Evaluacin de las Funciones Ejecutivas

Carolina Prez Jara Psicloga

Funciones Ejecutivas

Funciones autorregulatorias que involucran las habilidades para inhibir, cambiar de set, planificar, organizar, usar la memoria de trabajo, resolver problemas y mantener el set para objetivos futuros (Pennington & Ozonoff, 1996; Sergeant et al., 2002).
Anlisis factoriales han sugerido al menos 4 factores de la funciones ejecutivas (Miyake, Friedman, Emerson, Witzki & Howerter, 2000; Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone & Pennington, 2005): Inhibicin y ejecucin de la respuesta Memoria de trabajo Set shifting Control de la interferencia Existe considerable solapamiento con ciertos componentes del aprendizaje y memoria, especialmente en los procesos que involucran codificacin y recuperacin (Pennington & Ozonoff, 1996).

1) 2) 3)

4)

Funciones Ejecutivas

Descripcin acotada de un constructo multidimensional que se refiere a una variedad de procesos cognitivos de alto orden, y que incluyen: Iniciacin Planificacin Generacin de hiptesis Flexibilidad cognitiva Toma de decisiones Regulacin Juicio Utilizacin del feedback Autopercepcin
Caractersticas que son necesarias para un comportamiento efectivo y contextualmente apropiado. Comprende numerosos componentes subordinados, como la memoria de trabajo, la ms importante de ellas (Tranelet al., 1994).

Es posible encontrar dficits de funciones ejecutivas (ej. planificacin, flexibilidad de pensamiento y juicio), sin un cambio principal en el estado intelectual general (Kolb & Whishaw, 1995).
Los trastornos disejecutivos a menudo se vinculan a dao en regiones prefrontales, pero tambin ocurren en el contexto de una disfuncin en otras regiones cerebrales (Lezak, 1995; Luria, 1966; Tranel et al., 1994) La caracterizacin y medicin de dficits en funciones ejecutivas sigue siendo un desafo importante para los neuropsiclogos. Aunque existen muchas tcnicas clnicas y experimentales, es importante considerar que muy pocas han mostrado tener un grado de sensibilidad y especificidad que caractericen adecuadamente los defectos disejecutivos (Tranel et al., 1994). Los clnicos han tendido a utilizar tests basados en su validez ms que en sus propiedades psicomtricas, y algunos test que evalan funciones ejecutivas no poseen adecuados datos normativos.

Entrevistas con el paciente, la familia, u otras personas familiares al paciente pueden revelar algunos de los problemas ejecutivos. La principal dificultad en examinar la disfuncin ejecutiva en un examen formal es que este formato tpicamente limita al paciente a un comportamiento regulado y restringido. El desafo de los clnicos es como evaluar iniciacin, planificacin y juicio en la situacin de evaluacin estructurada (Lezak, 1995).

Escala de Evaluacin de la Adaptacin Comportamental El objetivo de esta escala es analizar las dificultades comportamentales del
paciente, interrogando acerca de las modificaciones eventuales que ha tenido:

sus proyectos: (1) su elaboracin (2) su mantenimiento (3) su adaptacin a la situacin (4) su iniciacin la organizacin de sus actividades, en funcin del grado de novedad. Sus ejecuciones: (1) organizacin temporal (2) adaptacin de medios en funcin de los objetivos (3) mantenimiento de la actividad hasta que termina (4) adaptacin a las modificaciones al medio ambiente El control de las ejecuciones: (1) resistencia a las distracciones (2) sensibilidad a las consecuencias de la

Flexibilidad cognitiva

Habilidad para mirar objetos o eventos desde distintos puntos de vista, particularmente cuando se enfrentan a un contexto nuevo. Esta puede ser dividida en componentes reactivos y espontneos (Eslinger & Grattan, 1993).
La flexibilidad espontnea, o fluencia, requiere la generacin intrnseca de respuestas o alternativas, y puede ser evaluada por mediciones verbales (ej COWAT) y no verbales (Fluencia de diseos, Test de 5 puntos).

Evaluacin de la flexibilidad cognitiva

Tests de Fluencia verbal

Fonolgica:

Palabras empezando por una letra

dada Categrica: Palabras de una categora semntica dada

Anotacin
N de tems producidos/minuto Mantenimiento de la regla

Trastorno del control

Design Fluency Test

Ptje 15. Normal

Ptje 6. Dao frontal derecho

Five-Point Test

Evaluacin de la flexibilidad cognitiva: Test de Fluencia grfica

Generacin de dibujos diferentes a partir de un determinado patrn

Produccin del mayor n de dibujos posibles a partir de una estructura de 5 puntos Cada lamina con una presentacin diferente de los estmulos - Laminas c/ elementos distractores - Dibujo correcto si el suj. junta los puntos con una lnea sin levantar el lpiz -Anotacin: N de dibujos producidos y n de perseveraciones

Evaluacin de la flexibilidad cognitiva

Tests de utilizacin inhabitual pero realistas de objetos
Un diario Una botella Un ladrillo

Anotacin:
N de usos aceptables, realistas. No se cuentan las respuestas muy vagas

(Eslinger & Grattan,93)

Flexibilidad cognitiva

La flexibilidad reactiva, refleja la habilidad para realinear una predisposicin comportamental a contingencias alteradas; esta puede ser evaluada con el WCST, TMT y el Test de Stroop. Es importante mencionar que estos tests parecen requerir algunas habilidades diferentes, y usar una o mas de estas pruebas depender de la pregunta diagnstica. El WCST entrega varias medidas de comportamiento, incluyendo resolucin de problemas y algunos aspectos de atencin. Sin embargo, el desempeo global (categoras encontradas) es altamente y negativamente correlacionada con las respuestas perseverativas. Test de Stroop demanda de flexibilidad cognitiva al requerir una cambio de set perceptual de acuerdo a las demandas cambiantes externas, como tambin a la inhibicin de una respuesta habitual a favor de una nueva.

Evaluacin de la flexibilidad cognitiva: Trail Making Test

TMT A: Medida de la velocidad motora TMT B: Medida de la Velocidad de procesamiento cognitivo y Flexibilidad cognitiva

Fin
8 7

Inicio
1

4 3 5

Anotacin

Tiempo TMT A Tiempo TMT B Tiempo TMTB A: ndice de la velocidad de procesamiento cognitivo Errores

Evaluacin de la flexibilidad cognitiva:

TMT A

Evaluacin de la flexibilidad cognitiva

Evaluacion de la flexibilidad cognitiva

Evaluacion de la flexibilidad cognitiva: TMT A1

Evaluacion de la flexibilidad cognitiva

Evaluacion de la flexibilidad cognitiva:

TMT A2

Capacidad de conceptualizacin y flexibilidad cognitiva: Test de clasificacin de cartas de Wisconsin

WCST

Capacidad de conceptualizacin y flexibilidad cognitiva: Test de clasificacin de cartas

de Wisconsin Versin de Milner (1963)

128 cartas 1ra regla de clasificacin correcta, fijada por el examinador Mantener respuesta correcta 10 veces nica instruccin: respuesta correcta o no
Limitante: Mal tolerado por los pacientes Cartas que comporten varios atributos con carta blanca Respuestas ambiguas

Capacidad de conceptualizacin y flexibilidad cognitiva: Test de clasificacin de cartas de Wisconsin

Versin de Nelson: MCWST (1983) 24 cartas presentadas dos veces Cartas comparten un solo atributo con carta blanco 1ra regla de clasificacin hecha por el paciente se considera correcta Mantener respuesta correcta 6 veces Se indica claramente el cambio de regla:
ahora lo tiene que hacer de otra manera Limitante: Baja sensibilidad ?

Flexibilidad cognitiva y deduccin de reglas:

Test de los dos cuadrados

(Partiot et al., 93)

Flexibilidad cognitiva y deduccin de reglas:

Test de los dos cuadrados
No es una prueba estandarizada Versin Unidad de Neurologa Cognitiva y Demencias Hospital de Salvador 4 reglas:
1: Regla de alternancia 2: Regla de win-stay un cuadrado 3: Regla de win-stay otro cuadrado 4: Regla de alternancia

Mantener regla 6 golpes consecutivos Total de ensayos: 45 golpes Anotacin: N reglas correctas
N de respuestas para lograr 4 reglas N respuestas perseverativas N abandonos

Line Tracing Task

Evaluacin de la flexibilidad cognitiva y programacin motriz: Secuencias grficas de Luria

Alternar

entre dos patrones de dibujo.

Anotacin:

N de secuencias correctas/10

STROOP

Juicio

Habilidad para enjuiciar en situaciones poco familiares. Test de Estimacin Cognitiva evala la habilidad para realizar estimaciones razonables, monitorearlas y autocorregirlas. Test Self-Ordered Pointing (Petrides & Milner, 1982) requiere organizar informacin individual, mantener un registro, y monitorear la respuesta. La mayora de los tests neuropsicolgicos entregan al paciente una breve pero explcita tarea para resolver. Tpicamente, la iniciacin de la tarea es promovida por el examinador y el xito de la tarea est bien definido. Raramente a los pacientes se les solicita organizar o planificar su conducta priorizando periodos de tiempo o sets enfrentados a dos o ms tareas competitivas. Estos son, sin embargo habilidades que se requieren en las actividades cotidianas. El BADS (Wilson et al., 1996) es una serie de seis tests que parecen capturar aspectos de problemas cotidianos que pueden dar cuenta de dificultades de estos pacientes en las funciones ejecutivas. Adems cuentan con cuestionarios tanto para el paciente como para el cuidador.

Cognitive Estimation Test

Picture Absurdities

Planificacin

Las tareas de trazado de laberintos pueden entregar informacin que involucra planificacin y previsin. Usualmente se utiliza el Laberintos del WISC-III, y el Test de Laberinto de Porteus. La Torre de Hanoi (Londres o Toronto) es utilizado para evaluar planificacin (Shallice, 1982) y requiere que el paciente reacomode pelotitas de colores en soportes de varios tamaos para igualar la configuracin presentada, usando una serie de reglas simples.

Porteus Mazes

Torre de Londres

BADS

Trastornos del comportamiento Conducta de imitacin y utilizacin

(Lhermitte et al., 86)

Prueba neuropsicolgicas tradicionales: Fortalezas

Susceptibles de estandarizar Replicables con rigurosidad Ampliamente utilizados

Pruebas neuropsicolgicas tradicionales: Limitaciones

1. No seran un buen reflejo de los dficits ejecutivos (Levine, 1998) porque: 1) entregan amplias claves ambientales y 2) son altamente estructurados
P. ej., las circunstancias realizacin de la TOL (estrictas condiciones de evaluacin),

demasiado diferentes de la mayora de las situaciones que ese individuo enfrenta en su mundo real escasa correspondencia entre los recursos cognitivos desplegados en la situacin de evaluacin y los utilizados en su vida cotidiana.

2. Muchos de los sujetos: desempeo normal en los tests neuropsicolgicos clsicos evidentes dificultades ejecutivas en su vida cotidiana (Eslinger y

Test con nfasis en validez ecolgica

MET (Shallice y Burgess, 1991): Tareas poco estructuradas pero cuantificables Inicialmente aplicada a 3 pacientes con lesiones frontales Los sujetos deban realizar una serie de diligencias en un centro comercial. Varias maneras de realizar las tareas, con frmulas ms eficientes. Normalidad en los tests neuropsicolgicos, pero marcados problemas en poner en accin las

Test con nfasis en validez ecolgica

MET-HV (Knight y cols., 2002) incorpora reglas ms concretas simplifica las demandas e incorpora una hoja con las instrucciones

Test con nfasis en validez ecolgica

MET-SV simplificado (Alderman y cols., 2003) versin simplificada del test original. Discriminaba bien entre pacientes y controles, tomando en cuenta o no el funcionamiento cognitivo general medido a travs de WAIS-R. objetivaron dos patrones claros de errores: quiebres de reglas y fallas en completar la tarea. muchos de los pacientes tuvieron un desempeo adecuado en los tests tradicionales, pero fallaron en el MET-SV.

Debilidades
tiempo disponible para evaluar en el mbito clnico suele ser muy limitado; dificultades en el traslado del paciente; mltiples variables no controladas en el ambiente de evaluacin.

Puntuacin
Nmero de tareas ejecutadas (mx 5) Tiempo de dedicacin ptimo ( 3 min) Presin del botn del garage (mx 2) Desviaciones del tiempo para abrir/cerrar el garage (mx 4)