que se instilava soluo dentro da cavidade peritoneal. 1923 Ganter , o uso do peritnio como membrana semipermevel no tratamento da urmia. 1962 Incio da DP crnica. 1962 Primeiras utilizaes de cateteres crnicos para DP.
acesso peritonial. 1973 Tenckhoff relata experincia inicial de 12000 sesses de DP em 69 pacientes. 1976 Popovich, Moncrief et al descrevem a tcnica dialtica de equilbrio peritonial. 1978 a nova tcnica passa a denominar se CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis.
realizar DPAC. 1979 O Medicare inicia o pagamento e reconhece DPAC como alternativa HD. Riella introduz DPAC no Brasil. 1983 O Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social INAMPS regulamenta a DPAC como opo teraputica para Insuficincia Renal Crnica.
DILISE PERITONEAL
um mtodo de dilise que usa o peritnio
como uma membrana semipermevel para depurao de toxinas urmicas . Remove solutos acumulados no sangue, como: uria, creatinina, potssio, fosfato e gua. A membrana peritonial separa 2 compartimentos que contm lquidos.
DILISE PERITONEAL
Compartimentos: IRC uria, creatinina, potssio e outros.
Soluo na cavidade peritoneal Sdio, cloreto, lactato, glicose
Peritnio
uma membrana serosa que recobre a cavidade abdominal e seus rgos. classificado em peritnio parietal e peritnio visceral.
Peritonio parietal recobre a parede abdominal e plvica. Peritnio visceral recobre o estmago, os intestinos e a superfcie do fgado e bao, aproximadamente 80% da rea .
Peritnio
Superfcie da membrana peritonial: - aproximadamente 1,73m de um adulto;
- Fluxo sanguneo peritoneal estimado entre 50
e 100ml/min.
400ml/min.
Peritnio
Irrigao Sangnea Parietal: artrias intercostais, epigstrica e lombares e retorna pela circulao sistmica Visceral: artrias mesentricas e celacas e retorna pela circulao portal
Estrutura da membrana
uma camada nica de clulas mesoteliais; tecido conjuntivo vasos sanguneos e linfticos.
Estrutura da membrana
-
A membrana peritonial pode ser vista compreendendo 6 resistncias em srie. Uma pelcula de lquido capilar estagnado, recobrindo o endotlio capilar peritoneal. Endotlio capilar. Membrana basal endotelial. Interstcio. Mesotlio. Pelcula de lquido estagnado que recobre a membrana peritoneal.
Membrana peritoneal
Sugere-se que o capilar peritoneal a barreira crtica ao transporte peritoneal e que o transporte de solutos e gua atravs dele mediado por poros de 3 diferentes tamanhos.
Membrana peritoneal
Poros grandes - 20 40nm
macromolculas - protenas Poros pequenos 4 6nm pequenos solutos - uria, creatinina,sdio, potssio Ultraporos menor 0,8nm transporte de gua
Fisiologia Peritoneal
Compreende 3 processos que tem lugar simultneamente: -Difuso -Ultrafiltrao -Absoro de lquidos
Fisiologia Peritoneal
-Difuso: ocorre obedecendo a um gradiente de concentrao a partir do capilar peritoneal para a soluo de dilise. A difuso depende:
Gradiente de concentrao; rea de superfcie peritoneal efetiva;
DIFUSO
Fisiologia Peritoneal
- Ultrafiltrao:
o transporte de solvente em consequncia do gradiente osmtico entre a soluo de dilise relativamente hipertnica e o sangue do capilar peritoneal relativamente hipotnico. Este gradiente geralmente devido a presena de altas concentraes de glicose do dialisato.
Fisiologia Peritoneal
A elevada concentrao de glicose na soluo de
dilise, cria gradiente osmtico atravs dos poros ultrapequenos e gua ultrafiltrada para cavidade peritoneal. Por sua vez a glicose absorvida pelos poros pequenos, com diminuio do gradiente osmtico.
ULTRAFILTRAO
Fisiologia Peritoneal
- Absoro de lquidos:
isto ocorre pelos vasos linfticos em um ritmo relativamente constante. Seu efeito final contrabalanar a remoo tanto de solutos quanto de lquidos.
Lquido Peritoneal
Composio do dialisado peritoneal: Dextrose em concentraes de 1,5%, 2,5% e 4,25%. Lactato 35 40 mEq/L Sdio 132mEq/L Clcio 3,5mEq/L 2,5mEq/L. pH 5,5.
PET teste
Passos para realizao do teste de equilbrio peritoneal: 1. Na vspera, realizar troca normal em casa (8 a 12horas de permanncia); 2. No centro de dilise drenar o efluente de dilise durante 20 minutos; 3. Infundir 2,0l de soluo a 2,5% por 10 minutos com o paciente deitado.O paciente deve rolar de um lado a outro a cada 400ml de infuso;
PET teste
4 O momento em que a infuso termina deve ser anotado como tempo zero. 5 Nos tempos 0, 2 e 4 horas: - Drenar 200ml de dialisato. - Misturar o contedo drenado invertendo a bolsa 3 vezes. - Usando tcnica assptica, colher 10 ml de dialisato. - Reinfundir o restante do dialisato.
PET Teste
6 No tempo 2 horas colher amostra de sangue para sdio, creatinina e glicose. 7 - No tempo 4 horas: - drenar o volume total da troca em 20 minutos; - misturar o contedo drenado invertendo a bolsa 3 vezes; - colher 10 ml de dialisato; - medir o volume drenado.
PET Teste
8 Encaminhar a amostra ao laboratrio para a dosagem de creatinina, sdio e glicose. Amostras: PET 0 PET 2 PET 4 Amostra plasma:
alcanam o equilbrio completo de modo mais rpido para creatinina e uria, entretanto perdem rapidamente seu gradiente osmtico para ultrafiltrao (excelente dilise e pssima ultrafiltrao). Membrana de baixo transporte (LOW) tem um equilbrio mais lento para a uria e a creatinina, refletindo uma baixa permeabilidade da membrana, apresentam uma boa ultrafiltrao (pssima dilise e excelente ultrafiltrao).
PET - Implicaes
High evolui melhor com banhos curtos
frequentes, APD com dia seco ou APD com banhos dirios curtos ou CAPD com aparelho de troca noturna; Low - evolui melhor com banhos longos de grandes volumes CAPD com banhos de 2,5 3L com ou sem uma troca noturna; Intermedirios podem fazer APD ou CAPD;
Esta discusso no torna-se aparente at perda
D/P * VD
APD
Avaliao Clnica
Resultados Desejados:
Paciente sentir-se bem Presso sangnea controlada Massa corporal magra estvel Bom equilbrio do fluido Valores laboratoriais Ausncia de: Anorexia Perda de apetite/paladar Insnia
Avaliao da Depurao
Kt/V
1,7
2L
<1,53 m2
2,0 L / 2.5 L
1.53 - 1,78 m2
3L
>1,78 m2
CATETER PERITONEAL
O sucesso da dilise peritoneal crnica est diretamente relacionado a um acesso seguro e permanente cavidade peritoneal.
CATETER PERITONEAL
Classificao dos cateteres:
- Quanto ao n de cuffs
simples duplos
CATETER PERITONEAL
Classificao dos cateteres:
- Quanto ao trajeto subcutneo
curvos retos
CATETER PERITONEAL
- Quanto a poro intra-abdominal:
retos espiralados
- Quanto ao material utilizado:
silicone poliuretano
CATETER PERITONEAL
Posio do implante do cateter peritoneal:
Na poro lateral do abdome ou na linha mdia (O
IMPLANTE DE CATETER
Existem quatro opes para a insero de cateteres para dilise peritoneal crnica: 1-Implantao cirrgica; 2-Implantao s cegas usando trocarte de Tenckhoff; 3-Insero s cegas utilizando-se o guia de arame; 4-Insero com minitrocarte e peritoneoscopia.
PR - OPERATRIO
Confirmar a data do implante do cateter Determinar o local da sada Marcar o local da sada com o paciente na
Evitar
posio sentada. - regio de cicatriz - linha de cintura - dobra de pele e de tecido adiposo - pontos de presso da roupa
PR - OPERATRIO
Jejum por 6 horas
Laxativos no dia anterior ao implante Esvaziar a bexiga Tomar banho de chuveiro Administrar antibitico 1 hora antes
na hora da cirurgia
ou
POS - OPERATRIO
Limpeza da sada e da pele ao redor
cateter com ANTI-SEPTICO. Cobertura com gaze estril Aguardar pelo menos 10 dias aps o implante para incio da dilise
do
Minimizar a manipulao do cateter Palpar o tnel subcutneo Limpar o local com soluo no irritante Fixar o curativo com fita adesiva Imobilizar o cateter
Contnua: a soluo de dilise est constantemente presente no abdome. A soluo trocada 4 vezes ao dias, podendo variar de 3 at 5 vezes, conforme as necessidades indivduais do paciente. A drenagem e infuso so realizadas manualmente, utilizando a gravidade para mover o lquido para dentro e fora da cavidade peritoneal.
SELEO DE PACIENTES
Indicao:
-opo do paciente. -paciente no tolera HD. -dificuldade acesso vascular. -Insuficincia Cardaca Congestiva.
SELEO DE PACIENTES
Contra-indicaes relativas:
- corpo estranho intra-abdominal implantado recentemente (prtese vascular, shunt ventrculo peritoneal). - vazamentos peritoniais. - intolerncia a volumes necessrios para adequao. - doena intestinal inflamatria ou isqumica
SELEO DE PACIENTES
Contra-indicao relativas:
infeco de pele ou parede abdominal. obesidade mrbida. desnutrio severa. diverticulite frequente.
SELEO DE PACIENTE
Contra-indicao absoluta:
- perda documentada da funo peritoneal. - aderncias que limitam o implante ou o fluxo do dialisato. - ausncia de cuidador, incapacidade fsica/ mental. - defeitos mecnicos no passveis de correo (hrnia abdominal ou diafragm tica irreparvel, extruso de bexiga.
TREINAMENTO
O treinamento corresponde ao perodo de tempo no qual o enfermeiro capacita os pacientes/familiares e ou cuidadores nos conceitos tericos e prticos que envolvam todos os cuidados, procedimentos e possveis complicaes da terapia.
TREINAMENTO
A DPAC essencialmente um tratamento dialtico domiciliar. Seu sucesso repousa fundamentalmente no paciente, que necessita possuir a capacidade e a resoluo em manter o tratamento, efetuar as trocas de bolsas com cuidado e seguir as instrues sobre vrios aspectos clnicos e tcnicos inerentes a esta modalidade dialtica.
TREINAMENTO:
Conceito do rim normal, sinais e sintomas de IRC, tipos de tratamento(HD,DPAC,APD,TX) anatomia e fisiologia peritoneal, componentes do sistema, cuidados com o cateter, local de troca e seus cuidados, armazenagem das bolsas, descarte de material, cuidados de assepsia,controle de lquidos, intercorrncias(peritonite, infeco se sada de cateter), adio de medicamentos.
PERFIL PACIENTE
Perfil bsico do paciente com maior chance de sucesso: 1. Possuidor de auto-estima e bom nvel de auto-cuidado; 2. Capacidade de compreender os conceitos bsicos da tcnica; 3. Disciplina para executar tarefas em horrios estabelecidos, de maneira automatizada; 4. Motivado com a tcnica e possuidor de boa destreza manual;
PERFIL PACIENTE
5- Executa as trocas de bolsas pessoalmente; 6- Famlia participante; 7- Condies domiciliares mnimas; 8- Facilidade de comunicao e locomoo para a unidade.
EQUIPE
O tratamento dialtico em DPAC exige, para o seu bom desenvolvimento, uma equipe multidisciplinar, composta por: Mdicos Enfermeiros; Nutricionistas; Assistentes sociais; Psiclogos; Secretria.
ENFERMEIRO NA DPAC
Participa na avaliao inicial do paciente; Participa da deciso sobre a terapia dialtica;
Visita domiciliar ;
Treinamento terico-prtico sobre a tcnica; Acompanhamento do perodo de break-in;
ENFERMEIRO DPAC
Encaminhar mensalmente a Indstria
Farmacutica a prescrio dos pacientes; Marcar implante com paciente/centro cirrgico/cirurgio-intervencionista; Testar cateter; Manter os registros atualizados dos pacientes no pronturio eletrnico.
VISITA DOMICILIAR
A visita domiciliar uma ajuda que a equipe presta ao paciente na tentativa de facilitar-lhe a adaptao de seu domiclio para ter um local para a realizao das trocas de bolsas. Tambm servir como oportunidade de conhecer o paciente em seu lar, bem como a seus familiares.
VISITA DOMICILIAR
Pontos a serem observados: Tipo de construo; Rede eltrica / acesso comunicao telefone; Saneamento bsico; Condies de iluminao e ventilao da casa; N de pessoas que vivem em casa; Avaliao do local de trocas/armanezamento do material; N de cmodos.
COMPLICAES
Decorrente do aumento da presso intra
abdominal
Grande volume de soluo de dilise Cirurgia abdominal recente Obesidade Defeitos anatmicos congnitos
Fstula abdominal
Incidncia desconhecida, porm menos
Fstula peritonio-pleural
Incidncia de no conhecida porque o
o dialisato pode avanar da cavidade peritoneal para a cavidade pleural, causando derrame pleural.
Dorsalgia
O dialisato na cavidade peritoneal eleva a PIA
e desloca o centro de gravidade para a frente, provocando tenso lordtica nas vrtebras lombares e nos msculos paravertebrais.
Outras Complicaes
Distenso Abdominal Hipotenso Hiperglicemia Peritonite
DISTENSO ABDOMINAL
Drenagem incompleta pode levar ao acumulo
Hipotenso
Remoo rpida de grande volume de lquido
Hiperglicemia
Devido ao alto teor de dextrose nas solues
insulina.
Peritonite
Aula em anexo...
Infeco da sada
Infeco de sada do cateter se manifesta por
rubor, calor e hipersensibilidade no local da sada do cateter podendo haver exsudato em crostas ou purulento. Etiologia: S. aureus (predominantemente)
Infeco do tnel
A infeco do tnel pode se manifestar por
meio de uma extenso da infeco de sada, com dor, rubor sobre a poro subcutnea do cateter, acompanhada de febre.
Vazamento peri-cateter
Neste caso ocorre vazamento pelo local de
sada do cateter, com manifestao mais evidente no inicio de DPAC. Tratamento: Realizar drenagem e interrupo da dilise peritoneal pelo menos de 24 48 horas. Na maioria do casos o vazamento termina espontaneamente.
atravs da pele pela posio do cuff (prximo da sada). Tratamento: remoo co cuff (anestesia local)
Perfurao de rgos
Constituindo a mais temida complicao
relacionada ao implante do catter de DP, a perfurao de intestinos e bexiga incomum e bastante sria. Quando ocorre, mais facilmente detectada e tratada durante os implantes com tcnicas que propiciam visualizao direta. Estas perfuraes podem ser manejadas de maneira conservadora, com a aplicao de antibiticos, ou exigir interveno cirrgica.