CMO ES SU METABOLISMO?
DIETA 20 mmoles
ABSORCIN
SECRECIN
4 mmoles POOL CENTRAL
RESORCIN 14 mmoles
14 mmoles
POOL DE INTERCAMBIO
I N T E S T I N O
ABSORCIN 8 mmoles
RIN
ORINA 4 mmoles
FILTRADO
270 mmoles REABSORBIDO
HECES
266 mmoles
16 mmoles
Ca+
ADP
Na+
ATP
Protena moduladora
ACa A
[ Ca+ ]
Na+
Actividad blanco
ATP
ADP
Reticulo
Mitocondria
2,5
NO ULTRAFILTRABLE
1,5 1,2
-------------------------------------ULTRAFILTRABLE
CALCIO IONIZADO
0
CALCIO
NIVELES SERICOS
TOTAL INICO NORMOCALCEMIA 9.0 - 10.3 mg dl 4.0 - 5.2 mg / dl 4.5 - 5.2 mEq /L 2.2 - 2.5m Eq / L 2.25 - 2.57 mmol / L 1.0 - 1.3 mmol / L HIPERCALCEMIA > 11 mg / dl > 5.5 mg / dl > 5.5 mEq / L > 2.75 mEq / L > 2.74 mmol / L > 1.37 mmol / L HIPOCALCEMIA < 8 mg / dl < 4 mg / dl < 4 mEq / L < 2 m Eq / L < 1.9 mmol/L < 1 mmol / L
CALCIO
CORRECCION POR HIPOALBUMINEMIA
CALCIO
CLCULO DEL CALCIO INICO
Ca ++ = Ca T - ( 0.8 * Albmina srica )
Por cada 0.1 de pH Ca 0.05 mmol /L Por cada 0.1 de pH Ca 0.05 mmol /L
Hipercalcemia grave
16
Hipercalcemia moderada
3
Hipercalcemia leve
12
Normocalcemia
2
HIPOCALCEMIA
TRATAMIENTO
Iniciar Tx
si Ca Tot. < 7.5 mg/dl Ca ion. < 4.5 mg /dl
Gluconato de calcio 10 % Bolo 20 cc en 100cc Dx 5% AD en 15 min. Infusin 15 mg/ Kg. en 6 hrs. (mantener dilucin). Corregir Hipomagnesemia Iniciar Ca oral 2-4 gr./ da Vitamina D3 1 mcgr/da
CALCIO
HIPERCALCEMIA MALIGNA MECANISMOS
Local :
HIPERCALCEMIA
Anorexia
Nasea
Vmitos
Nefrocalcinosis
Contraccin de Volumen
HIPERCALCEMIA SEVERA
Expansin de Determinar
volumen
etiologa
Correccin de Hipercalcemia
HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO
HIDRATACIN DIURTICOS CALCITONINA CORTICOIDES MITRAMICINA BIFOSFONATOS FOSFATOS DILISIS
HIPERCALCEMIA
HIDRATACIN
Contrarrestar deshidratacin 4 - 6 L / 12 hrs SS Evaluar Fx Cardaca PVC - Pw Renal Electrolitos ( K Mg Ca ) Diuresis 200 - 300 cc / Hora
HIPERCALCEMIA
DIURETICOS DE ASA
Promover excrecin de Calcio Furosemida 80 - 100 mg c / 2 - 4 horas Evaluar Fx renal - cardaca Dosar electrolitos K Mg Ca Mantener diuresis 200 - 300 cc / Hora
HIPERCALCEMIA
CALCITONINA
Inhibe la resorcin sea Rpido inicio de accin Taquifilaxia ( con los corticoides ) niveles de calcio en 1 - 2 mg% 200 - 300 UI C /12 hrs EV - IM rash diarrea nasea
HIPERCALCEMIA
GLUCOCORTICOIDES
Inhibe factor activador de Osteoblastos Antagoniza Vit D Potencia a la Calcitonina < efecto en neoplasias hematolgicas y CA de mama Disminuye 2-4 mg% Hidrocortisona 100 mg c/ 6 - 8 hrs.
HIPERCALCEMIA
MITRAMICINA Agente citotxico inhibe la resorcin sea Disminucin de calcio en 12 - 48 hrs Efecto dura das a semanas 25 ugrs / Kg. 1 - 2 dosis Toxicidad de M.O. Hepatocelular Renal
HIPERCALCEMIA
BIFOSFONATOS
Unin firme a matriz sea Inhiben la resorcin sea Resistentes a fosfatasas Vida media prolongada Etidronato 7.5 mg / Kg. / 8 horas Clodronato 1500 mg / dosis nica Pamidronato 90 mg / dosis nica
HIPERCALCEMIA
DILISIS
Hemodilisis Bao de calcio bajo o cero Mejor que Peritoneodilisis Disminuye calcio y fsforo En IRA establecida Monitorear P+++ constantemente
Peritoneodilisis
HIPERCALCEMIA
FOSFATOS
~ Uso no recomendado ~ Slo en casos extremos ~ Precipita complejos de Calcio y fsforo ~ Contraindicado en IRA y en Ca*P > 60 mg% ~ Riesgo de : Edema Pulmonar Hipotensin Hipocalcemia Calcificacin Metastasica ~ 50 mmol o 1.5 gr. de fsforo elemental /6 - 8 horas
FSFORO EN UCI
We conclude that laboratory abnormalities, especially hypophosphatemia, may be a significant risk factor predicting the severity of the underlying illness in hospitalized patients with bacterial pneumonia.
La hipofosfatemia severa es
una clara causa de insuficiencia respiratoria. Menos claro es si aun una hipofosfatemia leve o moderada pueden contribuir a la IR o la incapacidad del destete del VM. Podria atribuirse a la falta de produccion de ATP. Desplaza la curva d e disociacion de la HB hacia la izquierda por alteracion del 2,3 difosfoglicerato.
CMO ES SU METABOLISMO?
TRANSPORTE DE P EN EL INTESTINO
Transporte de P en el intestino
* FOSFOGLCIDOS
* ATP * 2-3 DPG * CPK
ABSORCION DE P EN EL RION: TP
DEPOSITOS DE FOSFORO
FOSFATONINA
(2,3-DPG).
El Fosfato srico normal, est en un rango de 2.5 a 4.5 mg/dL (0.81 to 1.45 mmol/L) en adultos. La Hipofosfatemia est definido por:
Leve (2 a 2.5 mg/dL o 0.65 a 0.81 mmol/L), Moderada (1 a 2 mg/dL o 0.32 a 0.65 mmol/L), o Severa (<1 mg/dL o 0.32 mmol/L)
SOBRE LA HIPOFOSFATEMIA
Causas de hipofosfatemia:
Restriccin severa de fosfato en la dieta.
Anticidos que ligan fosfato. Deficiencia / Resistencia a Vitamina D
Diarrea secretora
Esteatorrea Vmito
mecnica, golpe de calor, sobredosis de salicilato, coma heptico, gota, deprivacin alcohlica). Agentes hormonales y otros agentes (ej: insulina, glucagon, adrenalina, dopamina, beta-2 agonistas, esteroides, derivados de xantinas) Proliferacin celular rpida, (ej, leucemia aguda, linfoma de Burkitt)
Causas de hipofosfatemia
Incremento de la Excrecin Urinaria
Hiperparatiroidismo
D, X-linked hypophoshatemic rickets) Expansin de volumen Defecto Tubular Renal (ej, Sndrome de Fanconi, alcoholismo crnico) Diurticos Acidosis metablica Terapia Glucocorticoide / Mineralocorticoide Parathyroid hormone-related protein
HIPOFOSFATEMIA
Factores predisponentes en UCI:
desnutricion y realimentacion nutricion parenteral
Catecolaminas
insulina-cetoacidosis diabetica agonistas beta-adrenergicos Diureticos Alkalosis
sepsis
Musculoskeletal
Weakness Myalgias Rhabdomyolysis Osteopenia Osteomalacia
Pulmonary
Respiratory failure Failure of weaning from
ventilator
Neurologic
Coma Seizures Encephalopathy Parasthesias
Metabolic
Metabolic acidosis
Cardiovascular
Congestive heart failure Arrhythmias
Hematologic
Hemolysis Leucocyte dysfunction Platelet dysfunction
En conclusion, el presente estudio indica que la hipofosfatemia es un frecuente hallazgo entre los pacientes con EPOC y su asociacion con un defecto en la reabsorcion renal de fosfato podria ser tanto un mecanismo patogenico como un factor que impediria la completa correccin del deficit de fosforo
We conclude that respiratory illnesses, particularly infectious, should be added to the list of disorders frequently associated with hypophosphatemia
Moreover, in the same patients, hypophosphatemia may be associated with low muscle phosphorus content values
Conclusion: La Hipomagnesemia y la Hipofosfatemia fueron encontrados como los dos disturbios electroliticos mas frecuentes en pacientes con asma crnica y estable.
Therapeutic agents used to treat patients with chronic asthma have no effect on abnormal electrolyte levels.
The profound hypophosphatemia in these patients could not be explained by the usual causes of hypophosphatemia. Recovery from acute respiratory acidosis should be added to the list of conditions associated with severe hypophosphatemia.
(nosotros) mostramos un recambio celular del fsforo en relacin con el incremento de la actividad glicolitica cuando dos factores estn ascociados: la alcalosis respiratoria y la infusin de glucosa.
es posible producir un crculo vicioso entre la insuficiencia respiratoria acidosis respiratoria deplecin de fosfato IR. Por esta razn y tambin para minimizar el tiempo necesario en VM (y sus consecuentes complicaciones), yo invoco el tratamiento activo de este sndrome con la correcin y reemplazo del fsforo.
Nosotros concluimos que la acidosis metabolica no lactica asociada a hipofosfatemia podria estar relacionado a deterioro de la reabsorcion renal de bicarbonato y que la administracion de fosforo puede mejorar esta acidosis..
Inanicin de 7-10 das si se asocia estrs o deplecin. Anorexia nerviosa. Alcoholismo crnico. Pacientes postoperados con nutricin parenteral. Fases iniciales del tratamiento del estado diabtico hiperosmolar (especialmente si existe un mal control previo o debut). Marasmo y Kwashiorkor, particularmente si la prdida de peso ha sido mayor al 10% en 2 meses. Fluidoterapia intravenosa prolongada. Huelga de hambre. Pacientes oncolgicos. Uso crnico de diurticos y anticidos.
CMO LO CORREGIMOS?
1cc = 1 mEq P++: 1cc = 0,6 mmol = 18,6 mg Pero: (1 mmol = 31 mg) Entonces: 1 amp: 12 mmol = 620 mg
Intravenous phosphate repletion regimen for critically ill patients with moderate hypophosphatemia
Rosen, Gail H. PharmD - Critical Care Medicine:Volume 23(7)July 1995pp 1204-1210
Enrolled patients received 15 mmol of sodium phosphate in 100 mL of 0.9% sodium chloride, infused intravenously over a period of 2 hrs. Patients with a serum potassium concentration of <3.5 mmol/L received potassium phosphate, if no other potassium supplementation was ordered. The same dose could be repeated to a maximum of 45 mmol in a 24-hr period if either the 6-hr or follow-up (18- to 24-hr) postinfusion serum phosphorus remained <2 mg/dL (<0.65 mmol). Conclusions: All patients were successfully repleted using the described protocol without any significant adverse effects. This repletion regimen may have widespread applicability in the ICU setting.
La forma mas segura via oral Leche de vaca aprox. 1mg P y 1mg Ca/ml
Si no es suficiente: tab. Fosfato Na o K 2-3gr/dia (250mg P /tab) Un cuadro sintomtico sugiere un deficit de aprox. 10 gr de fosfato. Se puede necesitar tanto como 20 gr de fosfato, ya que hasta 35% del fosforo ingerido puede no ser absorbido Se puede usar el nivel del fosfato urinario como indicador del grado de replacion.
SOBRE LA HIPERFOSFATEMIA
MECANISMOS
1. 2. 3. 4. 5. CARGA EXGENA CARGA ENDGENA DE REABSORCIN TUBULAR TFG PSEUDOHIPERFOSFATEMIA
- Cetoacidosis
- Hipertermia maligna
- Bifosfonatos
5.- PSEUDOHIPERFOSFATEMIA:
Interfieren con los mtodos analticos - globulinas MM o pata monoclonal
- lpidos
- Hemlisis - BT
CUADRO CLNICO
SECUNDARIO A LA PRODUCCIN HIPOCALCEMIA: - tetania
- calambres
DE
- parestesias
- convulsiones SI : Ca x P > 70 Calcificaciones metstasicas
TRATAMIENTO
- Prevencin y/o manejo de la enf. de fondo. - Anticidos ligadores de P++ - Restriccin de P++ en dieta . No > 1 gr / da - Fludos y diuresis forzada
- Hemodilisis
- Acetazolamida 15 mg / kg c/ 4 hrs
- Insulina cristalina
- Administrar calcio