EVIDENCIA

Nivel de evidencia: Ia Grado de recomendacion: A

Publicado el 06 de junio, 2013

Objetivo:

Evaluar los efectos de la profilaxis antibitica en las tasas de infeccin de la herida por quemadura.

Estrategia de bsqueda:

En enero de 2013 se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de WoundsGroup; Cochrane Registro Central de Ensayos controlados (CENTRAL); Ovid MEDLINE, y otras citas no indizadas (2013), Ovid EMBASE; EBSCO CINAHL y las listas de referencias de los artculos pertinentes. No hubo restricciones con respecto al idioma, fecha de publicacin o el lugar del estudio.

Criterios de seleccin:

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron la eficacia y seguridad de la profilaxis antibitica para la prevencin de la ICM.

Recopilacin y anlisis de datos:

Dos revisores de forma independiente seleccionaron estudios, evaluaron riesgo de sesgo y extrajeron los datos pertinentes. Riesgo relativo (RR) y la diferencia de medias (DM) se estimaron para los datos dicotmicos y los datos continuos, respectivamente. Cuando el nmero suficiente de ECA comparables estaban disponibles, los ensayos se agruparon en un metanlisis para estimar el efecto combinado.

 Esta revisin incluy un total de 36 ensayos, publicados entre septiembre de 1968 y julio de 2010. Quince estudios incluyeron participantes adultos y peditricos; 11 incluy slo adultos y 10 incluyeron slo nios. Hubo un total de 2117 participantes en esta revision. Intervenciones:
Los antibiticos sistmicos por va oral o parenteral (por va intravenosa o mediante inyeccin intramuscular). Descontaminacin intestinal selectiva con antibiticos (tratamiento antibitico no absorbible). Los antibiticos tpicos, tales como apsitos o ungentos antimicrobianos tpicos. Profilaxis de la va area local, tales como antibiticos aerosolisados

Resultados principales
1. Profilaxis antibitica tpica No hay evidencia de que el uso de antibiticos tpicos reduce el riesgo de infeccin de la herida por quemadura, infecciones invasivas (neumona, bacteriemia, la sepsis o infeccin del tracto urinario), o la mortalidad asociada con infeccin. Meta-anlisis de datos de 11 ECA indica que los participantes tratados con sulfadiazina de plata tpica tienen un mayor riesgo de infeccin de la herida quemadura que los tratados con apsitos / sustitutos de piel, (OR = 1,87, IC 95%: 1.9 a 3.19, I2 = 0%). La duracin media de la estancia hospitalaria fue significativamente mayor en los participantes cuyas quemaduras fueron tratados con SSD en comparacin con apsitos o sustitutos de piel. (MD = 2,11 das, IC del 95%: 1,93 a 2,28)

 2. Profilaxis antibitica sistmica en el paciente no quirrgico No hay evidencia de que la profilaxis antibitica sistmica general en comparacin con placebo o ningn tratamiento activo tiene una influencia sobre infeccin de la herida, sepsis, bacteriemia, infeccin del tracto urinario, o la muerte asociada con la infeccin. El nico beneficio claro era una reduccin en la incidencia de neumona con TMP-SMX en comparacin con el placebo (RR = 0,18, IC del 95%: 0,05 a 0,72), sin embargo, ste se ha obtenido a partir de un ensayo pequeo (40 participantes) con un riesgo de sesgo incierto. No hay evidencia de que la profilaxis antibitica sistmica tiene un efecto sobre los resultados secundarios de esta revisin.

 3. Profilaxis perioperatoria con antibiticos sistmicos No hay evidencia de que la profilaxis antibitica perioperatoria sistmica en comparacin con el placebo u otro antibitico influencias cualquiera de las variables de resultado de esta revisin (primaria o secundaria).

 4. Descontaminacin selectiva del tracto digestivo (DSTD) No hay evidencia de que la DSTD con antibioticos no absorbibles influye en la frecuencia de la infeccin, sepsis o bacteriemia. La evidencia indica que las personas en el grupo de DSTD desarrollaron ms eventos adversos (diarrea) en comparacin con los que recibieron placebo (RR = 3,64, IC del 95%: 1,34 a 9,86). Con respecto a los resultados secundarios, un estudio sugiri que el nmero de participantes que desarrollaron infeccin por MRSA fue mayor en el grupo de DSTD que en el grupo placebo (RR = 2,22, IC del 95%: 1,21 a 4.07) y la estancia tambin fue mayor.

 5. Profilaxis antibitica local (administrado por va area) No hay evidencia de que la gentamicina administrada por va area influya en la frecuencia de la sepsis o la mortalidad total en comparacin con el placebo.

 Seguridad de la profilaxis antibitica En general, no se pudo demostrar que la profilaxis antibitica se asocia con un aumento de los eventos adversos en ninguna de las comparaciones, a excepcin de un estudio que sugiere un aumento de la frecuencia en personas que reciben DSTD en comparacin con los que recibieron placebo.

Conclusiones de los autores

No se demuestra que la profilaxis antibitica reduce el riesgo de infeccin de la herida, infecciones invasivas, ni la mortalidad asociada a la infeccin. El uso de antibiticos tpicos en heridas por quemaduras necesita ser reconsiderada, y en concreto el uso de SSD, ya que la evidencia disponible sugiere que pacientes tratados con sulfadiazina de plata tpica tienen un mayor riesgo de infeccin de la herida y ms duracin de la estancia hospitalaria de los pacientes tratados con aderezos.

La evidencia sobre la seguridad de la profilaxis antibitica es limitado, y no es posible generar conclusiones al respecto, aunque un estudio sugiere que los pacientes tratados con la descontaminacin selectiva del tracto digestivo tenan una mayor frecuencia de eventos adversos que los tratados con placebo

Manejo del dolor en nios con quemaduras

M. Gandhi, C. Thomson, D. Seor, y S. Enoc

Publicado el 16 de septiembre, 2010

Todos los nios con quemaduras van a experimentar dolor, independientemente de la causa, el tamao, o profundidad.

Dolor tratado con deficiencia puede resultar en falta de cumplimiento teraputico y, en consecuencia, tiempo de curacin prolongado.

Se reconoce que el seguimiento y la notificacin de dolor en nios con quemaduras por lo general ha sido pobre.

Debido a los efectos fisiolgicos y emocionales adversos secundarios al dolor, el control adecuado del dolor es una parte integral y necesaria en el manejo de los nios con quemaduras.

Un enfoque multidisciplinario es frecuentemente necesaria para conseguir un alivio del dolor robusto.

La clave para el xito del tratamiento es la evaluacin continua y precisa de dolor y la respuesta a la terapia.

 La profundidad de la quemadura puede relacionarse directamente con el alcance y la gravedad del dolor. La lesin inicial a los daos de la piel destruye terminaciones nerviosas pero esta estimulacin inicial causa dolor, independientemente de la profundidad de la quemadura.

Adems, el tratamiento / terapia instituidas para tratar las quemaduras como desbridamiento, cambios de vendajes y fisioterapia, conduce a la continua estimulacin de los nociceptores y, en consecuencia, el dolor.

 Un factor importante que contribuye al mal manejo del dolor es la dificultad que tienen los nios para expresar su dolor y los problemas que los profesionales de la salud pueden tener en la interpretacin y evaluacin de la informacin correctamente. Por lo tanto, es de vital importancia para evaluar el dolor con precisin para medir la severidad del dolor y la eficacia de su tratamiento.

 El manejo del dolor es importante durante todas las etapas del tratamiento, incluyendo en el servicio de urgencias, durante procedimientos como los cambios de apsito y despus del alta cuando complejos sndromes de dolor neuroptico se pueden desarrollar

Tratamientos farmacolgicos
El agente analgsico ideal en un nio con quemadura sera el uno con las siguientes caractersticas: fcil de administrar, bien tolerados, produce un rpido inicio de la analgesia con una corta duracin de accin, y tiene efectos secundarios mnimos para permitir una rpida reanudacin de las actividades y la ingesta oral. Varias rutas tales como va parenteral, oral, intranasal y estn disponibles para la administracin de la analgesia. En la fase aguda, las drogas, de preferencia, se debe dar por va IV. Sin embargo, la va intranasal es una buena alternativa.

 Las ventajas potenciales de la va intranasal en comparacin con la administracin parenteral u oral incluyen evitar la inyeccin dolorosa, la evitacin de los riesgos asociados con el acceso IV, rpido inicio y titulacin de efecto y una buena biodisponibilidad. Aunque los ensayos pequeos sugieren que los opiceos intranasales desempean un papel til en el tratamiento del dolor, se requiere grandes ensayos clnicos con evidencia de nivel 1 para identificar sus ventajas, seguridad y aceptabilidad.

Tratamientos no farmacolgicos
Diversas estrategias no farmacolgicas, como la educacin (conocimiento de la enfermedad), la distraccin, relajacin, estimulacin cutnea, acupuntura, bio-feedback, la hipnosis, las imgenes, cognitivas y tcnicas conductuales pueden ser empleados para tratar el dolor asociado con quemaduras. Una buena comprensin del procedimiento de ayuda a los nios a controlar su ansiedad cognitiva, por lo tanto, ayudando a obtener un nivel de alivio del dolor, tambin permite que los nios jueguen un papel activo en el procedimiento y se beneficien plenamente de las estrategias para reducir el dolor. Las tcnicas de distraccin, tales como hablar, cantar, orar, describiro fotografas, escuchar msica y jugar reduce la percepcin del dolor mediante la estimulacin del sistema de control descendente que conduce a los estmulos dolorosos se transmiten al cerebro .

Conclusiones
La experiencia del dolor vara mucho entre los nios con lesiones por quemaduras. Esto puede estar relacionado con factores fsicos tales como el tamao y la profundidad de la quemadura, as como para el apoyo psicolgico y emocional proporcionada por la familia. La evaluacin precisa del dolor y una evaluacin de la eficacia de la analgesia son de vital importancia. Varias herramientas estn disponibles para ayudar en la evaluacin del dolor en los nios. Una amplia variedad de intervenciones farmacolgicas existe que van desde la simple paracetamol hasta frmacos anestsicos.

Los tratamientos no farmacolgicos tambin desempean un papel en la reduccin de los requerimientos de analgsicos. Estrategias psicolgicas deben ser considerados complementos tiles.

GRACIAS