Manejo del paciente con SICACEST

restablecimiento de flujo sanguneo microvascular epicrdico

supresin de eventos isqumicos recurrentes

mitigar el efecto de necrosis miocrdica y prevencin

Lancet 2008; 372: 57084

Manejo inicial

Oxgeno
KK I-II y SatO2>95%,

3lpm. 6-12h

KK III trabajo respiratorio, fatiga de msculos respiratorios, SatO2<90%. >12h

Am Heart J 1970

Morfina

Hiperactividad simptica en oclusin temprana Participacin de las catecolaminas

 2-4mg IV, Incremento 2-8 cada 5-15 mins.

Reduce FC y demanda O2

Efectos colaterales: Hipotensin, nauseas, vmito, bradicardia, depresin del centro respiratorio por produccin de histamina

Nitratos

 Beneficio clnico modesto en fase aguda

Indicacin en presencia de disfuncin ventricular

Contraindicaciones : TA<90, choque, extensin VD

Sinergismo con in. De la fosfodiesterasa

Evitar uso previo a fibrinlisis Tolerancia 24h

AAS
1% mortalidad 56% isquemia recurrente 39% reoclusin angiogrfica 25% reinfarto 25% EVC

160-325 mg, 100mg c/24h

Tratamiento adjunto: Tienopiridinas

Bloqueo selectivo e irreversible

GPIIb/IIIa: principales receptores de fibringeno en la superficie plaquetaria

 Clopidogrel: 300-600 mg DI, 75 mg/24h mant

Ticlopidina: 500 mg DI, 250 mg/12h mant

Sinergismo con AAS por antagonismo TA2 y ADP

HERBERT JM, 1998

-bloqueadores
En 24h 29% mortalidad

Metoprolol IV 1 mg/min hasta 5 mg en bolo hasta alcanzar 15 mg, seguida de VO 100-200 mg c/24hs.
Atenolol: 5 mg IV, pudiendo repetirse en 5 a 10 min. Dosis oral de 50 a 100 mg/da. Carvedilol: 3.125 mg/da, incrementndola cada tercer da hasta12.5 a 25 mg/da.

SLEIGHT P, for the ISSIS study Group: Beta blockade early in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 60: 6A-12A.

Heparina no fraccionada
Glucosaminoglicanos

Cambio conformacional

ACTP
Alto riesgo para embolia sistmica IM Anterior extenso, FA IAM Inferior

 Bolo 60 u por Kg. Sin rebasar 4000UI

12 UI/Kg/ HORA

Tener TTP 1.5 A 2 Veces el valor de control (60-80 s)

SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS. HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA

Heparina de Bajo Peso Molecular

Depolimerizacin qumica o enzimtica

no incrementa la permeabilidad capilar y la posibilidad de inducir trombocitopenia es menor.

Enoxaparina 30mg en bolo Post: 1mg/kg c/12h SC

COHEN M, THEROUX P, FREY MJ, ET AL: Anthithrombotic combination using tirofiban and enoxaparin: the ACUTE II study. Circulation 2002; 102: II-826.

Inhibidores de la GPIIb/IIIa
Va fin y comn

 ABCIXIMAB IV .25 mg/kgkg post 10 mcg/min por 12 hrs

EPITIFIBATIDA: BOLO IV 180 mcg/kg post/ 2 mcg/kg/min x 24 hrs

TIROFIBAN: 0.4 mcg/kg /min en 30 min post 1 mcg/kg /min x 24 hrs

Terapia de reperfusin: Fibrinlisis

TNK-tPA rtPA

Estreptoquinasa

GARCA-SOSA A, JERJES-SNCHEZ C, GARZA-RUIZ A, REYES-CEREZO E, ARCHONDO T: El tiempo en la fibrinlisis para infarto agudo: perspectiva de los estudios multicntricos. Arch Cardiol Mex 2001; 71: S3-106.

Estreptokinasa 1,500,000 UI 60 min

HIPOTENSIN

< 60 aos

> 70 kg

TAD 80100 mmHg

analgsicos

diurticos

vasodilatadores

Alteplasa 100 mg 90 min

Molcula de cadena nica del rtPA

Derivada de una proteasa serina

infusin acelerada: >67 kg: 15 mg bolo IV, seguido de 50 mg infusin en 30 min y por 35 mg en los siguientes 60 min. <67 kg: 15 mg bolo IV seguidos de 0.75 mg/kg en los siguientes 30 min y por 0.50 mg/kg en los siguientes 60 min.

infusin en 1 a 3 horas: 100 mg. 60 mg durante la 1 hra (6 a 10 mg bolo) seguidos de 20 mg a la 2 hra y de 20 mg en la 3a hra. Para pacientes de menos de 65 kg, puede usarse una dosis de 1.25 mg/kg

Tenecteplasa bolo nico de 5 a 10 segundos en dosis por kilogramo de peso

3 sustituciones en la cadena de aa
VM, especificidad, resistencia

Indicaciones fibrinolisis

JERJES-SNCHEZ C, DEL NGEL SE, GARCA SA, REYES CE, GARZA RA: Estrategias para mejorar la reperfusin con terapia fibrinoltica en infarto con elevacin del ST. Arch Cardiol Mex 2003; 73: 46-58.

Contraindicaciones fibrinlisis

Angioplastia Coronaria Transluminal Percutnea (ACTP)

 Angioplasta primaria o directa Angioplasta facilitada Angioplasta inmediata postromblisis Angioplasta de rescate

Angioplasta diferida postromblisis

Angioplasta electiva guiada por isquemia

Angioplasta tarda

Criterios de resolucin
Reduccin del dolor 51 +- 20 min

Resolucin de elevacin ST
Completa + 70 % Parcial 30 y 70 % Ninguna - 30 %

Arritmias de reperfusin
Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA) extrasistolia ventricular frecuente, bradicardia sinusal con bloqueos sinoauriculares Lavado enzimtico precoz
JACC 2001

Manejo del paciente con SICASEST

Tratamiento en Urgencias
1- Alivio del dolor: Nitratos (sublingual 0,3-0,6mg y si persiste tras 3 dosis cada 5 minutos, iv 5-10 microgramos/min), contraindicado si hipotensin o uso de sildenafilo las 24h previas. BB. Morfina. 2- Suplemento de O2: si cianosis, estertores generalizados e hipoxemia, con el objetivo de mantener saturacin > 95%.

Riesgo alto
Bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb-IIIa.

El tratamiento con los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb-IIIa se iniciar y continuar durante 12 h (abciximab) o 24 h (tirofibn) despus del procedimiento de la angioplastia, si sta se realiza

 En pacientes en los que la revascularizacin no es factible se contina con la administracin de heparina (heparinas de bajo peso molecular durante la segunda semana).

Riesgo bajo
aspirina, betabloqueantes y posiblemente nitratos y calcioantagonistas. La heparina de bajo peso molecular puede ser interrumpida cuando, despus del perodo de observacin, no hay cambios electrocardiogrficos, y las segundas troponinas son normales.