Pares Craneales

Explorar el olfato de cada fosa nasal con substancias aromticas de fcil identificacin (caf, jabn, tabaco, etc.)

Comprobar la permeabilidad de ambas fosas nasales. Pedirle al paciente que se tape una fosa nasal. Indicarle que cierre sus ojos. Colocar cerca de la fosa nasal, un tubo de ensaye abierto que contenga la sustancia olorosa. Pedirle al paciente que inhale profundamente. Preguntarle si percibe un olor y si es capaz de identificarlo. Explorar la fosa nasal opuesta del mismo modo.

 El examen del fondo de ojo, la agudeza visual, la percepcin de color, los campos visuales (campimetra por confrontacin y de periferia) y las reacciones pupilares son fundamentales desde el punto de vista neurolgico. Su funcin es la VISIN

Examen Del Fondo De Ojo Consiste en mirar la retina, especialmente los vasos sanguneos, la entrada del nervio ptico y alteraciones mismas que pueden encontrarse en la retina (pigmentaciones, exudados, sangramientos). Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina. El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un midritico.

 Este examen es necesario practicarlo varias veces para lograr destreza. La cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura.

La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el "rojo del ojo" que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las estructuras que interesan, partiendo por el nervio ptico.

LO QUE SE BUSCA EN EL EXAMEN DE FONDO DE OJO. Disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico y se ve como una formacin redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algn grado de pigmentacin en el borde. Arrterias, venas y cruces arterio-venosos: se dirigen desde la papila ptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms delgadas que las venas. Los puntos donde se cruzan arterias con venas tienen importancia, porque en hipertensin arterial se pueden estrechar (la capa adventicia es comn en estos sitios para ambos vasos).

 Retina: es la capa ms interna y contiene los conos y bastoncitos. Debe ser de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco ptico, a dos dimetros de distancia, se encuentra la mcula ltea. En el centro de la mcula se encuentra la fvea, que tiene un aspecto brillante y se encuentra libre de vasos sanguneos. Alteraciones de la retina misma: exudados (algodonosos, creos), hemorragias, pigmentaciones anormales, vasos de neoformacin, etc.

Examen de Percepcin de los Colores (Mapas de Ishihara)

La mayora de los casos de la deficiencia de la percepcin o visin de color son caracterizados por una deficiencia rojoverde. Un mtodo rpido para determinar la ceguera a los colores son las lminas de prueba de Ishihara. Estas lminas o mapas estn dispuestas con una confusin de manchas de distintos colores:

Colquese los cerca de 75cm de su monitor de modo que la imagen de la prueba del color que usted est mirando est en el nivel del ojo, lea la descripcin de la imagen y vea lo que usted puede ver!!

Agudeza visual
Comprueba la visin central y los medios refringentes del ojo.
El paciente debe situarse a 6 metros de la carta de agudeza visual estndar.
La carta debe estar bien iluminada. El paciente debe usar sus lentes correctoras, a menos que solo las emplee para leer. Hay cartas de agudeza visual para analfabetas, que muestran nmeros o una letra E mayscula girada en diferentes posiciones.

 Indique al paciente que se cubra uno de sus ojos con una tarjeta, no con los dedos. Asegrese que el paciente mantiene derecha su cabeza y no ve por un lado de la tarjeta. Pdale que lea en voz alta las letras de la carta. Seale la lnea en la que el paciente no pueda leer ms. Valore cada ojo por separado, y despus ambos ojos. - Registre la agudeza visual impresa a un lado de la lnea El numerador indica la distancia a la que el paciente se encuentra respecto a la carta. El denominador representa la distancia a la que una persona normal puede leer esta lnea. A mayor denominador, mayor error de refraccin.

Campimetra por confrontacin

Prueba para medir de forma aproximada la visin perifrica. Colocarse a 30 centmetros del paciente, con los ojos al mismo nivel. Pedir al paciente que cubra con suavidad un ojo. El examinador debe cubrirse el ojo ipsolateral y mirar directamente al ojo del paciente.

Llevar el objeto con el que se realiza la prueba desde la periferia y acercarlo al campo visual Indicar al paciente que diga ya cuando vea el objeto * Realizar el movimiento con lentitud, de tal manera que el paciente tenga tiempo de responder. * Si el explorador ve el objeto y el paciente no, es probable que ste tenga prdida del campo visual

Valorar las direcciones en cada ojo que corresponden a los horarios de las 3, 6, 9 y 12 de la cartula del reloj y son equidistantes. Si se encuentra prdida visual, observar su distribucin

Prdida de ambos campos temporales: hemianopsia bitemporal. Prdida de ambos campos izquierdo o derecho: hemianopsia homnima. Prdida del mismo cuadrante en ambos ojos: cuadrantanopsia homnima

III par craneal

El nervio Oculomotor inerva los msculos recto interno, rectos superior e inferior y oblicuo inferior y conduce fibras al elevador de los prpados, as como fibras parasimpticas que se encargan de la constriccin de la pupila. Con una lesin completa, el ojo se encuentra el abduccin parcial y existe incapacidad para aducir, elevar y bajar el ojo; el prpado se cae ( ptosis) y la pupila no reacciona. Movimiento del ojo hacia abajo, dentro y arriba

IV par craneal
El nervio troclear inerva el msculo oblicuo superior. Las lesiones de este nervio generan depresin defectuosa en el ojo aducido. Movimiento del ojo de arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera

 Datos clnicos con lesin del nervio troclear (IV par). A: El ojo afectado (derecho) se eleva en la mirada hacia adelante. B: El grado de elevacin aumenta con la aduccin. C: Disminuye con la abduccin. D: La elevacin llega a su grado mximo con la inclinacin de la cabeza hacia el lado afectado E: y desaparece con la inclinacin de la misma en la direccin opuesta.

VI par craneal
Las lesiones del nervio abductor causan parlisis del msculo recto extremo con dao en la abduccin del ojo afectado. Da movimiento lateral al ojo

 Datos clnicos con lesin del nervio abductor (VI par). A: el ojo afectado (derecho) es aducido durante el reposo. B: y no puede ser abducido.

 Movimiento extraocular: Puede examinarse de tres maneras.

Observe la simetra de la mirada.
Sostenga la fuente de luz a unos 30cm del paciente, justo delante de l. Pida al paciente que fije la vista en la luz. El punto de luz debe reflejarse en el mismo sitio en cada crnea. Cuando uno de los ojos no mira directamente a la luz el punto de luz reflejado se mueve al lado contrario de la desviacin ( Ej. Si el ojo se desva internamente, el reflejo se presenta ms lateral que en el otro ojo) Es posible calcular en forma aproximada el ngulo de la desviacin, observando la posicin del reflejo ( cada milmetro de reflejo desplazado representa unos 7 de desviacin ocular).

 Revise las seis posiciones cardinales de la mirada. Revisar primero las seis direcciones bsicas del movimiento extraocular y los msculos que intervienen: Mirada lateral: Msculo recto externo. Mirada interna: Msculo recto interno. Mirada hacia arriba y hacia fuera: Msculo recto superior. Mirada hacia abajo y adentro: Msculo oblicuo superior Mirada hacia arriba y adentro: Msculo oblicuo inferior. Mirada hacia abajo y afuera: Msculo recto inferior.

 Coloque un dedo o un lpiz a 30 cm del puente de la nariz.

Pedir al paciente que siga con sus ojos el movimiento del lpiz o del dedo, pero sin girar la cabeza. En personas de edad avanzada sostenga el objeto de prueba a mayor distancia.
Siga la trayectoria de las seis direcciones, volviendo siempre al centro despus de cada movimiento.
Observar si los movimientos oculares son sincrnicos ( a esto se le llama mirada conjugada) Llevar los ojos hasta los extremos de la mirada, a fin de realizar cualquier debilidad muscular.

 Examen en busca de nistagmo. Cuando el paciente mira demasiado de lado se observa nistagmo de posicin en extremo normal, esto es una desviacin rpida del ojo hacia la direccin de la mirada, seguida por un lento desvo en sentido contrario. Estos ciclos de movimiento se repiten mientras la mirada se sostenga en dicha posicin. Nistagmo patolgico, Existe cuando se aprecia en la regin que corresponde a la visin binocular total (no exactamente en la periferia). Produce un componente rpido (la desviacin rpida del ojo) en la misma direccin, independientemente de aqulla en la cual los ojos estn mirando.

 Por ltimo, colocar el objeto de prueba en la lnea media, y desplazarlo hacia arriba y hacia abajo. En condiciones normales, el prpado superior cubre la porcin superior del iris y desciende con rapidez conforme lo hace el ojo. Si hay retraccin palpebral, el prpado superior mostrar retardo en si descenso para seguir al ojo. Cuando este fenmeno ocurre recibe el nombre de retraso palpebral.

 Para descartar una desviacin leve, resulta til tapar un ojo (esto permite descubrir desviaciones tan pequeas como de 5) Pida al paciente que mire un punto especfico, como el puente de la nariz del examinador. Cubra uno de los ojos con una tarjeta ( a medida que haga eso, vigile el ojo contrario) En forma normal el ojo descubierto no presentar movimiento. En seguida cubra el ojo opuesto y repita el procedimiento.

Es un nervio mixto, sensitivo y motor. Conduce los impulsos desde la mayor parte de la cara y la cabeza; desde las mucosas de nariz, boca y senos paranasales, y desde la crnea y la conjuntiva. Los cuerpos celulares de la parte sensitiva del nervio se encuentran en el ganglio de Gasser o Semilunar. La funcin del nervio puede estudiarse mediante los reflejos de parpadeo. Las ramas perifricas del ganglio de Gasser forman las tres divisiones sensitivas del nervio. La primera OFTLMICA, la segunda MAXILAR, y la tercera MANDIBULAR

 La posicin motora del quinto nervio, inerva los msculos masetero y pterigoideo (msculos que se utilizan para la masticacin y participan en diversos reflejos del tallo cerebral). Tambin los nervios aferentes del Trigmino provocan el reflejo de parpadeo, golpear la ceja o el puente de la nariz produce activacin completa y bilateral del parpadeo.

Motora
Valorar la fuerza de los msculos de la masticacin:
Masetero: colocar las yemas de los dedos sobre cada msculo masetero en la lnea de la mordida. Pedir al paciente que muerda y palpar en busca de simetra de la contraccin. Temporales: Colocar los dedos en ambas sienes, pedir al paciente que apriete los dientes. Msculos pterigoideos:
Valorar la simetra de los msculos pterigoideos. Pedirle al paciente que desplace la mandbula hacia delante, debe quedar en la lnea media. Valorar la fuerza de cada uno de los msculos pterigoideos. El paciente debe estar con la boca ligeramente abierta, el examinador debe sostener la cabeza del paciente con una mano y con la otra debe empujar la mandbula hacia un lado pidiendo al paciente que resista este movimiento. Se exploran ambos lados.

Sensitivo Valorar las tres ramas del trigmino (oftlmica, maxilar y mandibular). - Pedir al paciente que cierre los ojos antes de la valoracin. *Sensacin de dolor: Demostrar primero en la mueca, por empleo de un alfiler, dar un pinchazo (estimula las fibras sensitivas del dolor) y un toque (valora la confiabilidad del paciente) Explorar las tres ramas de ambos lados alternando al azar entre el pinchazo y el toque, de tal forma que el paciente sea incapaz de predecir el siguiente estmulo.

 Sensacin de temperatura; se explora cuando se sospecha alteracin en la sensacin de dolor. Emplear tubos de ensayo llenos con agua caliente y fra. Probar en la mueca. En seguida explorar las tres ramas y alternar al azar fro y caliente

 Toque suave
Enrollar la punta de un aplicador de algodn hasta formar una hebra fina. Pedir al paciente que se quite los lentes de contacto. Pedir al paciente que mire a la derecha. Desde fuera del campo visual, llevar el aplicador hasta el lado izquierdo del paciente y tocar con suavidad la crnea. (Evitar tocar las pestaas o la esclertica) Deben parpadear ambos ojos. Invertir los lados y valorar el ojo izquierdo.