El asma es una enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias, que se caracteriza por obstruccin reversible o parcialmente reversible

de stas, adems de hiperrespuesta a diferentes estmulos y se caracteriza clnicamente por: tos, disnea, y sibilancias

GENETICA INFECCIONES CAMBIOS BRUSCOS DE TEMPERATURA

Asma extrnseco incluye a aquellos pacientes en los que puede demostrarse una reaccin antgeno-anticuerpo como desencadenante del proceso IgE
Asma intrnseco es un trmino ms amplio y se aplica a un grupo heterogneo de pacientes con la caracterstica comn de que no es posible detectar un antgeno concreto como causa precipitante. Suele comenzar en la vida adulta, en muchos casos se asocia con plipos nasales, sinusitis maxilar, y/o idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos,

Los exmenes pueden ser: Gasometra arterial Exmenes de sangre para medir el conteo de eosinfilos y de IgE (un tipo de protena del sistema inmunitario llamada inmunoglobulina) Radiografa de trax Pruebas de la funcin pulmonar Mediciones de flujo mximo

TRATAMIENTO 1. Control ambiental Como precaucin en los tratamientos de Hipertensin arterial y ocular, se debe evitar los medicamentos que pueden empeorar su asma . Evitar: B- bloqueantes - Atenolol - Captopril - Metoprolol - Enalapril Acebutolol. Inhidores de ECA - Lisinopril - Esnolol. - Tinolol. - Nadolol. Pindolol. - Labetalol. ALTERNATIVAS (frmacos que si puede utilizar) Diurticos Clonidina Hidralacinas Inhibidores de la bomba del Calcio - Nifedipina - Verapamilo Diltiazem

CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA

QU ES LA CRISIS ASMTICA?

Episodio agudo o subagudo, caracterizado por: tos, sibilancias, dificultad respiratoria.

Puede ser segn su intensidad: leve, moderada, y severa.

PUNTAJE CLINICO
(Bierman y Pierson -Tal, modificado)
Puntaje
FR < 6 meses FR > 6 meses FR > 6 aos Tiraje Trax Sibilancias

< 41 <31
<21 No No Normal

41 a 55 31 a 45
21 a 30
Leve
Espiratorias

56 a 70 46 a 60
31 a 45
Moderado
Espiratorias e Inspirat. Cianosis Perifrica

>70 >60
>45
Severo
Esp/Insp. sin Estetoscopio, Trax silente Cianosis Central

Color

Palidez

LEVE: 3 a 5.

MODERADA: 6 a 9.

SEVERA: 10 a 12

MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA

B2 agonista 2 puff c/10 min. o 1 nebulizacin c/20 min. durante una hora. Corticoide sistmico.

Respuesta Buena : Puntaje clnico < 3. PEF > 80%. Sat. O2 > 95%

Respuesta Incompleta : Puntaje clnico 4 a 9. PEF 50 a 80% Sat. O2 91 a 95%

Respuesta Mala : Puntaje clnico > 9. PEF < 50% Sat. O2 < 91%

MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA

RPTA. BUENA: Alta B2 agonista inhalador 2 puffs c/4 a 6 h. por 2 sem. Prednisona 1-2 mg/k por 3 a 7 das. Control en 72 h. RPTA. INCOMPLETA: B2 agonista inhalacin c/20 min. o nebulizacin c/30 min. por 1 h. Reevaluacin para dar el alta.

MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA

RPTA. INCOMPLETA PERSISTENTE: Hospitalizacin Hidratacin B2 agonista nebulizacin Corticoide I.V. O2 para mant. Sat >92% RPTA. MALA: Hospitalizacion en UCI Hidratacion I.V. B2 agonista nebulizacin continua (1 h). Bromuro Ipratropio inh. Corticoide I.V. Aminofilina I.V. O2 para mant. Sat >92%

MANEJO DE LA CRISIS SEVERA

Hospitalizacin desde el inicio. Beta 2 agonista nebulizacin c/20 min. por 1 h. o nebulizacin contnua. Corticoide I.V. Bromuro de Ipratropio inh. Aminofilina I.V. Hidratacin I.V. O2 para mantener Sat. > 92% Reevaluacin en 1 hora.

CRISIS ASMATICA (C0NSENSO URUGUAYO)

EVALUACIN INICIAL

Tratamiento inicial: 1 hora Beta 2 agonista inhalatorio ConsiderarCorticoide sistmico Oxigeno para lograr Sat. 95% Hidratacin

Admisin UCI: Crisis severa de asma que no mejora con tratamiento inicial.

Evaluacin c/30 min.

Mejora rpida, Severidad leve No sibilancias ni tiraje Sin distrs PEF 70% FC en descenso Sat. O2 95%
Alta a domicilio Beta 2 agonista inhalatorio Corticoide Consulta mdico tratante

Respuesta incompleta Severidad moderada PEF 60-80% Tiraje torcico Besta 2 agonista c/1 hora Considerar corticoide* Continuar 1-3 h Evaluar c/ 30

Respuesta Pobre Crisis severa: Sintomas severos PEF < 60% Sat. O2 < 93% Historia de alto riesgo Beta 2 agonista c//hora Anticolinergico Oxigeno Corticoide

Buena Respuesta

Mala Respuesta

Hospitalizacin

TRATAMIENTO DE CRISIS ASMATICA (GINA)

Evaluacin Inicial Beta 2 agonista c/20 min. por 1 hr. Oxgeno Corticoide Sistmico* Reevaluacin

EPISODIO MODERADO PEF= 60- 80 % Sntomas Moderados Tiraje Torcico Corticoide* Beta 2 agonista 1 3 horas

EPISODIO SEVERO PEF < 60% Sntomas Severos Tiraje Torcico No Respuesta al Tto Inicial Beta 2 agonista y anticolinrgico Corticoide Oxgeno Considerar: aminofilina, sulfato de magnesio

BUENA RESPUESTA
Rpta. Sostenida 60 Exmen

fsico normal PEF > 70% Sat. O2 > 95%

RPTA INCOMPLETA Dentro de 1 2 horas Sntomas leves-moderado PEF < 70% Sat. O2 sin mejora Paciente de alto riesgo

RPTA POBRE EN 1 HR
Sntomas

Severos PEF < 30% PCO2 > 45 PO2 < 60 Paciente de alto riesgo

ALTA AL HOGAR
Beta

HOSPITALIZACIN
Beta

UCI
Beta

2 agonista Considerar corticoide oral Educacin

2 agonista Inhalacin Anticolinrgico Oxgeno Considerar Aminofilina Monitorizacin

2 agonista Nebulizacin Anticolinrgico Nebulizacin Oxgeno Considerar: Beta2 agonista I.V. y aminofilina I.V. Posibilidad de V.M.

ES LA NEBULIZACION SUPERIOR A LA INHALACION?

Factores y variables respiratorias.

En condiciones ptimas el 10 a 20% de dosis MDI y el 10% de nebulizacin alcanzan la va area inferior. La tcnica del procedimiento.

Ventajas y desventajas.

ES LA NEBULIZACION SUPERIOR A LA INHALACION?

Recomendaciones:
La inhalacin con MDI+aerocmara debe utilizarse en las crisis asmticas leve y moderada, mientras que la nebulizacin debe reservarse para las crisis severas.

ES LA NEBULIZACION CONTINUA SUPERIOR A LA INTERMITENTE?

La administracin constante permitir mayor penetracin del frmaco dentro de las vas areas y asi mayor broncodilatacin. No hubo beneficio de la nebulizacin continua sobre la intermitente en un perodo de 1 a 3 h de tratamiento. Ambos mtodos son equivalentes.

ES LA NEBULIZACION CONTINUA SUPERIOR A LA INTERMITENTE?

Recomendaciones:
La nebulizacin continua esta indicada en la crisis severa, refractaria al tratamiento estandar.

Dosis: salbutamol 5 a 10 mg/h

CUAL ES LA DOSIS OPTIMA DEL BETA-2-AGONISTA?

Cul es el objetivo del empleo de beta-2agonistas.

Dosis altas vs dosis bajas.

Factores intervinientes. Recomendaciones: 2.5 a 5 mg salbutamol por nebulizacin 4 a 8 disparos por inhalacin MDI

USO PRECOZ DEL CORTICOIDE

Los estudios realizados concluyeron que hay una clara evidencia de mejora clnica y una disminucin del nmero de hospitalizaciones. Los beneficios son mayores en los casos severos, aquellos que no reciben con frecuencia corticoide y en los nios.

CUAL ES LA MEJOR RUTA PARA ADMINISTRAR LOS CORTICOIDES?

Preocupacin incrementada si la ruta oral es menos que la intravenosa!

El uso de corticoides orales en forma precoz es el esquema de eleccin para los nios con crisis asmtica. El uso por va intravenosa sera mas apropiado para aquellos con intolerancia oral, vmitos, incapacidad para alimentarse, taquipnea severa, letargia.

CUAL ES LA EFECTIVIDAD DE LOS CORTICOIDES INHALADOS?

Corticoide inhalado vs sistmico.

Mejoran los resultados como funcin pulmonar y menor hospitalizacin.

El uso de ICS en la crisis asmtica es prometedor, pero faltan mayores estudios.

Se recomienda: considerar el uso de ICS en las crisis severas.

CUAL ES EL ROL DE LOS ANTICOLINERGICOS?

Los resultados de mltiples estudios reportan que mejoran la funcin pulmonar y reduce las hospitalizaciones. Recomendaciones : su empleo tanto en adultos como en nios, particularmente en crisis severas. Dosis: 4 a 6 disparos c/4 a 6 horas

ES UTIL EL SULFATO DE MAGNESIO?

Se ha encontrado un mayor beneficio en aquellos con crisis ms severas (FEV1 < 30% pronosticado) Produce broncodiltacin, mejorando la funcin pulmonar, da tiempo para que acten los corticoides, reduce la necesidad de intubacin.

ES UTIL EL SULFATO DE MAGNESIO?

Dosis: 1.2 a 2 g va IV por 30

25 75 mg/k max. 2g va IV Efectos secundarios: somnolencia, vmitos, rubor facial. > 10mg/dl: debilidad muscular, ROT, arritmias, hipotensin arterial.

ES UTIL LA AMINOFILINA?

Dosis: 3 - 6 mg/k va IV por 30

0.5 -1 mg/k/h infusin continua. Recomendacin: pacientes con crisis severas que no responden a la terapia estandar.

CULES SON LOS SIGNOS DE GRAVEDAD?

Compromiso del estado de conciencia.

Cianosis.
Dificultad para hablar (Infantes dejan de alimentarse). Politiraje torxico severo. Trax silencioso. Pulso paradjico > 20 mmHg. Signos de insuficiencia respiratoria inminente: obnubilacin, respiraciones irregulares y/o superficiales, hipotona muscular.

QU ES EL ESTADO ASMTICO?
Si el distrs respiratorio persiste o es severo a pesar de recibir un tratamiento agresivo con B2 agonista y corticoide, el nio est en Estado Asmtico.

TRATAMIENTO DEL ESTADO ASMTICO

El tratamiento es semejante al de la crisis severa. Otras drogas a emplear: Adrenalina 0.01 mg/k va subcutnea. Terbutalina 10 mcg/k I.V. Luego infusin continua 0.2 mcg/k/min. Corticoidess inhalatorio a dosis altas. Sulfato de magnesio 25 75 mg/k I.V. Heliox: He + O2 (70/30 80/20). Ketamina 1 3 mg/k I.V.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Crisis severa.

Deshidratacin e intolerancia oral.

Estado asmtico. Presencia de complicaciones : Atelectasia pulmonar, Neumona, Enfisema subcutneo, Neumomediastino, Neumotrax.