UROLOGIA

OCTAVO MEDICINA B Integrantes: Estefana Flores Carolina Pazmio Dayana Rojano Sofa Toro Vernica Toro

En 1975, W. Bradley, propuso la organizacin del reflejo de la miccin en cuatro circuitos para facilitar su comprensin, hoy estn ampliamente difundidos y aceptados.

Circuito Nro. 2: Troncoencfalo medular (sacro): responsable de la contraccin coordinada y sostenida del detrusor; lo representa el arco parasimptico.

Circuito Nro. 1: Crtico Protuberancial: responsable del control voluntario de la miccin; lo integran ncleos corticales, subcorticales y cerebelosos.

FISIOLOGA DE LA MICCIN

Circuito Nro. 3: Vesico - Sacro Esfinteriano Estriado: mantiene automticamente el sinergismo vesico esfinteriano estriado por el cual, cuando la vejiga se contrae el esfnter estriado se relaja y viceversa: (4+3 inverso). Est mediado por los ncleos y los nervios Plvico y Pudendo Interno.

Circuito Nro. 4:

Crtico Sacro - Esfinteriano Estriado. Es responsable de la contraccin y relajacin voluntaria del esfnter estriado uretral, constituido por:

4 A: Crtico - Medular (Ncleo Pudendo:S 2, 3, 4): Va Piramidal. 4 B: Medular E. Estriado (perifrico): Nervio Pudendo Interno

La Miccin normal es un Reflejo regulado por la voluntad. Este reflejo no es nico, sino que comprende a una sucesin de complejos reflejos (se han descripto ms de 30) que interactan como reguladores para permitir que una miccin se inicie, contine y finalice con perfecta sincronizacin.

La Voluntariedad se manifiesta por la capacidad dedecidir el momento oportuno para ejecutar la miccin, as como para evitar que estaocurra. Este control voluntario se ejerce por intermedio de los Circuitos Nro. 1 y 4.

Desde antes del nacimiento y hasta el ao y medio de vida, la orina fabricada por los riones y transportada por los urteres a la vejiga, llega en forma continua, distendiendo las paredes de dicho rgano, siendo este el mecanismo por el cual se estimula el reflejo de miccin (Circuito Nro. 2).

Alcanzado el volumen y con l la intensidad necesaria (30 - 50 ml), se activa la neurona del Centro Ordenador de la Miccin y se descarga el estmulo de contraccin del detrusor.

El Circuito Nro.3 garantiza en forma automtica que con la contraccin del detrusor se relaje el esfnter estriado uretral, permitiendo el pasaje fcil de la orina por la uretra hacia el exterior.

A partir del ao y medio de vida, el nio comienza a percibir y relacionar el deseo miccional con el lleno vesical y al identificarlo intentar controlar la miccin inminente, avisando a su madre mientras activa el Circuito Nro. 4, es decir contrayendo el esfnter estriado de la uretra.

No obstante, no conseguir su objetivo de continencia ya que el esfnter se fatiga pronto y la orina finalmente se escapar.

Un mecanismo accesorio que se activa con la contraccin del EE es la relajacin del detrusor. Esto sera posible por el circuito Nro. 4 + 3 inverso.

Con la maduracin neurolgica ms completa, que puede demorar hasta los 3 4 aos de edad, el nio ser capaz de inhibir el reflejo de la miccin en forma efectiva, o sea por inhibicin del Centro Ordenador de la Miccin: Circuito Nro.1. evitndose as la contraccin vesical, y ejerciendo de este modo el verdadero mecanismo de continencia.

En el adulto normal, el ciclo de la miccin se desarrolla en dos fases que estudiaremos por separado: la fase de llenado y la de evacuacin.

El ciclo miccional involucra dos procesos:

1. Llenado de la vejiga y almacenamiento de orina. 2. Vaciamiento de la vejiga por medio de la miccin.

Durante la fase de llenado, la vejiga tiene la capacidad de distenderse progresivamente (complacencia normal) sin aumentar la presin dentro de ella y sin presentar ningn tipo de contraccin (vejiga estable), hasta cuando se alcanza la capacidad funcional (edad + 2 = n onzas),

momento en el cual el individuo siente el deseo miccional, contrae el msculo detrusor (hasta 40 cm de H2O), relaja el tracto de salida de la vejiga (cuello vesical, esfnter externo, msculos del piso plvico), expulsando la orina fcilmente y apareciendo el flujo urinario.

La relajacin completa del esfnter externo durante la contraccin del detrusor, en el momento de la miccin, se conoce como sinergia esfnter-detrusor. El ciclo miccional completo es evaluado a travs de la urodinamia (cistometrograma, EMG esfnter externo, uroflujometra).

La fase de llenado es controlada por el sistema simptico a travs de los receptores beta y alfa; los primeros relajan el msculo detrusor y los segundos constrien el esfnter interno.

La fase de vaciado es controlado por el sistema parasimptico a travs de los receptores colinrgicos, contrayendo el msculo detrusor. El sistema somtico a travs del nervio pudendo contrae el esfnter externo durante el llenado y permite la relajacin durante el vaciado.

Durante la fase de Llenado: el Simptico y el Pudendo estn activados (uretra cerrada) y el Parasimptico inhibido (vejiga relajada) CONTINENCIA.

Durante la fase de Evacuacin: el Parasimptico est activado (vejiga contrada) mientras el Simptico y el Pudendo estn inhibidos (Uretra abierta)

MICCIN.

En resumen:

INCONTINENCIA URINARIA
Concepto: prdida involuntaria de orina que condiciona un problema higinico y/o social

Prevalencia:
10-15% de los sujetos mayores de 65 aos que viven en la comunidad 30-40% en caso de ingreso hospitalario por un proceso agudo

50-60% en los pacientes institucionalizados.

FISIOPATOLOGA DE LA INCONTINENCIA
Para que se mantenga la IU, es condicin necesaria que la presin intrauretral sea mayor que la presin intravesical.

MANTENIMIENTO DE LA CONTINENCIA:

Almacenamiento adecuado en el tracto urinario inferior Vaciamiento adecuado del tracto urinario inferior Motivacin suficiente para ser continente

Capacidad cognitiva suficiente para percibir el deseo miccional

Movilidad y destreza suficientes para alcanzar el cuarto de bao

Cambios tracto urinario inferior

Disminucin de:

Capacidad vesical

Longitud de la uretra funcional Contractilidad vesical Presin de cierre uretral Habilidad para posponer la miccin

Cambios tracto urinario inferior

Aumento de:
Residuo vesical postmiccional Contracciones no inhibidas del detrusor

Causas de Incontinencia Urinaria

Infecciones
Sndrome confusional agudo Inmovilidad Impactacin fecal

Vaginitis atrfica
Medicamentos: Diurticos, anticolinrgicos, antidepresivos, Neurolpticos, hipnticos, sedantes,bloqueantes del calcio, Antiparkinsonianos, antihistamnicos, agonistas alfa y beta adrenrgicos

TIPOS CLNICOS DE INCONTINENCIA

De urgencia.

Sin percepcin del deseo miccional

De esfuerzo

Mixta

Incontinencia de Urgencia
Es la forma ms comn en mayores de 75 aos, sobre todo en sexo masculino.
Al perder cantidades de orina en momentos imprevistos: como al dormir, despus de beber una pequea cantidad de agua, o cuando se toca el agua o la escucha correr

Se asocia a la presencia de contracciones involuntarias del detrusor durante el llenado vesical urgencia motora

En pequeo % no contracciones involuntarias urgencia sensorial y relacionndose con patologa local vesical (infecciones, litiasis, tumor).

Etiolgicos de la IU de Urgencia:
Defectos en el control por el sistema nervioso central: enfermedad cerebrovascular. demencia, enfermedad de Parkinson, tumores, hidrocefalia, etc Obstruccin del tracto urinario inferior: tanto en el sexo masculino (hiperplasia prosttica, estenosis uretral) como en el femenino (estenosis uretral, prolapso genital) Patologa orgnica vesical: infeccin, inflamacin, litiasis, tumor Forma idioptica: no se puede demostrar mecanismo etiolgico

Incontinencia de Esfuerzo:
Es comn en mujeres mayores

prdida de orina con los aumentos de la presin intraabdominal (por ej. con la tos, los estornudos, y la risa), al ponerse de pie, al caminar ,con la obesidad y la tos crnica
En el anciano varn este tipo de IU es rara, y se asocia a la ciruga plvica como la ciruga prosttica

Etiologa I. de Esfuerzo
Casi siempre por alteracin de las estructuras que rodean la base vesical y la uretra.
Hipermovilidad del cuello vesical y uretra prxima

Factores: hipoestrogenismo (produciendo atrofia muscular de los ligamentos, fascias e incluso del urotelio)
Obesidad Partos mltiples Atrofia de la musculatura perineal con la edad.

Incontinencia de orina Mixta:

Combinacin de ambas incontinencias, esfuerzo y urgencia.

Incontinencia sin percepcin del Deseo Miccional

No percibe el deseo miccional, por lo que sufre escapes de orina, se relaciona con una situacin de sobre distensin vesical se presenta slo con grandes volmenes de orina dentro de la vejiga, Cuando la presin intravesical supera a la uretral incontinencia por rebosamiento: Constantemente se pierden pequeas cantidades de orina con vejiga llena

Etiologa de IU. Sin Percepcin Miccional

Obstruccin en el tracto urinario de salida: ms en sexo masculino, asocindose a HPB Ca prstata

Estenosis uretral En la mujer, la obstruccin puede localizarse a nivel del cuello vesical o uretra distal

Incontinencia de orina Continua

La prdida es constante y no importa que tan vaca este la vejiga.

DIAGNSTICO

Procedimientos bsicos

1.Historia clnica. Factores de riesgo y predisponentes 2.Exploracin fsica. General, neurolgica, plvica y ginecolgica 3.Analtica urinaria 4.Diario miccional 5.Cuestionarios de sntomas y de calidad de vida

Procedimientos especializados

6.Exploracin urodinmica 7.Tcnicas de imagen: ecografa, urografa intravenosa, cistografa, RMN 8.Uretrocistoscopia

1.- Historia Clnica

Prcticas deportivas Hbitos txicos y dietticos o Tabaquismo (como origen de tos crnica). o Ingesta de lquidos en general y de bebidas con efecto diurtico (como la cerveza) o estimulantes: caf, t, infusiones, colas, bebidas gaseosas, chocolate, agua, tnica, ctricos. o Ingesta de alcohol. Utilizacin de frmacos que puedan desencadenar IU Antecedentes patolgicos mdicos o Patologa respiratoria que ocasione tos crnica. o Estreimiento. o Obesidad. o Enfermedades neurolgicas y endocrinolgicas (alcohol, diabetes,etc.). o Insuficiencia renal o cardiaca o Antecedentes quirrgicos. Antecedentes obsttricos y ginecolgicos o Nmero de partos,, episiotoma, duracin del periodo expulsivo. o Nmero de cesreas con trabajo de parto. o Prolapsos. o Tumores.

2.- Exploracin Fsica

Si existen edemas que puedan contribuir a la nicturia, detectar anomalas neurolgicas y trastornos del conocimiento.

La exploracin plvica debe realizarse con la vejiga llena y en posicin ginecolgica. Consistir en evaluar los reflejos anal y bulbocavernoso y la sensibilidad perineal.

En la exploracin de la cavidad vaginal con una valva, podemos evaluar el trofismo de la mucosa vaginal, la movilidad de la uretra y el tipo y grado de prolapso de las vsceras plvicas (cistocele, rectocele, prolapso uterino

3.- Anlisis de sangre y orina

La evaluacin mnima de una incontinencia urinaria con sospecha de trastorno vesical funcional incluye un sistemtico y sedimento urinario y un urocultivo. El anlisis de orina descartar la presencia de infecciones de orina

Diario Miccional
Durante 3-4 das consecutivos en los que no haya ningn factor especial (fiebre, enfermedad intercurrente, etc.), deber registrar en una tabla los siguientes acontecimientos y la hora a la que ocurren:
Micciones realizadas y volumen aproximado de las mismas. Episodios de incontinencia, prdida aproximada y factor desencadenante. Ingesta de lquidos realizada. Episodios de urgencia (deseo repentino e incontrolado de orinar) y factor desencadenante. Recambio de compresa, paal, protegeslip, etc.

Cuestionario
Se le escapa la orina cuando hace un esfuerzo fsico? Se entiende por esfuerzo fsico subir o bajar escaleras, rer, toser, estornudar. Se le presentan bruscamente las ganas de orinar? Se le ha escapado la orina porque no le da tiempo a llegar al bao? Por causas de los escapes de orina al presentarse bruscamente las ganas de orinar, ha necesitado usar algn tipo de proteccin? Resultados: La primera pregunta identifica incontinencia urinaria de esfuerzo. La segunda y tercera preguntas identifican incontinencia urinaria de urgencia. Identificamos incontinencia urinaria mixta si la respuesta es positiva a la pregunta 4 y ha sido positiva a la pregunta 1, y a la 2 la 3.

6.- Exploracin Uro dinmica

Es una prueba especfica para conocer el comportamiento de la vejiga y los mecanismos de continencia durante el llenado y el vaciado de la orina.
La prueba requiere la colocacin de un catter muy fino en la vejiga y otro en el recto.

La vejiga se rellena completamente con suero fisiolgico a un ritmo lento. Una vez llena, se le pide al paciente que orine para vaciarla.

A medida que se produce el llenado y el vaciado se van registrando las variaciones de presin que ocurren en la vejiga y en el recto.

La Flujometra es la representacin grfica de la miccin, que permite obtener un registro de la cantidad de orina evacuada por unidad de tiempo (ml/ s).

Tcnicas de imagen
Ecografa Urografa intravenosa Cistografa RMN

TRATAMIENTO

Medidas Generales o Inespecficas

a) Modificacin del hbitat o de las barreras arquitectnicas

b) Medidas higinico-dietticas: reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, caf, t), ya que pueden provocar episodios de urgencia miccional.

c) Modificacin de frmacos que alteren la continencia urinaria: como por ejemplo diurticos, psicofrmacos, anticolinrgicos, calcioantagonistas, etc

d) Otros factores: la motivacin, el estado de nimo, la deprivacin sensorial, el nmero y estado de los cuidadores, el hbitat, el tipo de ropa a utilizar (cmoda y con aperturas fciles).

e) Medidas paliativas: en algunos ancianos se pueden utilizar los absorbentes, as como los colectores externos en varones sin obstruccin al tracto urinario de salida, para minimizar las repercusiones de este problema.

TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

DEPENDIENTES DEL PACIENTE: - Reentrenamiento vesical - Ejercicios del suelo plvico - Entrenamiento conductual - Biofeed-back

DEPENDIENTES DEL CUIDADOR: - Entrenamiento hbito miccional - Micciones programadas

1.- Reentrenamiento Vesical

Mediante esta tcnica se pretende restablecer el patrn miccional normal del anciano, vaciando peridicamente la vejiga y tratando de corregir la polaquiuria.
Se logra aumentar la capacidad vesical y reducir la necesidad imperiosa de orinar (urgenciamiccional).

2.- Ejercicios del suelo plvico

Van dirigidos a reforzar la musculatura voluntaria periuretral y los msculos del suelo de la pelvis.

Existen diversas modalidades de esta tcnica (interrupcin del chorro de la orina, realizacin mediante tacto vaginal, visualizacin perineal en el espejo).

3.- Entrenamiento del hbito miccional:

Se establecer un esquema variable de vaciamiento vesical, para asegurar que el anciano est seco y que se vayan consiguiendo cada vez ms micciones voluntarias, utilizando de forma complementaria tcnicas de refuerzo positivo.

4.- Micciones programadas

Es una tcnica similar a la anterior, pero el esquema de vaciamiento vesical es fijo, utilizndose tambin las actuaciones de refuerzo positivo.

TRATAMIENTO

objetivo es que la vejiga se distienda sin contraerse durante el llenado y la uretra se mantenga cerrada en el llenado.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

ANTICOLINRGICOS

aumentan la tolerancia del llenado vesical y la continencia. Su eficacia alivia los sntomas, pero sus efectos secundarios son la sequedad de boca, la taquicardia y la excitacin contraindicados en pcts con glaucoma y arritmias cardiacas. ms comunes :oxibutinina, el flavoxato, la propantelina, la metantelina y el cloruro de trospio.

CIRUGA
Existen diferentes soluciones quirrgicas segn el tipo de incontinencia, las caractersticas de la vejiga y la uretra.

Procedimientos quirrgicos permanentes:En algunos casos en que otros tratamientos no funcionan

como un aumento de la vejiga

una denervacin de la vejiga (corte de parte de un nervio)

extirpacin de la vejiga

para tratar sus problemas de control de la funcion urinaria.

AUTOCATETERISMO INTERMITENTE
Consiste en la introduccin, a travs de la uretra, de un catter en la vejiga. Se utiliza en la incontinencia causada por dao neuronal o de los nervios que controlan la miccin. Con el catter se consigue el vaciado completo y se evitan los escapes de orina.

ENTRENAMIENTO DE LA VEJIGA
Los pacientes recuperan el control de la vejiga aprendiendo a resistir el impulso de salida de la misma y contribuyendo a aumentar la capacidad de la vejiga.

Esto se consigue mediante ejercicios que desarrollan la musculatura del suelo plvico.

Tratamiento paliativo
paales absorbentes

los colectores o las bolsas de orina. Estimulacin elctrica intravaginal Su objetivo es conseguir la contraccin del piso plvico mediante la estimulacin del nervio pudendo con un electrodo intravaginal.

Causas de Incontinencia urinaria

infeccin urinaria infeccin prosttica inflamacin del tracto urinario

efecto secundario de medicamentos (diurticos, tranquilizantes, anticolinrgicos)

factores psicolgicos.

consecuencia de una ciruga de prstata en los hombres o de vagina en las mujeres alteraciones en la uretra despus del parto.

Despus de la menopausia, la deficiencia de estrgenos provoca debilidad en la uretra de las mujeres y una menor resistencia al pasaje de orina.

Prolapso plvico en las mujeres.

Trastornos del sistema nervioso Como esclerosis mltiple, Parkinson, ACV o lesiones de la mdula espinal. Cambios mentales o psicolgicos. Cncer de vejiga. Debilidad en los msculos de la pelvis. Hiperplasia prosttica.

INFECCIN URINARIA
La prdida del control de la vejiga puede ser a causa de una infeccin de las vas urinarias. Las infecciones de la vejiga (cistitis) son comunes en las mujeres.

Las seales de infeccin son dolor, necesidad de orinar con frecuencia, y a veces, sangre en la orina.

Las infecciones de las vas urinarias se tratan con antibiticos.

La prdida de orina puede cesar cuando se cura la infeccin.

Medicamentos
La prdida del control de la vejiga puede ser un efecto secundario de algunos medicamentos

como los diurticos u otros medicamentos para la presin arterial.

Para evitar este efecto hay que cambiarlo a otro o ajustar la dosis.

Masas de tejido anormales

Los plipos las piedras en la vejiga

menos frecuencia, el cncer de vejiga Estas masas de tejido anormales pueden causar incontinencia urinaria y estn asociados con sangre en la orina.

Problemas de apoyo plvico

Los rganos plvicos sostienen en su lugar a los tejidos y msculos que confieren apoyo.
El embarazo, el parto o la edad pueden debilitar o estirar estos sistemas de apoyo. Debido a esta debilidad, los rganos que dan apoyo se salen de su sitio. Si los tejidos que apoyan la uretra, la vejiga, el tero o el recto se debilitan, estos rganos pueden descender y causar prdidas accidentales de orina o dificultar la salida de orina.

Anormalidades de las vas urinarias

Una fstula es una abertura anormal de las vas urinarias a otra parte del cuerpo, como la vagina. Se puede producir una fstula debido a una ciruga plvica, tratamientos de radiacin, cncer avanzado de la pelvis, o, en raras ocasiones, un parto difcil.

Esta abertura puede hacer que se salga la orina a trves de la vagina.

Problemas neuromusculares
Son trastornos que alteran el control muscular las seales del cerebro a la mdula espinal no se conectan adecuadamente con la vejiga y la uretra.

ocurre una prdida accidental de orina. Los problemas neuromusculares a menudo ocurren en enfermedades como diabetes, tras un derrame cerebral o con esclerosis mltiple.

La funcin normal de la vejiga urinaria es la de almacenar y expulsar la orina de manera coordinada y controlada. La miccin normal es un reflejo espinal que es modulado por el SNC (cerebro, tronco y mdula espinal), que coordina las funciones de la vejiga y la uretra.

Vejiga y la uretra reciben inervacin del sistema nervioso autnomo (SNA) y el sistema nervioso somtico.

La vejiga neurognica es una funcin anormal de la vejiga causada por un problema nervioso. La vejiga probablemente se vaca demasiado a menudo y en el momento incorrecto o no puede eliminar completamente la orina. En este caso, la orina puede salirse de una vejiga que est demasiado llena.

Mal funcionamiento de la vejiga urinaria debido a una disfuncin neurolgica que proviene de un traumatismo interno o externo, una enfermedad o lesin.

Etiologa
Nios:
Mielomeningocele 90% Otras: Disrafia Vertebral Oculta (Lipoma, Lipomeningocele, Diastematomielia, Filum terminale), Agenesia sacra

Adultos:
Traumtica-lesionados medulares Tumores neurolgicos Parkinson ACV Esclerosis mltiple

Causas
Por problemas con los nervios que transportan los mensajes entre la vejiga y el cerebro. Los problemas nerviosos pueden ser causados por:

Lesin en la mdula espinal

Tumores en el cerebro o la mdula espinal en el rea plvica

Infeccin cerebral o en la mdula espinal

Condiciones mdicas que afecten los nervios, como:

Espina bfida Diabetes ACV Esclerosis mltiple

Afecciones de los nervios o la mdula espinal presentes desde el nacimiento (como espina bfida o tumor en la mdula espinal)

Diabetes

Factores de riesgo

ACV

Incontinen cia urinaria

Exceso de orina debido a una vejiga llena

Gotear el flujo urinario

Sntomas
Dolor al orinar

retencin de orina

Diagnstico
Anlisis de orina; examen de la orina para detectar evidencia de infeccin o problemas renales Anlisis de sangre; para detectar evidencia de problemas renales Exmenes de la funcin de la vejiga; para medir la capacidad de los msculos de la vejiga para responder al llenado y vaciado de la vejiga

Pruebas de imgenes de los riones, urteres y de la vejiga, como: Radiografas; generalmente, con material de contraste Ecografa Tomografa computarizada

Imagen de resonancia magntica Urodinmica; para evaluar la funcin de los nervios y msculos de la vejiga

TRATAMIENTO

Terapia conductual
Entrenamiento de la vejiga; elaboracin de un programa regular para vaciar la vejiga y beber menos lquido. Ejercicios para fortalecer los msculos alrededor de la vejiga que ayudan a controlar el flujo de la orina. Estimulacin elctrica indolora para ayudar al funcionamiento de los msculos de la vejiga.

Cuando la causa de una vejiga de baja actividad (hipotnica) es una lesin neurolgica, se puede insertar una sonda a travs de la uretra para vaciar la vejiga de manera constante o intermitentemente. La sonda se introduce lo ms pronto posible tras la lesin, para impedir que el msculo de la vejiga sea lesionado por un estiramiento excesivo y para prevenir una infeccin de la misma

Catteres

Ciruga
La ciruga puede ser una opcin para casos severos cuando todos los otros tratamientos fracasan. Los procedimientos quirrgicos incluyen: Extirpar parte del msculo que mantiene cerrada la vejiga; esto permite que la orina fluya hacia un tubo de recoleccin unido al pene Insertar un tubo en una apertura en el abdomen; esto permite que la orina fluya hacia una bolsa de recoleccin. Usar tejido proveniente del intestino para agrandar la vejiga Reemplazar la vejiga con un saco hecho de secciones del intestino o de otros tejidos

Prevencin
Aunque la mayora de los casos de vejiga neurognica no pueden prevenirse, las personas con diabetes pueden ser capaces de retrasar o evitar el problema al controlar cuidadosamente sus niveles de azcar en la sangre a largo plazo. Adems, usar cinturones de seguridad y el evitar las actividades que incrementan el riesgo de lesiones de la mdula espinal prevendr la vejiga neurognica debido a esta causa.

LINKOGRAFIA
http://www.fmvuba.org.ar/posgrado/OtrosRecursos/Especialistas/carrerauro/basica230 707/Anatomia%20y%20fisiologia%20de%20la%20miccion.pdf http://www.dmedicina.com/enfermedades/urologicas/incontinenciaurinaria#tratamientos http://www.medtronic.es/su-salud/incontinenciaurinaria/tratamiento/index.htm