cuernos uterinos, abdomen,


cuello uterino, ovario y embarazo heterotipico

 Fallas de anticonceptivos
MORTALIDAD
 Numero de fallecimientos disminuyo.

 Tasa de letalidad disminuyo 10 veces.

 Causa mas fr. de mortalidad en el 1er trimestre del


embarazo.
 A partir de estas entidades
95%
1rias a veces surgen formas
2rias como:
 Embarazo tubouterino
 E. Tuboabdominal
 E. Tuboovarico
 E. Del ligamento ancho

3 -
% 3%

 Por lo cumun no se detecta


al embrion o feto.
ABORTO TUBARIO

 La fr. de pende del sitio de implantación.

 Aborto es fr. en la porción ámpular .

 Separación placentaria completa


 Hemorragia cesa y desaparecen síntomas.

 Restos del producto en oviducto


 Persiste perdida sanguínea moderada.
 Sangre Fondo de saco recto uterino
Oclusión extremo fibriado
Hematosalpix
 ROTURA TUBARIA

 Producto invasor y en expansión.

 La rotura en mas fr. en el istmo.


 Muchos casos en 1er trimestre (1er sem. = istmo).

 Puede ser Espontanea.


Traumatismo (coito o exploración ginecológica).

 Signos de hipovolemia

 Puede existir reimplantación.

 Productos pequeños terminan por ser resorbidos.

 Productos de mayor tamaño pueden permanecer durante


años en el fondo de saco recto uterino y formar un litopedion.
 Embarazo abdominal.

 Embarazo en ligamento ancho (mesosalpinx).

 Embarazo intersticial o del cuerno de la matriz.

 Rotura entre sem. 16.


 Hemorragia letal Implantación entre
A. ovárica y uterina.
 EMBARAZO ECTOPICO MULTIPLE

 Embarazo tubario múltiple


 Embarazo gemelar en salpinges.

 Embarazo ectópico heterotrópico

 Embarazo en trompa acompañado de otro dentro del útero.

 Causas:
 Reproducción asistida = 1 en 7000 embarazos.
 Inducción de la ovulación = 1 en 900 embarazos.
 Fertilización in vitro y transferencia de embriones.
 Pensar en su existencia en casos de:

1. Después de una técnica de reproducción asistida.

2. Niveles de hCG persistentes o en >, después de la dilatación


y legrado en un aborto inducido o espontaneo.

3. Fondo del útero + grande del que correspondería a las


fechas menstruales.

4. Presencia de mas de un cuerpo amarillo.

5. No hay sangrado vaginal en presencia de signos y síntomas


de E. Ectópico.

6. Presencia de signos ecosonograficos de E. Heterotopico.


 Embarazo tubouterino.
 Intersticial Cavidad uterina.

 Embarazo tuboabdominal.
 Fibria Cavidad peritoneal.

 Embarazo tuboovarico.
 Saco fetal Fibria de trompa y ovario.
 En la practica actual los síntomas y signos suelen ser
sutiles o incluso no aparecer.

 Caso clásico:
 La menstruación normal es sustituida por expulsión variable y
tardía de gotas de sangre por la vagina.

 Fondo de saco post. puede estar pletórico por la sangre en su


interior o a un lado del útero se palpa una tumoración dolorosa y
laxa.

 50% presentan irritación diafragmática por hemorragia


intraperitoneal:
 Dolor en cuello u hombro especialmente durante la inspiración.
 Cambios del útero

 La tumoración puede desplazar hacia un lado el útero y puede aumentar


si el ligamento ancho este lleno de sangre.
 Decidua uterina sin trofoblasto.
 5-10% expulsan cilindros de decidua uterina.

 Tensión arterial y pulso

 Antes de la rotura es normal.


 Hemorragia moderada temprana: desde la conservación hasta un ↑ leve
de TA o una respuesta vasovagal con bradicardia e hipotensión.
 Importante hipovolemia: ↓ TA y se acelera el pulso.

 Tumor pélvico

 20% se palpa tumoración pélvica blanda y elástica o firme de 5-15 cm


casi siempre por detrás o lat. al útero.
 Evitar rotura yatrogena.

 Culdocentesis

 Técnica para identificar hemoperitoneo.


 Dx. MULTIMODAL

 Se detectan el 80% antes de su rotura.

2. Ecosonografia vaginal
3. Medición de ɞ-hCG en suero Algoritmo
4. Progesterona en suero para el Dx.
5. Legrado uterino
6. Laparoscopia y con menor fr. laparotomía.

 La selección del algoritmo solo es valido en


mujeres hemodinámicamente estables; en caso de
rotura se realizara inmediatamente Tx. Quirúrgico.
 Debido a que esta condición se asemeja a otras
enfermedades y no hay ninguna prueba diagnostica
especifica el Dx. precoz es difícil de realizar.

 Apendicitis
 Colelitiasis durante el embarazo
 Quiste abdominal
Dx. Diferencial
 Enfermedad inflamatoria pélvica
 Aborto espontaneo

 La anamnesis y exploración física son la base para


iniciar la elaboración de un Dx. apropiado.
 ECOSONOGRAFIA
 Confirma la sospecha del Dx. clínico, su volumen y sitio.

 Ecosonografia abdominal
 Presencia en cavidad uterina de saco gestacional E.
normal
2. No se detecta embarazo dentro del útero
3. Prueba de embarazo (+) E.
4. Liquido en el fondo del saco Ectópico
5. Tumoración pélvica anormal
6. Actividad cardiaca fetal fuera del útero

 Ecosonografia vaginal
 Sensibilidad diagnostica 20-80%.
 Liquido en fondo de saco incrementa la posibilidad de Dx. y
según su vol. puede exceder el 50% si el liquido es ecogeno.
PRUEBAS DE LABORATORIO

 Biometría hematica
 Disminución de hematocrito o hemoglobina.
 Leucocitosis (30,000 leucocitos/microLt).

 Medición de ɞ-hGC
 Pruebas de embarazo en suero y orina son sensibles a
niveles de hCG de 10-20 mUI/ml y son (+) en 99% de los
embarazos ectópicos.

 Niveles de progesterona
PRUEBAS RESULTADOS INTERPRETACION
> 25 ng/ml Embarazo intrauterino normal

Progesterona 25-5 ng/ml Viabilidad indeterminada


sérica
< 5 ng/ml No viable: puede indicar E.
ectópico o aborto espontaneo
Detectada en suero 8-10 días después de la
fecundación (> 2mUI/ml)
Embarazo intrauterino normal
Los valores normales se incrementan cada 36-48 hrs
durante las 1ras 5-8 sem. (100,000 mUI/ml)
ɞ-hCG Después de la sem. 10 disminuye gradualmente
El tiempo prolongado de duplicación de los valores E. Ectópico o aborto
elevados de hCG espontaneo
Los valores de hCG se normalizan a la sem. 6 por Predictivo de E. Ectópico
debajo de 6.000 mUI/ml
Valores extremadamente elevados Mola hidatiforme o E.
Múltiple.
Saco vitelino intrauterino visible después de hCG > de E. Intrauterino normal (5-6
1.500-2.000 mUI/ml sem. de gestación)

Latido cardiaco fetal en el saco intrauterino E. Intrauterino normal (6.5-7


sem. de gestación)
Presencia de polo fetal E. Intrauterino normal
Ecografía
transvaginal
Ausencia de latido cardiaco fetal en saco intrauterino Aborto espontaneo
después de sem. 7
Ausencia de saco intrauterino con hCG de 1.500-2.000 E. Ectópico
mUI/ml
Saco seudogestacional sin feto en el útero o saco fetal E. Ectópico
en la trompa
 INMUNOGLOBULINA ANTI-D
 Mujer Rh(D) – que no esta sensibilizada:
 Administrar 50 mg si el embarazo es < de 12 sem.
 Gestación > de 12 sem. o se desconoce las sem. de
gestación administrar 300 mg.

 Tx. QUIRURGICO
 Se prefiere la laparoscopia en vez de la laparotomía,
salvo que el estado de la Px. sea inestable.
 Salpingostomia
Cirugía
 Salpingotomia
conservador
 Expulsion del E. Ectópico por la fibria
a
 Salpingectomia Cirugía
radical
 Salpingostomia

 Se utiliza en embarazos pequeño de


– 2 cm y que se encuentren en el
tercio distal de la trompa.

 Salpingotomia

 Se practica poco.
 Cierre con Vicryl 7-0 o un material similar.

 Salpingectomia
 Extirpación de la trompa mediante laparoscopia en caso de E.
Ectópicos rotos o indemnes.
 Es recomendable realizar la resección del cuerno.
 Ablación segmentaria y anastomosis

 Ablación de masa ectópica y reanastomosis de la trompa.


 En caso de embarazo ístmico indemne.

 Persistencia del trofoblasto

 Complicación en 5-20% de las salpingostomias.

 Cifras séricas posoperatorias de ɞ-hCG < 50% que habían antes


de la cirugía rara vez habrá persistencia del trofoblasto.

 Factores que agravan la persistencia del E. Ectópico:


Embarazo pequeño (- 2cm).
Tx. temprano (antes de 42 días menstruales).
Niveles séricos de ɞ-hCG > 3,000 mUI/ml
Implantación por dentro del sitio de salpingostomia.
 TRATAMIENTO MEDICO

 Metotrexato sistémico

 Antineoplásico que actúa como antagonista del Ac. Fólico y


trofoblasto en proliferación rápida.

 Resultado bueno del 91%.

 Candidatas deben mostrar estabilidad hemodinámica.

 Es importante el tamaño de la masa ectópica (no usar en > 4 cm).

 Masa < 3.5 cm


 Producto < 6 sem. de gestación
Buenos
 Feto muerto
resultados
 Niveles de hCG < 15,000 mUI/ml

 Contraindicaciones:
Amamantamiento Inmunodeficiencia Alcoholismo
Hepatopatía Nefropatía Discrasias sanguíneas
Neumopatia activa Ulcera péptica
REGIMEN VIGILANCIA
Dosis unica Medir niveles de ɞ-hCG los días 4 y 7:
Metotrexato 50 1. Si la diferencia es de 15% o +, repetir la
mg/m2 IM medición cada sem. hasta que no sea
detectable dicho nivel.
2. Si la diferencia es menor de dicho nivel ,
repetir la dosis y comenzar un nuevo 1er día.
3. Di al día 7 persiste la actividad cardiaca del
feto, repetir la dosis y comenzar con un nuevo
día 7.
4. Tx. quirúrgico si no disminuyen los niveles o
persiste la actividad cardiaca fetal después de
aplicar 3 dosis.
Dosis variable 1. Continuar con las inyecciones en días alternos
Metotrexato hasta que los niveles de ɞ-hCG disminuyan 15%
1 mg/kg/IM en los en 48 hrs, o se apliquen 4 dosis de metotrexato.
días 1,3,5,7 2. Después de lo anterior medir cada sem. ɞ-
Leucovorin .1 hCG hasta que no sea detectada.
mg/kg IM días
2,4,6,8
 Vigilancia de toxicidad
 Efectos 2rios se resuelven 3-4 días después de la
interrupción del medicamento.
Afección de hígado (12%).
 Efectos 2rios + comunes Estomatitis (6%).
Gastroenteritis (1%).

Medición de los niveles


 Vigilancia de la eficacia del Tx. séricos de ɞ-hCG.

 Persistencia de embarazo ectópico


 Px. con dolor intenso después del Tx. medico evaluar:
 Hematocrito
 Niveles séricos de ɞ-hCG
 Ecosonografia vaginal
 La rotura del E. Ectópico persistente se presenta en 5-10% y
es la forma + catastrófica de ineficacia 1ria del Tx.
 OTROS TRATAMIENTOS

 Inyección directa

 Por vía vaginal mediante culdocentesis


 Por laparoscopia

 Metotrexato oral
 Se administra en dosis con diferencia de 2 hrs hasta llegar a
una dosis total de 60 mg/m2
 Tratamiento expectante

 Px. que cumplan los criterios:

2) Nivel sérico de ɞ-hCG decreciente.


3) Embarazos tubarios solamente.
4) Ningún signo de hemorragia intraabdominal o rotura, valorado
por ecosonografia vaginal.
5) Diámetro de masa ectópico no mayor de 3.5 cm.

 Resolución espontanea en 49 de 67 mujeres (73%).

 Es mas probable si el nivel de ɞ-hCG es < 1000 mUI/ml.


 Rotura temprana o aborto de un E. tubario y el paso del
contenido a la cavidad abdominal.

 Incidencia 1:10,000 productos vivos.

 Factores de riesgo = E. Ectópico.

Placenta penetra pared del


 Forma típica oviducto comprime serosa vecina y
se implanta en ella.

Después de rotura de
trompa se reimplanta en
 Forma atípica o rara otro sitio de cavidad
peritoneal.
a) Pequeño sangrado o liquido hematico
irregular + dolor.
b) Nauseas, vomito, flatulencias,
estreñimiento, diarrea.
 Anamnesis c) Multíparas --- no es normal el
embarazo.
d) A veces se palpa partes fetales muy
cerca de los dedos del explorador.
e) Cervix desplazado, y puede mostrar
dilatación.
 Pruebas de laboratorio Anemia transitoria
↑ alfa fetoproteína sérica

 Ecosonografia Oligohidramnios es fr. pero inespecífico.


En el 50% no se confirma el Dx.

 Resonancia Magnética
 Para conformar Dx. después de obtener datos sospechosos.

 Tomografia Computarizada
 Salvar al feto es la excepción y no la regla y los que
sobrevienen pueden ser anormales.

 Supervivencia es de 63% en fetos que nacieron después de


30 sem.

 Malformaciones y deformidades en 20% de sobrevivientes

 Asimetría de cara o
cráneo.
 Diversas alteraciones
 Deficiencia de articulares.
extremidades.
 Anomalías del
SNC.
 Depende de la edad gestacional al momento del Dx.

 Puede ser viable si se Diagnostica después de la sem. 24:


 Actitud expectativa con Px. hospitalizada

 Rara vez se justifica la medida conservadora:


 Volumen de liquido amniótico mínimo o no hay y el producto
tiene < 24 sem.

 Fase de supuración
 Fase de momificación (litopedion)
Evolución natural
 Fase de calcificación (adipocero)
 Operación puede causar hemorragia incoercible.

 Por lo regular se practica laparotomía a través de una


incisión vertical en línea media.

 Extracción de la placenta
 Extracción Si es posible extraerla o hay hemorragia.
 No extracción Disminución de riego de hemorragia letal.
Secuelas a largo plazo (infección, absceso,
adherencia, obstrucción intestinal y preeclampsia).
Ultrasonografia y medición de ɞ-hCG.

 Cateterismo y embolización arteriales


 Cateterismo percutáneo y angiografía pélvica de la A. Femoral
+ embolizacion de los sitios sangrantes.

 Pronostico materno
 Con planificación preoperatoria la mortalidad es < 5%.
 Factores de riesgo = a E. Tubario.
 Uso de DIU factor importante

 Rotura en periodos tempranos.

 DIAGNOSTICO
 Signos y síntomas similares a E. Tubario o al cuerpo amarillo
hemorrágico.
 33% se presenta hemorragia grave.
 Ecosonografia vaginal.

 TRATAMIENTO
 Hemorragia temprana de lesiones pequeñas
 Resección cuneiforme del ovario o extirpación del quiste.
 Lesión de mayor magnitud
 Ooforectomia
 Laparoscopia
 Metotrexato
 Incidencia 1:18,000 gestantes.

 Caso típico:
 Trofoblasto erosiona el endocervix y el embarazo evoluciona en
la pared cervicouterina fibrosa.

 Duración del embarazo depende del sitio de implantación


 Rara vez rebasan la sem. 20.

 SIGNOS Y SINTOMAS
 90% expulsión indolora de sangre por vagina de estas en 33%
es masiva.
 25% dolor abdominal con hemorragia.
 Cuello uterino distendido, pared delgada y dilatación parcial del
orificio externo.
 DIAGNOSTICO  Útero vacio.
 Fuerte sospecha clinica + ecosonografia  Producto en
canal
 RM confirma Dx.
endocervical.

 Tx. QUIRURGICO
 Histerectomia
Colocar una ligadura de seda fuerte alrededor del
 Cerclaje cuello, semejante a la técnica de cerclaje de Mc.
Donal.

 Legrado y taponamiento

Embolización de la A. Uterina en el preoperatorio


 Embolización arterial con empleo de Gelfoam.
Ligadura de la A. Uterina por laparoscopia
seguida de ablación endocervical histeroscopica.

 Tx. MEDICO
 Metotrexato
Manual de embarazo y parto de alto riesgo.
3ra edicion Mosby. Gilbert Harmona