Hipospádias Revisão

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE
LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Hipospádias
Residente: Fabrísio Barbosa
Hipospádias
Hipospádias - introdução
 Hipospádia pode ser definida como uma falha
no desenvolvimento embriológico do corpo
esponjoso e da parte ventral do prepúcio,
caracterizada por:
- Abertura ventral do meato uretral podendo
localizar-se desde proximalmente à parte
distal da glande até o períneo;
- Curvatura anormal do pênis (chordee);
- Distribuição anormal do prepúcio, com o
“capuchão” dorsalmente e déficit prepucial
ventralmente.
É uma das anormalidades congênitas
mais comuns, ocorrendo em
aproximadamente 1:200 a 1:300
nascidos vivos
 Em meninas é caracterizada por
abertura alta da uretra no intróito
vaginal, geralmente acompanhada de
certo grau de incontinência
O diagnóstico é realizado na maioria dos
casos pelo exame físico ao nascimento.
Porém, existem pacientes com
hipospádias ocultas, em que o prepúcio
bem formado, não fendido, oculta o
meato mal posicionado.
 As hipospádias proximais estão mais
frequentemente associadas a outras
anomalias do trato geniturinário.
 Nenhuma outra doença possui número
tão elevado de técnicas e variações para
seu tratamento cirúrgico.
 Isso demonstra a insatisfação com as
técnicas clássicas e constante busca por
melhores resultados e menores índices
de complicações e reoperações.
 Cirurgiõesque lidam com esta anomalia
devem conhecer os princípios básicos
da sua correção, ter experiência com
suas técnicas delicadas, precisas.
Hipospádias - embriologia
A formação da genitália externa
masculina é um complexo processo de
desenvolvimento que envolve
programação genética, diferenciação
celular, sinalização hormonal, atividade
enzimática e remodelação tissular.
 Na terceira semana de vida embrionária
formam-se a partir de células mesenquimais
duas elevações paramedianas que se dirigem
à membrana cloacal, as pregas cloacais.
 Na quinta semana, estas se fundem
cranialmente para formar o tubérculo genital,
origem do futuro pênis. Lateralmente formam-
se as saliências escrotais.
 Até a sexta semana de vida, as estruturas
anatômicas do embrião masculino e feminino
são idênticas.
 Entre a sétima e oitava semanas, inicia-se no
menino o rápido crescimento do tubérculo
genital para formar o falus. Isto se dá por
influência dos produtos do gene SRY, que
resulta na produção de testosterona.
 Quando o falo cresce, alonga as pregas
cloacais que formam as pregas uretrais, futuro
leito da uretra.
 O epitélio do sulco uretral, futuro meato
uretral, é de origem ectodérmica e forma a
placa uretral.
 A uretra peniana desenvolve-se a partir do
crescimento dorsal da placa uretral através do
tubérculo genital, bem como do crescimento
ventral e da fusão das pregas uretrais na linha
média em torno do sulco uretral.
 O prepúcio é formado ao mesmo tempo que a
uretra.
A uretra glandar se completa no quarto
mês, com a tubulização completa do
epitélio ectodérmico.
 O desenvolvimento termina com a
migração distal das saliências escrotais,
formando as bolsas escrotais.
 A hipospádia se forma pela falha na estimulação
androgênica do pênis em desenvolvimento.
 Isto pode ocorrer por:
- Deficiência na produção androgênica pelos
testículos ou placenta;
- Falha da 5-alfa-redutase em converter
testosterona em deidrotestosterona;
- Deficiência dos receptores de androgênio no
pênis.
 Embora a etiologia das hipospádias não
associadas a condições intersexo não esteja
clara, a combinação de fatores endócrinos,
genéticos e ambientais determina um
potencial para o desenvolvimento de
hipospádias.
Hipospádias - anatomia
 A anatomia do pênis hipospádico é similar a
do pênis normal, exceto na parte ventral,
onde há deficiência na cobertura prepucial,
qualidade uretral e do corpo esponjoso, além
do meato estar em uma posição mais
proximal.
 A corda acarreta uma curvatura ventral do
pênis mais ou menos acentuada, devido a
substituição do corpo esponjoso da uretra
por tecido fibroso inelástico. A curvatura
pode causar desde problemas cosméticos,
até ereções dolorosas, dificuldade de
penetração, perda urinária,efeitos adversos
no desenvolvimento psicosexual
 A inervação do pênis hipospádico também é
similar. O nervo dorsal emerge do nervo
pudendo e segue como dois ramos superior e
lateralmente à uretra. Os nervos cavernosos,
provenientes do plexo pélvico enviam fibras
neuronais NOS positivas para o nervo dorsal.
 A placa uretral é bem vascularizada pelos
sinusóides do corpo esponjoso, e não possui
tecido cicatricial.
Hipospádias - classificação
Hipospádias - Tratamento
 Século II, Galeno, primeira descrição de
hipospádia
 1842, Mettauer, nos EUA, Primeira correção
com sucesso
 O advento da anestesia, materiais finos de
sutura, instrumental delicado, lupas,
microscópios e, principalmente o trabalho,
criatividade e persistência de vários cirurgiões
levaram ao aprimoramento técnico da cirurgia
de correção de hipospádia.
Hipospádias – Evolução
histórica
 Técnica de Duplay: Dois tempos
- Remoção da corda ventral; ortofaloplastia
- Incisão em “U” e tubulização da pele neouretra
histórica
 Técnica de Ombredanne:
- Retalho em “U” com base distal;
- Neomeato com sutura em bolsa passada no retalho
e na glande;
- Recobre tecido cruento com retalho do prepúcio
histórica
 Técnica de Nové-Josserand:
- Enxerto livre de pele sobre molde
histórica
 Técnica de Denis Browne:
- Cirurgia em dois tempos: primeiro -
ortofaloplastia; segundo – cria-se leito de
pele ventral que é recoberto
histórica
 Técnica de Cecil:
- Após ortofaloplastia, “enterra” a
neouretra, protegendo a linha de sutura
histórica
 Técnica de Werbhein
- Cria tubo pediculado de pele escrotal
construído em vários tempos cirúrgicos para
servir de matéria prima para reconstruir a
uretra mediante tubulização
histórica
 Técnica de Byars:
- No primeiro tempo realiza ortofaloplastia
e no segundo tubuliza por completo a
pele ventral do pênis
histórica
 Técnica de Mustardé:
- Criação de retalho tubuliozado de base
proximal, que é avançado através da
parte mediana da glande por tunelização
cruenta
Hipospádias – princípios
técnicos
 Estudos recentes têm demonstrado que a
idade ideal para a correção está entre os 3 e
os 15 meses. Nesta idade evita-se a
ansiedade de separação na criança, bem
como a realização de uma cirurgia genital
antes do controle esfincteriano e deambulação
 Quando for necessário, o segundo tempo
cirúrgico deve ser realizado após 6 meses do
primeiro tempo.
técnicos
Hipospádias – Objetivos da
correção cirúrgica
1. Remoção da corda ventral de modo a propiciar
uma ereção completa e livre;
2. Posicionar o meato na ponta da glande;
3. Jato urinário forte, grosso, sem desvios;
4. Superfície externa do pênis simétrica;
5. Funções sexuais do pênis normais;
6. Construção de uma neouretra de calibre uniforme;
7. Cobertura de pele satisfatória e cosmética
técnicos
 Curvatura peniana:
- Difícil avaliação no pré-operatório (teste de
ereção intra-operatório);
- Pele e subcutâneo X corda ventral;
- Deficiência de desenvolvimento corporal
ventral (incisão + patch na túnica ventral/
substitutos autólogos/ plicatura dorsal);
- Rotação peniana
técnicos
técnicos
técnicos
 Posicionamento do meato:
- Ponta da glande
 Glanduloplastia:
- Glande simétrica e cônica

técnicos
 Neouretra:
- Retalhos locais, enxertos livres, retalhos pediculados
- Evitar retalhos estreitos ou finos
- Preservação da placa uretral
- Local bem vascularizado para receber enxertos
livres
- Calibre adequado para a idade
técnicos
 Diferentes tecidos:
- Mobilização da uretra;
- Pele distal ao meato;
- Pele proximal ao meato;
- Pele prepucial;
- Combinado: prepúcio + pele proximal;
- Pele escrotal;
- Pele do dorso do pênis;
- Enxertos
técnicos
técnicos
 Objetivo cosmético:
- Sutura na linha média ventral, simulando
a rafe mediana
- Sutura subcoronal circunferencial,
semelhante à sutura da postectomia
- Glanduloplastia, com fechamento das
asas laterais da glande
técnicos
 Uso de gonadotrofina ou testosterona
 É rotina a realização de USG de rins e
vias urinárias em casos de hipospádias
médio-penianas e proximais
 UCM
 Urina I
técnicos
 Frequentemente subestima-se a posição
real do meato hipospádico. É comum a
uretra distal ser malformada, sem corpo
esponjoso. Esta deve ser aberta e
desprezada.
 O descolamento bálano-prepucial
precoce visa melhorar a resistência do
prepúcio ao manuseio cirúrgico
técnicos
técnicos
 Uso de lupa cirúrgica
 Instrumental de microcirurgia
 Evitar bisturi elétrico, preferir bipolar
 Solução de adrenalina/ garrote
 Fios finos e absorvíveis
 Tecidos de boa vitalidade
 Evitar sobrepor suturas
 Derivação urinária temporária
 Curativo 5 a 10 dias
Hipospádias - Técnicas
 Técnica MAGPI (meatal advancement and glanduloplasty)
- Meatotomia anterior seguida de secção
circunferencial do prepúcio abaixo do
sulco coronal
- Avanço da pele (retalho cobre o meato)
- Hipospádias distais
 Técnica de Arap:
- Variação da MAGPI
- Meatotomia anterior seguida da
elevação da pele por dois pontos laterais
à linha média, realizando-se uma
tubulização, criando-se um novo meato
 Técnica GAP (glans approximation
procedure):
- Meato bem fendido;
- Incisão em “U”;
- Placa uretral intacta;
- Sutura em dois planos;
 Técnica de Barcat:
- Criação de um retalho no leito glandar,
liberando e elevando a placa uretral, que vai
formar o leito dorsal da uretra distal a ser
suturado em retalho ventral do tipo Mathieu;
- Abertura dorsal da glande para posicionar o
meato;
- Splint
 Técnica Snodgrass ou TIP(tubularized incised plate)
- Reconstrução da uretra mediante a
tubulização da placa uretral;
- Uretrotomia posterior;
- Estenoses tardias
 Técnica de Mathieu ou flip flap:
- Retalho vascularizado de base superior,
liberado da uretra e rodado cranialmente sobre
o meato para ser suturado à placa uretral
previamente preparada por duas incisões
paralelas longitudinais que se estendem em
direção à glande;
- A glande é reconstruída com dois retalhos
suturados na linha média;
- Superfície cruenta: sutura primária ou retalho de
Byars.
- Cistostomia
 Técnica Onlay: “cobrir”
- A parede anterior da uretra, proveniente de um
retalho transversal vascularizado de pele do
prepúcio, é suturada sobre a placa uretral;
- a placa uretral é incisada até a glande,criando
dois retalhos laterais de glande, que serão
suturados na linha média cobrindo a porção
distal da neouretra
 Técnica de Duckett:
- Retalho pediculado do prepúcio no
sentido transverso em dois planos;
- O retalho não pode ser suturado à calha
da placa uretral como na técnica de
Onlay pois a calha é muito pequena;
- A superfície cruenta é recobrerta com
um retalho de Byars
 Retalho de dupla ilha:
- Dissecção do pedículo do retalho mais
proximalmente, obtendo-se espessura maior
dos retalhos e permitindo a criação de um
retalho duplo;
- O primeiro, o distal, será usado para
reconstruir a uretra mediante tubulização;
- O outro será usado para ajudar a cobrir o
defeito ventral cruento
 Técnica de Horton-Devine:
- Enxerto livre tubulizado de prepúcio, de
parede total, tomando-se o cuidado de retirar o
TCSC;
- A pele do prepúcio é de qualidade superior a
qualquer outra pele obtida de região diferente
para fins de construção de neo-uretra;
- Mucosa vesical ou oral
 Técnica de Nomura:
- neo-uretra longa e bem vascularizada;
- Criação de dois retalhos longitudinais a
partir do meato e da placa uretral,
avançando pelo prepúcio o suficiente
para se obter o comprimento desejado
de neo-uretra
 Reparo em dois estágios:
- Uma alternativa para hipospádias severas é
transferir parte do prepúcio dorsal para a face
ventral do pênis, seguida de uma nova
abordagem após cerca de 6 meses;
- Em alguns casos é necessário ressecar a
placa uretral para corrigir a corda ventral
 Técnica de Durham Smith: primeiro tempo
- Ressecção da corda ventral;
- Transposição do prepúcio dorsal para ventral
 Técnica de Durham Smith: segundo tempo
- Incisão em “U” ao redor do meato;
- Tubulização do tipo Duplay formando a neouretra;
- Sutura em dois planos
 Técnica de Bracka:
- No primeiro estágio corrige-se a
curvatura peniana e cobre-se o ventre
do pênis com um enxerto livre de
mucosa labial ou oral
 Técnica de Bracka:
- No segundo estágio o excesso de
mucosa bucal é ressecado e realiza-se a
glanduloplastia
Hipospádias – Correção da
corda residual
 Curvaturas discretas são corrigidas com
a própria dissecção do corpo do pênis,
liberação da placa, ressecção do tecido
esponjoso malformado e criação de
retalhos de glande;
 Caso persista com curvatura ventral
deve-se proceder a uma tática de
correção
corda residual
 Técnica de Nesbit:
- Sutura da albugínea na face dorsal em
pelo menos dois pontos simétricos na
área de maior curvatura, retificando o
pênis;
- Para melhor resultado, costuma-se
realizar duas pequenas incisões que são
suturadas entre si
Hipospádias – Correção da corda
residual
corda residual
 Técnica de Perlmutter:
- Curvatura mais acentuada ou pênis pequeno;
- Secção da albugínea na face ventral, criando
uma área cruenta losangular e utilizando
enxerto livre com tecidos das vizinhanças
(túnica vaginal, dura-máter, pele
desepitelizada) para fechar o defeito,
alongando o pênis.
Hipospádias – Correção da corda
residual
Hipospádias – perspectivas
técnicas
 Microscópio e lupas;
 Instrumentos e suturas;
 Derivação urinária;
 Curativo;
 Analgesia
Hipospádias – Complicações
pós-correção
 Sangramento
- Cautério;
- Torniquetes;
- Solução de adrenalina;
- Curativo compressivo;
- Hematoma subcutâneo normalmente
não necessita de drenagem
pós-correção
 Infecção:
- É um problema raro no pós-operatório

de correção de hipospádias;
- Depende da vitalidade do tecido;
- Alguns cirurgiões indicam ATB
profilático;
- Urina estéril
pós-correção
 Deiscência da ferida:
- Ocorre normalmente na face ventral do
prepúcio;
- Quando a área é pequena, ocorre
cicatrização primária;
pós-correção
 Fístulas:
- São as complicações mais comuns das
cirurgias de correção de hipospádias;
- Resultam da falha de cicatrização de algum
ponto da linha de sutura;
- Podem estar associadas a estenose distal;
- Fechamento espontâneo ou cirúrgico após 6
meses
pós-correção
 Estenose:
- Os sítios mais comuns são o meato e a
anastomose proximal da neouretra;
- A maior parte dos pacientes pode ser tratada
com dilatações nas primeiras semanas após a
cirurgia;
- Meatotomia ou meatoplastia, especialmente
quando associados a fístulas proximais ou a
divertículo da neouretra;
- Uretrotomia ou uretroplastia aberta
pós-correção
 Divertículo:
- Dilatação sacular da neouretra;

- Pode resultar de estenose distal;
- O reparo requer a excisão da uretra
redundante, com fechamento primário.
pós-correção
 Retração do meato:
- Pode ocorrer por falha da
glanduloplastia ou por vascularização
ruim da parte distal da neouretra;
- Comum em pacientes com meatos
proximais submetidos à técnica de
MAGPI
pós-correção
 Persistência da corda ventral:
- Ressecção inadequada;
- Tem diminuído com o teste de ereção
intra-operatório;
- Plicatura dorsal ou excisão ventral
Hipospádias – Função sexual
 Fator psicossexual;
 Relata-se maiores taxa de oligospermia
em pacientes submetidos à correção de
hipóspádia. Acredita-se que isto se deva
às anomalias associadas (criptorquidia,
anormalidades cromossômicas,
varicocele, torsão)

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- Glande simétrica e cônica

- É um problema raro no pós-operatório

- Dilatação sacular da neouretra;

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