Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus

Hernndez Arriaga Bertha Elsa Jimnez Castillo Miriam Ivonne Martnez Mara Berenice Santander Cervio Miguel

Cetoacidosis Diabtica

Hernndez Arriaga Bertha Elsa

Complicacin aguda Hiperglucemia y acidosis derivada del aumento de la oxidacin de cidos grasos hacia cuerpos cetnicos.

Definicin

30-40% nios y adolescentes Dx de DM1 5-25% DM2 Incidencia 4.8-6 por cada 1000 5000-10000 hospitalizaciones/ao Mortalidad 4-10%

Epidemiologa
Chiasson JL, et. Cols. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. CMAJ 2003; 168 (7): 859-66

Infeccin 20-25% Falta de admn. de Insulina 21-49% No se encuentran factores precipitantes 2-10%

Factores precipitantes
Magee M, Bhatt B. Endocrine and metabolic dysfunction syndromes in the critically ill. Management of decompensated diabetes. Crit Car Clin 2001; 17: 1.

Glucagn
Cortisol

Catecolaminas

Insulina

Patognesis

Hiperglicemia

Cetosis y acidosis

Deshidratacin

Desbalance electroltico

80% Polidipsia, poliuria, polifagia, nuseas, vmitos

30% Anorexia, debilidad, Visin borrosa, contracturas musculares, dolor abdominal, somnolencia a coma

Diagnstico

Hiponatremia Hipokalemia Hematocrito elevado Leucocitosis ( hasta 40,000) Azoemia Hiperuricemia

Hipoglucemia Coma hiperosmolar Cetoacidosis alcohlica Acidosis lctica

Diagnstico diferencial

Estado Hiperosmolar Hiperglicmico

Jimnez Castillo Miriam Ivonne

Hiperglucemia Hiperosmolaridad Deshidratacin sin cetoacidosis significativa

Se caracteriza

ETIOLOGA

Enfermedad aguda Varias Tratamiento con insulina inadecuado o no completo (21- 41%) Diabetes previa no diagnosticada Nutricin parenteral total Cirugas recientes Infecciones (32-60 %) EVC Infarto al miocardio Pancreatitis aguda TEP Obstruccin intestinal Dilisis peritoneal Quemaduras severas Frmacos Bloqueadores Beta- Adrenrgicos Bloqueadores de canales de calcio Agentes inmunosupresores Diurticos tiazdicos Endocrinas Acromegalia Tirotoxicosis Sndrome de Cushing

Factores predisponentes o precipitantes

 insulina circulante efectiva

Diuresis osmtica
hormonas contrarreguladoras

FISIOPATOLOGA

HIPERGLI CEMIA

insulina

gluconeogenesis glucogenolisis captacin tisular de glucosa

Das

Semanas

Poliuria

Polidispsia

Polifagia

Sntomas

mareo

letargo

delirium

coma

convulsiones generalizadas o focalizadas

alteraciones y cambios visuales

hemiparesias

dficit sensorial.

Datos clnicos ms relevantes

taquicardia hipotensin taquipnea hipotermia o hipertermia El estado mental

se presenta como signo temprano de compensacin para la deshidratacin

por deshidratacin profunda

por compensacin respiratoria a la acidosis metablica.

por sepsis como causa subyacente, aunque se puede presentar sin documentarse un foco infeccioso.

puede fluctuar desde desorientacin leve hasta el coma, y stos disminuyen rpidamente una vez que se instaura el tratamiento.

Signos vitales

Nivel de Glucosa Srica normalmente ser superior a 600 mg/dL. Hemoglobina A1c no es tiles en la fase aguda, pero puede obtenerse como un indicador de control de glucosa del paciente durante las semanas anteriores.

Osmolaridad srica
Se encuentra generalmente por arriba de los 320 mOsm/l.

Bicarbonato srico y brecha aninica

La concentracin de bicarbonato en un paciente con estado hiperosmolar hiperglucmico puede ser mayor de 15 mEq/L

Laboratorio

Evaluacin de la funcin renal El Nitrgeno ureico en sangre (BUN) y la concentracin de creatinina es probable que estn elevadas al principio debido a la deshidratacin. Cuando sea posible, deben ser comparados con los valores anteriores, pues muchos pacientes con diabetes muestran insuficiencia renal basal. Niveles de creatin-fosfoquinasa (CPK) con isoenzimas se debe medir en forma rutinaria debido a que tanto el infarto al miocardio como la rabdomilisis pueden desencadenar el estado hiperosmolar hiperglicmico, y ambos pueden ser las complicaciones secundarias de ste. Anlisis de orina puede revelar glucosuria, leve cetonuria y IVU. Hemocultivos y urocultivos Los hemocultivos se deben obtener para la bsqueda de la bacteriemia. Los cultivos de orina son tiles porque as infecciones urinarias pueden no detectarse con un anlisis de orina por s solo, sobre todo en pacientes con DM.

Estudio del lquido cefalorraqudeo el recuento de clulas, la glucosa, protenas, y los cultivos estn indicados, sobre todo en pacientes con una alteracin grave de la conciencia y caractersticas clnicas sugestivas de que una infeccin del SNC sea posible. La radiografa de trax es til para la deteccin de la neumona. Tomografa Computarizada de crneo est indicada en muchos pacientes con alteraciones neurolgicas focales o globales. La presin venosa central (PVC) puede ser til en el control de volumen intravascular

Glucosa en plasma (mg/dl)

600 mg/dl

pH arterial Bicarbonato srico (mE/L)

Cetonas en orina Cetonas en suero Osmolaridad srica efectiva Anin gap (brecha aninica) Alteraciones del estado mental (20-25%) Estado de hidratacin

> 7.3 > 15mEq/L

Ausentes Ausentes 320 mOsm Variable Estupor / coma Deshidratacin severa

Criterios diagnsticos ADA.

Agua total (L) Agua (ml/kg) Sodio (mEq/kg) Cloro (mEq/kg) Potasio (mEq/kg) Fosfato (mEq/kg) Magnesio (mEq/kg) Calcio (mEq/kg)

9 100-200 5-13 5-15 4-6 3-7 1-2 1-2

Dficit corporal de agua y electrolitos

Tratamiento

Martnez Mara Berenice

Tratamiento 1. Fluidoterapia Deplecin volumen contribuye a acidosis al favorecer ac lctica, disminuye FPR y as aclaramiento de cidos Favorece hiperglicemia al disminuir aclaramiento renal Causa resistencia insulnica al tener menor perfusin muscular y adiposa

Cetoacidosis Diabtica

Tratamiento 1. Fluidoterapia Dficit aprox 5 -10L Hay que realizar correccin Na Dficit agua:

[(Na/140) 1] x peso 0.6

Usualmente 1-1.5L en primera hora; luego 15-20 mL/Kg/h

Cetoacidosis Diabtica

Tratamiento 2. Insulina

Infusin 0.1 U/Kg/h Anlogos insulina ultrarpida cada 1-2 h SC Glicemia debe bajar 50 mg/dL/h Al tener glucemias 250 mg/dL, se agrega dextrosa al resolver cetosis, requerimientos 0.3-0.5 U/Kg Insulina ultrarpida SC: 0.3 U/kg bolo, luego 0.1 U/kg/h hasta glucemia 250 mg/dl, luego 0.05 0.1U/kg/h

Cetoacidosis Diabtica

Tratamiento 3. Potasio

Las prdidas: 3-10 mEq/kg Realizar EKG Reponer 10- 20 mEq/h Utilizar 50% KCl y 50% KPO4 Monitoreo cada 2 - 4 h

Cetoacidosis Diabtica

Tratamiento 4. Fsforo 5. Bicarbonato

Uso en acidosis severa 1 mEq/kg en 10 - 15 min

Cetoacidosis Diabtica

Monitoreo UCI acidosis moderada y severa Proteccin va area Glucosa horaria Electrolitos cada 2h Cetonemia y GA cada 4-6 h Esto se requiere por 12 h aprox Correccin completa CAD 12 a 36h

Cetoacidosis Diabtica

Tratamiento 1. Fluidoterapia:

Dficit usualmente es 20-25% de agua corporal total; 150 mL/Kg Objetivo: 50% en primeras 12 h y luego en 12- 24 h Shock hipovolmico: resucitacin NaCL 0.9% 1-2 L aprox. NaCl 0.9%: 15 - 20 mL/kg/h; luego NaCl 0.45% Decidir tipo solucin de acuerdo natremia

Estado hiperosmolar

Tratamiento 1. Fluidoterapia:

Evitar edema cerebral < 3 mOsm/kg/h Agregar dextrosa con glucemia 300mg/dL Agregar potasio a soluciones desde inicio

Estado hiperosmolar

Tratamiento 2. Reposicin K

Pac con niveles K iniciales bajas tiene ms riesgo de disrritmias, PCR y debilidad musc respiratorios. < 3.3 mEq/L: KCl a 40 mEq/L/h No reponer si K> 5 mEq/L u oliguria Usualmente 20 mEq/L KCl Medirlo cada 2 h en primeras 5h Algunos reponer K como KPO4

Estado hiperosmolar

Tratamiento 3. Otros electrolitos

Reponer fsforo si < 1 mg/dL Reponer Mg si est bajo; aprox con 2-3 g

Estado hiperosmolar

Tratamiento 4. Insulinoterapia

Iniciar hasta estabilidad hemodinmica y adec perfusin renal No iniciar en hipokalemia Insulina Simple IV a 0.1 U/kg/h con o sin bolo de 0.15 U/kg Disminuir glucemia 50 - 75 mg/dL/h; no ms de 100 mg/dL/h

Estado hiperosmolar

Hipoglicemia

Santander Cervio Miguel

La hipoglucemia se define por la reduccin en el nivel de la glucosa sangunea capaz de inducir sntomas debido a la estimulacin del sistema nervioso autnomo o a la disfuncin del sistema nervioso central.

Definicion

DISMINUCION DE GLUCOSA GLUCOSA POR DEBAJO DE 60-50 mg/dL < 2.8 mmol/L HOMBRES < 55 mg/dL MUJERES < 45 mg/dL NIOS < 40mmol/L

DEFINICION

La glucemia debe mantenerse constante ya que es el principal combustible utilizado por el encefalo. La glucosa es la principal fuente de energa que cruza la barrera hematoenceflica a una velocidad suficiente como para mantener el funcionamiento del tejido. Un adulto requiere 190 g de glucosa por da, de los cuales 150 g (80%) son consumidos por el cerebro,mientras que el resto es utilizado por tejidos como el cristalino, los glbulos rojos, la mdula renal y el msculo esqueltico en ejercicio. El SNC requiere de 1 a 1.2 mg/kg/min

Generalidades

Luego de una comida rica en carbohidratos, la glucemia aumenta desde el nivel de ayuno de 70-110 mg % (aprox 5 mM) hasta 120-140 mg% (8 mM), en 30 minutos hasta 1 hora. Luego de dos horas, la glucemia comienza a disminuir hasta llegar a los valores del ayuno.

Dosis de insulina excesiva. Insuficientes hidratos de carbono en las comidas. Comidas retrasadas en el tiempo. Ejercicio extra para la dosis de insulina administrada. Administracin de la insulina en msculo en lugar de en tejido subcutneo. Errores en la administracin de insulina (administracin de insulina rpida en lugar de retardada, o errores de dosis).

Insuficiencia suprarrenal, insulinoma, autoinmune. Hipoglucemia de ayuno. Insulinoma, Hiperplasia de las Clulas Beta, NEM I. Tumores extrapancreticos Dficit de las hormonas de contrarregulacin (Hipopituitarismo, Insuficiencia Adrenal). Insuficiencia Heptica. Insuficiencia Renal. Autoinmune. Sepsis. Frmacos (facticia). Etanol.

Etiologia

LEVE: nivel de conciencia conservado y tolera va oral se administrarn lquidos azucarados con 20gr de glucosa

MODERADO: disminucin leve del nivel de conciencia o no tolera la va oral:

GLUCAGN 1mg (1amp) im o sc (pauta habitual en domicilio) o seguir pauta siguiente

GRAVE: disminucin del nivel de conciencia severo, coma o PCR:

Va venosa perifrica y administrar glucosa hipertnica (GLUCOSMON*) 30ml al 33% (3 amp) y sueros glucosados (SG) al 10% Si no posible canalizar va: GLUCAGN 1mg (1amp) im o sc Si tras 1000ml de SG continua con cifras bajas de glucemia administraremos hidrocortisona 100mg y 1mg de glucagn a cada litro de solucin Adrenalina 1mg diluido 1/1000 sc Protocolo de RCP si precisa