ANESTESICOS LOCALES

Dr. Nelson E. Ortiz Jimnez

CIRUJANO MAXILOFACIAL

Historia

HISTORIA

Albert Niemann (1860) Cocana.

Anrep (1880) Describe propiedades y sugiere aplicaciones clnicas para la cocana. Karl Koller (1884) Comprueba anestesia reversible de la cocana.

Einhorn (1905) Sintetiza la procana.

Nils Lofgren (1948) Sintetiza la Lidocaina que se continua usando en la actualidad.

CONCEPTO

La anestesia local ha sido definida como la prdida de la sensacin en un rea circunscrita del cuerpo sin presentar prdida de la conciencia.

Mtodos para inducir la anestesia local

Trauma mecnico Temperatura baja Anoxia Irritantes qumicos Agentes neuroliticos (alcohol Fenol) Agentes qumicos como los A.L.

Neurofisiologa

La anestesia es causada por depresin de la excitacin de las terminaciones nerviosas o la inhibicin del proceso de conduccin de los nervios perifricos.

Neurofisiologa

En la practica clnica solo deben utilizarse aquellos mtodos o sustancias que inducen una transitoria y completa reversibilidad del estado anestsico. Las ventajas de la A.L.

Evitamos los efectos adversos de la A.G. Podemos modificar favorablemente las reacciones neurofisiolgicas al dolor y stress.

Propiedades deseables de los A.L.

No debe ser irritante en los tejidos en donde se aplican, ni producir alteraciones permanentes en la estructura del nervio. Su toxicidad sistmica debe ser baja. Debe ser efectivo no importando si se aplica dentro del tejido o superficialmente en la membrana mucosa.

Propiedades deseables de los A.L.

El tiempo de inicio de la anestesia debe ser lo mas corto posible La duracin de la accin debe ser suficiente para efectuar el procedimiento, pero el perodo de recuperacin no debe ser muy prolongado.

Modo y sitio de accin de los anestsicos locales

Alterando el potencial de reposo de la membrana nerviosa Alterando el umbral Disminuyendo el grado de despolarizacin Prolongando el grado de repolarizacin

Donde actan?

La membrana del nervio es el sitio donde los anestsicos locales exhiben sus propiedades.

Cmo actan los anestsicos?

El sitio de accin primario de los anestsicos locales en la produccin del bloqueo nervioso es:

Disminuyendo la permeabilidad de los canales de iones sodio. Evitan la DESPOLARIZACIN

Como evitan la despolarizacin?

Teoras

Hiptesis del receptor mdulo Interaccin de la membrana Bloqueo por tonicidad y dependencia-uso Bloqueo nervioso diferencial

Mecanismo de accin
1.

Desplazamiento de los iones calcio de los canales receptores de sodio La unin de la molcula de anestsicos locales al sitio receptor Bloqueo del canal de calcio

2.

3.

Bloqueo de conduccin
4.

5.

6.

7.

Disminucin de la conductancia del sodio Depresin del grado de despolarizacin elctrica Falla para conseguir el umbral del potencial de accin, con una Falta de desarrollo de la propagacin del potencial de accin

Teora del receptor mdulo

Consiste en que los anestsicos locales se unen a un receptor (canal de Ca-) localizado en el canal de sodio (Na+) rechazando la entrada de los iones Na+.

Teora del receptor modulo

Despolarizacion

A.L.

Los AL de uso clnico deben atravesar la membrana para actuar

Fraccin no cargada liposoluble

AL + H+
extracelular

Bloqueo del canal !

ALH+

Na+
Intracelular
Canal de sodio

AL

ALH+

AL + H+

ALH+
Fraccin cargada hidrosoluble

Los AL combinan propiedades fsico qumicas que les permiten atravesar las membranas neuronales con una especificidad estructural. Ambas propiedades son fundamentales: una les permite llegar al sitio de accin, mientras que la otra reconocer un sitio dentro del canal de sodio voltaje-dependiente, que es el receptor de estas drogas.

Mas Canal de sodio Canal de sodio abierto Canal de sodio cerrado abierto

Canal de potasio abierto

+30 mV
Depolarizacin

Canal de potasio cerrado

0 mV

Repolarizacin

-70 mV
Reposo

1 mseg

Canal de sodio
extracelular intracelular

Canal cerrado
(Em reposo)

Canal abierto

AL

Canal inactivo
( repolarizacin)

( depolarizacin)

DIFERENTE SENSIBILIDAD DE LAS FIBRAS NERVIOSAS

1.

DIAMETRO DE LA FIBRA NERVIOSA

FRECUENCIA DE DISPARO Y DURACION DEL POTENCIAL DE ACCION NERVIOSO DISPOSICION ANATOMICA DE LAS FIBRAS NERVIOSAS EN UN TRONCO NERVIOSO

2.

3.

CLASIFICACIN SEGN SU ESTRUCTURA QUIMICA

ESTRUCTURA QUIMICA
1. 2. 3.

Grupo aromtico Cadena intermedia Amina secundaria o terciaria terminal

Estructura bsica de los Anestsicos Locales (AL) O R

Amidas AL steres
R R

(CH2)n N C H O

N R

(CH2)n

Amina terciaria Unin ster o amida Anillo aromtico

:N
R

R3 +

H+
R

N R3

AL

ALH+

1.Esteres

Esteres de c. benzoico: cocana, piperocana,

hexilcana

Esteres de c. aminobenzoico
a. Solubles: procana, clorprocana b. Solubilidad limitada: benzocana, tetracana

2. Amidas

Der. del c. actico: lidocana Der. del c. propinico: prilocana Der. del c. pipeclico: mepivacana, bupivacana

3.

Alcoholes
Alcohol etlico Alcoholes aromticos: bencilo, saligenina

4. Diversos

Productos sintticos complejos: holocana Derivados de las quinolona: eucupina

Anestsicos locales Clasificacin

AMINOESTERES Benzocaina Procaina Tetracaina Clorprocaina

AMINOAMIDAS Lidocaina Bupivacaina Prilocaina Mepivacaina Etidocaina Ropivacaina

Principales derivados
R

H3 C

NH
H3 C

de AMIDAS
CH3-CH2

Lidocana

N
CH3-CH2 CH3-CH2

CH2

Mepivacana

N CH3

Prilocana

N CH3-CH2

* CH
CH3

Ropivacana

CH2-CH2-CH3

CH3-CH2

Etidocana

N CH3-CH2

* CH
CH2CH3

Bupivacana

*= carbono quiral

CH2-CH2-CH2-CH3

Principales derivados de STERES

R1 Benzocana
s
CH3 -CH2
CH3 -CH2 N CH2 -CH2 CH3 -CH2 CH3 -CH2 N CH2 -CH2 CH3 -CH2 CH3 -CH2 N CH2 -CH2 CH3 -CH2 COO- CH3

R1

R2

R3

R2
NH2 NH2

R3
H H

Procana Cloroprocana
s

NH2

Cl

Tetracana
Cocana

H3C-(CH2)3-NH

CH3

CLASIFICACIN SEGN SU VELOCIDAD DE INICIO

(TIEMPO DE LATENCIA)

AMIDAS
Mepivacaina Lidocaina Prilocaina Articaina Etidocaina Bupivacaina 7.7 pKa 7.8 pKa 7.8 pKa 7.8 pKa 7.9 pKa 8.1 pKa Rpida Rpida Rpida Rpida Rapida Media

CLASIFICACION SEGN SU TIEMPO DE ACCIN

Tiempo de accin 1 a 2 hrs.

2 a 3 hrs.

Corta
Procana Lidocana

Intermedia

Prolongada

Articana Mepivacana Prilocana Bupivacana Etidocaina Ropivacana Tetracna

4 a 8 hrs.

EFECTOS COLATERALES Y TOXICOS

Los efectos txicos se producen en:
SNC: Hiperexcitabilidad Ansiedad Temblor de cuerpo Convulsiones clnicas Parlisis respiratoria Depresin del SNC SCV Hipotensin Bradicardia Hipersensibilidad Prurito Asma bronquial
Choque anafilctico

Locales Ulceracin mucosa Dolor en el sitio de la inyeccin Lesiones nerviosas Mordedura de labio Necrosis locales

FACTORES MODIFICADORES

Embarazo
Inflamacin / Infecciones Hepatopatas Epilepsia Administracin repetida

INTERACCION MEDICAMENTOSA
1. Frmacos que aumentan la toxicidad de los anestsicos locales a. Anticolinestersicos (Muscarinicos: atropina,
escopolamina. Nicotnicos: hexametonio)

b. Frmacos que reducen el flujo sanguneo heptico (beta-bloqueantes, cimetidina y verapamilo)

2. Frmacos cuya toxicidad se aumenta por anestsicos locales

a. Depresores del SNC (alcohol, opiaceos,
neurolepticos, hipnticos, sedantes y antihistamnicos)

b. Antiarritmicos (quinidina, procainamida,

propanolol, lidocana, difenilhidantoina) digitalicos,

Anestsicos locales Farmacocintica

Dependientes del anestsico: Cantidad inyectada Sitio de inyeccin Velocidad de inyeccin Velocidad de biotransformacin Excrecin

Anestsicos locales Farmacocintica

Dependientes

del paciente:

Edad
Estado

cardiovascular Funcin heptica Embarazo

Farmacocintica

Absorcin: Dosis Sitio de inyeccin Adicin vasoconstrictores Perfil farmacocintico de anestsico

Farmacocintica

Distribucin Una vez absorbido el AL en la sangre se distribuye en el cuerpo hacia todos los tejidos Vida 1/2

Droga

Vida (hr.)
0.1 0.1 0.3 0.7 1.6 1.6 1.9 2.0 3.5

Clorprocaina Procaina Tetracaina Cocaina Prilocaina Lidocaina Mepivacaina Articaina Bupivacaina

Farmacocintica Biotransformacin

AMINOAMIDAS Metab. heptico Metabolitos no tx. metabolitos txicos

AMINOESTERES Pseudocolinesterasa Metabolito Ac.PAB

Metabolismo (biotransformacin)

El grado de hidrlisis esta directamente relacionado con el potencial de toxicidad de los anestsicos locales. La clorprocaina es el ms rapidamente hidrolizado (menos txico) Mientras que la tetracaina se hidroliza 16 veces ms lento que la clorprocaina.

Metabolismo (biotransformacin)

La biotransformacin de ciertos A.L. pueden producir cierta actividad clinica significante: Metahemoglobinemia (ortotoluidina)

Farmacocintica

Excrecin: Renal Aminosteres (90% como PABA) Aminoamidas (40-80% como met.inac.) (10-16% activa)

Farmacodinamia

Factores que influyen en accin anest: Dosis Vasoconstrictores Lugar de inyeccin Carbonatacin Ajuste de pH

Anestsicos locales Toxicidad

Depende: Dosis Va de administracin Potencia Velocidad de administracin Estado previo del paciente (acidosis,hipercarbia,hepatopata,etc)

Toxicidad

Local: intraneural Sistmica: SNC sntomas: - sabor metlico - acfenos - transtornos visuales - mareo - somnolencia

Toxicidad

SNC. signos: -mioclonas -temblor -convulsiones -coma -depresin respiratoria SNA: bloqueo SN simptico

Toxicidad

Cardaca: -arritmias -inotrpicas (-) Vasos perifricos: -vasodilatacin perif y vasoconstriccin pulmonar Alergias: -steres: PABA -amidas: muy raras

USOS CLINICOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES.

ANESTESIA DE SUPERFICIE

- Actuacin sobre superficies mucosas (boca, nariz, esfago, tracto genito-urinario - Efectos en 2-5 minutos. Duracin 30-45 minutos. Tetracana, lidocana y cocana en solucin.

USOS CLINICOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES.

ANESTESIA POR INFILTRACIN -Inyeccin de una solucin de AL directamente en el tejido a anestesiar (dermis o tejido subcutneo). - Los ms utilizados son lidocana, procana y bupivacana.

USOS CLINICOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES

ANESTESIA POR BLOQUEO REGIONAL - Inyeccin subcutnea proximal al sitio a anestesiar que va a interrumpir la transmisin nerviosa. - Requiere menores cantidades para anestesiar zonas mayores que con la anestesia por infiltracin.

USOS CLINICOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES

ANESTESIA POR BLOQUEO NERVIOSO Inyeccin en nervios perifricos individuales o en plexos nerviosos. ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA - Inyeccin del anestsico local en una vena de una extremidad previamente exanguinada y con un torniquete.

USOS CLINICOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES

ANESTESIA ESPINAL - Inyeccin en el espacio subaracnoideo, generalmente a nivel lumbar. - Bloqueo simptico alteraciones cardiovasculares (vasodilatacin que conduce a hipotensin). ANESTESIA EPIDURAL - Inyeccin en el espacio epidural y difusin hacia espacios paravertebrales. - Menor afectacin simptica cardiovascular.

Acciones farmacolgicas

PROCAINA

Clasificacin: Ester Preparada por: Alfred Einhorn, 1904 Potencia: 1 (procana = 1) Toxicidad: 1 (Procana = 1) Metabolismo: Pseudocolinesterasa plasmatica Excrecin: 90% PABA 8% Dietil aminoetanol 2% orina

PROCAINA
Propiedades vasodilatadoras: Produce la mayor vasodilatacin de todos los anestsicos utilizados. Inicio de accin: 6 10 minutos Concentracin dental efectiva: 2 4% Vida media: 0.1 hr. Accin tpica: No es clnicamente aceptable pH: 5 6.5

PROCAINA

Fue el primer anestsico dental inyectable, no se encuentra disponible como agente solo en cartucho. La procana es una droga importante en el manejo de la inyeccin intraarterial accidental, evitando un arterioespasmo Dosis mxima recomendada: 1000 mg.

Propoxicaina

Clasificacin: Ester Preparada por: Clinton & Lawkosky 1952 Potencia: 7 - 8 (procana = 1) Toxicidad: 7 - 8 (Procana = 1) Metabolismo: Pseudocolinesterasa plasmatica Excrecin: Renal Propiedades vasodilatadoras: no tan profundas Inicio de accin: 2 3 minutos Concentracin dental efectiva: 0.4% Vida media: no disponible Accin tpica: no en concentraciones clnicas aceptables

Procana + Propoxicaina

No se recomienda su uso irracional Solamente cuando los anestsicos tipo amida estn absolutamente contraindicados. Propoxicaina 0.4% / Procana 2% con levonordefrina 1:20,000 o norepinefrina 1:30,000 proveen

40 minutos de anestesia intrapulpar 2 3 hrs. de anestesia en tejidos blandos

Dosis mxima: 6.6 mg/kg adultos 3.0 mg/lb nios (5 cartuchos mximo)

Farmacologia de los AL mas utlizados

LIDOCAINA
Nombre comercial: Xilocaina Propiedades: 1. Anestsico local de mayor uso 2. Ph al 2% - 6, al 3% - 4.8 3. Soluble en agua 6. Accin desaparece en 2 horas y administrado con adrenalina tarda hasta 4 horas 7. Afinidad con el tejido graso

4. No irrita los tejidos

5. Es 2 veces mas txico que la procana

8. Produce una accin mas rapida, ms intensa, de mayor duracin y mas extensa que la procana
9. Se puede utilizar como anestsico tpico

LIDOCAINA

Clasificacin: Amida Preparada por: Nils Lfgren, 1943 (1948 intro) Potencia: 2 (procana = 1) Toxicidad: 2 (Procana = 1) Metabolismo: Heptico Excrecin: Renal Vasodilatacin: Considerablemente menor que Procana pero mayor que mepi y prilocaina PH: 5 5.5 Inicio de accin: 2 3 minutos Concentracin dental efectiva: 2 3% Tpico: Si. (5%)

LIDOCAINA

La dosis mxima recomendada es:

Con epinefrina:

adulto 7 mg/kg (500 mg) Nios 3.2 mg/lb

Sin epinefrina:

Adulto 4.4 mg/kg (300 mg) Nios 2.0 mg/lb

LIDOCAINA

Presentaciones:

2% sin epinefrina 2% con epinefrina 1:50,000 (hemostasia) 2% con epinefrina 1:100,000 3% sin epinefrina (just for latinamerica)

Mepivacaina

Clasificacin: Amida Preparada por: A. F. Ekenstam. 1957- 1960 Potencia: 2 (procana = 1) Toxicidad: 1.5 - 2 (Procana = 1) Metabolismo: Heptico Excrecin: Renal Vasodilatacin: ligera pH: 4.5 pH con vasoconstrictor: 3 Inicio de accin: 0.5 1 minuto Concentracin dental efectiva: 2% c/ VC 3% sin VC Tpico: no

Mepivacaina

Vida media: 1.9 hrs. Dosis mxima: adulto y nios 4.4 mg/kg que no exceda 300 mg. Es el anestesio mas usado en pediatra y geriatra Se combina con 2 vasoconstrictores

Levonordefrina epinefrina

PRILOCAINA

Clasificacin: Amida Preparada por: Lfgren y Tegner 1953 Potencia: 2 (procana = 1) Toxicidad: 1 (Procana = 1) Metabolismo: Heptico (ortotoluidina) Excrecin: Renal Vasodilatacin: ligera pH: 4.5 pH con vasoconstrictor: 3 - 4 Inicio de accin: 2 - 4 minutos Concentracin dental efectiva: 4% Tpico: no Vida : 1.6 hrs

Metahemoglobinemia

500 mg Prilocaina = 4.5 % MH 500 mg Lidocaina = 1% MH Limite de seguridad 10%

Tx: 1-2 mg/kg azul de metileno al 1% EV

BUPIVACAINA

Clasificacin: Amida Preparada por: A. F. Ekenstam. 1957 Potencia: 4 veces mayor lidocaina y mepivacaina Toxicidad: 4 veces menor lidocaina y mepivacaina Metabolismo: Heptico Excrecin: Renal Vasodilatacin: ligera pH: 4.5 - 6 pH con vasoconstrictor: 3 4.5 Inicio de accin: 6 10 minutos Concentracin dental efectiva: 0.5% Vida media: 2.7 hrs Dosis mxima: 1.3 mg/kg en adultos(90 mg)

VASOCONSTRICTORES

La efectividad clnica de los diversos A.L. depende de la vasodilatacin. La vasodilatacin causa mayor perfusin:

Incremento en el grado de absorcin Mayor nivel plasmtico (+ toxico) Disminucin de la duracin y profundidad Aumento del sangrado

Ventaja de uso de vasoconstrictores: Disminuye la absorcin del anestsico local Permite aumentar la dosis administrada Mejora la calidad de la analgesia o anestesia Incrementa la duracin del efecto Disminuye la hemorragia Mejora la calidad de la anestesia, ya que hay un sistema regular desendente del control del dolor que los simpaticomimticos estimulan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Desventaja de uso de vasoconstrictores: La vasoconstriccin intensa como la producida por la adrenalina puede causar necrosis, por ese motivo debe evitarse la adrenalina por va intracutnea Como se absorbe tambin en la circulacin debe evitarse su uso en quienes no se desea la estimulacin adrenergica

1.

2.

VASOCONSTRICTORES

Los vasoconstrictores son drogas que comprimen los vasos sanguneos y de esta manera controlan la perfusin de los tejidos.

Disminuyen la perfusin Retardan la absorcin del A.L. en el sistema cardiovascular Disminuyen el riesgo de toxicidad Disminuyen el sangrado Mayores volmenes de A.L. se mantienen en la periferia de los tejidos

VASOCONSTRICTORES

La clasificacin qumica de drogas simpticomimeticas se relaciona con la presencia o ausencia de grupos catecol.

En la 3 o 4 posicin. Si tiene grupos OH catecol Si no tiene grupos OH no catecol

CATECOLAMINAS Epinefrina Norepinefrina Levonordefrina Isoproterenol Dopamina

NO CATECOILAMINAS Anfetamina Metamfetamina Efedrina Mepentermina Fenilefrina Metoxamina

Modo de accin

Hay 3 categoras de aminas simpticomimeticas

Accin directa: directamente sobre los receptores adrenrgicos Accin indirecta: Actan por liberacin de norepinefrina de las terminales adrenrgicas nerviosas. Accin mixta:

Dilucin de los V.C.

1: 1000 Emergencias 1: 10,000 IAM, 1:100,000 1:200,000

Epinefrina

Nombre propio: Adrenalina Fuente: sinttica Secreciones de medula adrenal Modo de accin: receptores alfa y beta adrengicos.

Acciones sistmicas

Miocardio: Estimula los receptores B1 Arterias coronarias: dilatacin Presin sangunea: aumento presin diastlica Vasculatura: Constriccin Sistema respiratorio: dilatador del msculo liso del bronquio Metabolismo: aumenta consumo O2

Aplicaciones clnicas

Manejo de las reacciones alrgicas agudas Manejo del broncoespasmo Tratamiento del arresto cardiaco Hemostasia Disminuye la absorcin A.L. Incrementa la duracin de la accin A.L. 0.2 mg dosis mxima

Concentracin

1:100,000 = 1 gramo / 100,000 cc 1000 mg/ 100,000 cc 0.1 mg/ 10 cc 0.01 / 1 cc

0.018 mg / cartucho

Felipresina

Miocardio: No efectos Arterias coronarias: en altas dosis bloqueo Presin sangunea: no efectos Vasculatura: Constriccin en altas dosis Utero: actividades antidiuretica y oxitocinica

Armamentario

El cartucho dental

El cartucho dental

El cartucho dental es un cilindro de vidrio que adems de contener la droga anestsica presenta otros componentes

1.8 mL
2.2 mL

El cartucho dental

El cartucho prellenado consta de 4 partes:

Tubo cilndrico de vidrio Cubierta de aluminio Diafragma Stopper (freno de goma)

El cartucho dental

El cartucho dental es conocido popularmente como: CARPULE Es una marca registrada para el cartucho dental preparado por laboratorios Cook Waite

Contenido del cartucho dental

Droga anestsica Droga vasopresora

Preservante

Cloruro de sodio Agua destilada

Anestsico

Siempre se indica la concentracin. La cantidad de medicamento depende de la concentracin. La droga anestsica es estable, de tal manera que podra ser autoclavable, hervida, congelada sin que la solucin experimentara cambios.

Droga vasopresora

Se incluye en algunos cartuchos para incrementar la seguridad y duracin de la accin del anestsico local.

Antioxidantes Bisulfito de sodio Previene la degradacin del vasopresor por el O2

Cloruro de sodio

Se adhiere al contenido de la solucin para hacerla ms isotnica con los tejidos del cuerpo En el pasado cuando las soluciones eran hipertnicas reportaban: parestesias, edema

Agua destilada

Es el diluyente que provee volumen de solucin al cartucho. Metilparaben bacteriosttico.

CUIDADO Y MANEJO

Contenedores de 50 cartuchos Bister-pack de 10 cartuchos 21 - 22 En zonas oscuras Alcohol Isopropilico 91% / etilico 70% pero no deben mantenerse inmersos porque el diafragma permite difusin del alcohol.

JERINGA

Es uno de los 3 componentes esenciales del armamentario. Es el vehiculo mediante el cual el contenido del cartucho ser depositado

TIPOS DE JERINGA

a.
b. c.

No desechable
Metlica de aspiracin, tipo carpule Plstica de aspiracin, tipo carpule No aspirativa

Desechable

Ventajas
Cartucho

Desventajas
Peso

visible Aspiracin con una mano Autoclavable Ms resistente De larga duracin con el adecuado cuidad

Tamao

Posibilidad

de infeccin

JERINGA PLSTICA

Jeringa Plstica
Ventajas
Plstico

Desventajas
Tamao Posibilidad

elimina el look metlico de clnica Ligera Resistente Cartucho visible Bajo costo

de infeccin Deterioro del plstico

Jeringas no aspirantes

Agujas

AGUJAS

La aguja permite a la solucin anestsica transitar desde el cartucho dental a los tejidos

Acero inoxidable - descartables

Partes

Bisel Hueco Rancor Adaptador plstico

Extremo penetrante

Calibre

Se refiere al dimetro del lumen de la aguja. Mientras menor es el nmero mayor es el dimetro. Las mas usadas en odontologa son:

25 G 27G - 30G

La 25G provee mejor accin de aspiracin

LONGITUD

Las agujas dentales estn disponibles en 2 tamaos:

Largas: 40 mm Cortas: 25 mm

Las agujas nunca deben ser introducidas hasta el rancor

Xq es el punto mas dbil de la aguja

Cuidado y manejo

Nunca reutilizar Cambiarse despus de 2 3 infiltraciones Siempre con su cubierta protectora

Desechar adecuadamente

NERVIO TRIGEMINO

NERVIO TRIGEMINO

Emerge de la protuberancia por 2 races Las fibras sensitivas nacen del ganglio de Gasser

Las fibras motoras nacen de clulas de 2 ncleos masticadores: - 1 en la Sust. Gris de la protub. - 1 en el mesencefalo

Las fibras motoras inervan:

Msculos masticatorios:

Masetero Temporal Pterigoideo medial Pterigoideo lateral

Milohioideo Vientre anterior del digstrico Tensor del tmpano Tensor del velo del paladar

RAMA SENSITIVA

V1 Oftlmica

Viaja anteriormente en la pared lateral del seno cavernoso a la parte medial de la fisura orbitaria superior.

NERVIO MAXILAR SUPERIOR

Sensitivo Antero externa G. Gasser Atraviesa A. Redondo mayor y penetra fosa pterigomaxilar 6 ramas colaterales

NERVIO MAXILAR SUPERIOR

Ramo menngeo medio:

Se desprende antes de salir del crneo y se distribuye en la duramadre vecina

Ramo orbitario

nace inmediatamente por delante del redondo mayor, se anastomosa con lagrimal Filetes lagrimales Del asa anastomotica Nervio temporomalar

Nervio Esfenopalatino
Se desprende en el trasfondo fosa PtM, le da ramos anastomticos al ganglio esfenopalatino. Por debajo de este ganglio de divide en: -Ramos orbitarios -Ramos nasales superiores -Nervio nasopalatino -Nervio pterigopalatino -Nervio palatino y post.

NERVIO MAXILAR SUPERIOR

NERVIO MAXILAR SUPERIOR

Ramos dentarios posteriores

Se desprenden antes de la entrada a la cavidad orbitaria, descienden por la tuberosidad. Ramos: - races de molares sup. - hueso maxilar - mucosa del seno maxilar

NERVIO MAXILAR SUPERIOR

Nervio Dentario medio

Nace del nervio infraorbitario, en la extremidad post del conducto. Desciende a la pared externa del seno maxilar Nervio inconstante

Nervio Dentario anterior

Nace del IO en el canal IO. Se introduce en el conducto dent. ant. - races incisivos y canino - Mucosa anterior meato medio

NERVIO MAXILAR SUPERIOR

RAMAS TERMINALES

ascendentes o palpebrales Descendentes o labiales Internas o nasales

Territorio Funcional del Maxilar

Recibe y conduce por sus fibras la sensibilidad de la piel de la mejilla, del prpado inferior, del ala de la nariz y del labio superior. Sus ramas profundas: Mucosa parte inf del seno maxilar Ramas intracraneales: duramadre temporal y parietal

NERVIO MAXILAR INFERIOR

Nervio mixto Las ramas sensitivas y motoras se introducen agujero oval Debajo de este agujero se divide en dos troncos, uno anterior y otro posterior Por su parte interna se relaciona con el ganglio tico.

Tronco terminal anterior

Nervio Temporobucal
El nervio se dirige hacia fuera, abajo entre los haces del pterig. Ext. Ramo ascendente: Temporal profundo anterior. Motor parte ant. temporal

Ramo descendente: N. Bucal Sensitivo

Piel y mucosas carrillo

Temporal profundo medio

Se dirige afuera entre el pterigoideo y el ala mayor del esfenoides, se refleja hacia arriba sobre la cresta esfenotemporal y termina en la parte media del msculo temporal

NERVIO TEMPOROMASETERINO

Rama maseterina:
atraviesa la escotadura Sigm. y termina en el masetero, al cual aborda por su cara profunda.

Rama temporal
(Temporal profundo posterior) da ramos tambin a la ATM.

Tronco terminal posterior

Tronco comn de los nervios pterigoideo interno, peristafilino externo y msculo del martillo. Nervio Auriculotemporal Nervio Dentario Inferior Nervio Lingual.

Pt.Int / Per.Ext / Martillo

Corto. Se dirige hacia adentro cerca del ganglio otico, se divide en 3 ramas:
Nervio del Pterigoideo Interno Se dirige hacia abajo y penetra el msculo Nervios del peristafilino externo y del M. del martillo Atraviesan la zona cribosa de la aponeurosis interpterigoidea para alcanzar los msculos.

AURICULOTEMPORAL

Atraviesa el ojal retrocondleo por encima de la vena maxilar interna. Penetra la partida Pasa por los vasos temporales superficiales Termina en los tegumentos de la parte lateral del crneo

Auriculotemporal

Conduce a la partida en su inervacin secretoria, que es provista por el petroso profundo menor y a travs del ganglio Otico. Se anastomosa con:

Ganglio otico Dentario inferior Ramo temporofacial Nervio infraorbitario

Dentario Inferior

Se dirige hacia abajo, por delante de la arteria dentaria, Entre la aponeurosis interpterigoidea y el pterigoideo interno y la rama ascendente del maxilar. Ramas terminales:

Ramo Mentoniano Ramo incisivo

Colaterales:

Ramo lingual (inconstante) Ramo milohioideo Ramos dentarios

Nervio Lingual

Desciende por delante del dentario inferior y describe una curva hacia adentro y adelante. Recibe al cuerda del tmpano rama del facial Discurre primero bajo la mucosa del surco gingivolingual, por encima de la glndula submaxilar Inerva la mucosa de la lengua por delante de la V lingual. En su trayecto da algunas ramas destinadas a la mucosa del pilar anterior del velo del paladar y la amgdala. Ramos a la glndula submaxilar y sublingual

Territorio Funcional del Mandibular

Conduce la sensibilidad de la piel de la regin temporal, mejilla y mentn. Sus ramas profundas aseguran la sensibilidad de la mucosa bucal, carrillos, encas, labio inferior, regin anterior de la lengua, dientes inferiores. Msculos masticadores, contraccin del peristafilino externo, msculo del martillo, milohioideo, vientre posterior del digstrico Fibras vegetativas para las glndulas salivales mayores.

Sensibilidad de la cara.

Los territorios cutneos de la cara estn inervados en su totalidad por el trigmino

OFTALMICO

Frente, mitad anterior del cuero cabelludo, parpado superior, dorso de nariz hasta el lbulo. Inerva en profundidad la parte anterior de las fosas nasales, senos paranasales y Globo ocular.

Sensibilidad de la cara.

MAXILAR SUPERIOR

Conduce las sensibilidades percibidas a nivel de la Sien, de la regin Cigomtica, parte del prpado inferior, ala de la nariz, labio superior hasta comisura labial.

MAXILAR INFERIOR

Regin temporal, preauricular, mejillas, cuerpo mandibular, mentn.

TECNICAS DE ANESTESIA LOCAL

TECNICAS MAXILARES

Tcnicas de anestesia maxilar

Infiltracin supraperistica
combinacin) (Tx cortos)

Intraligamentaria (para protocolos pequeos en

Inyeccin intraseptal
(tcnicas periodontales)

Inyeccin intraosea

(recomendada para dientes nicos cuando otras tcnicas han fallado)

(varios

Bloqueo nervio alveolar superior post

dientes molares en un cuadrante)

Tcnicas de anestesia maxilar

Bloqueo del nervio alveolar sup. Bloqueo del nervio alveolar anterior Bloqueo nervio maxilar Bloqueo nervio palatino mayor Bloqueo nasopalatino

Infiltracin supraperistica

Esta indicada cuando los procedimientos dentales estn confinados a reas circunscritas Se deposita la solucin anestsica en el rea en que se desea intervenir. Para piezas dentarias se inyecta en el fondo del vestbulo, frente al pice, con el bisel de la aguja hacia el hueso y en forma supraperstica (el periostio daado provoca mucho dolor).

Infiltracin supraperistica

Nervio anestesiado: ramos terminales plexo dental rea anestesiada: Pulpa, raz, periostio, tejido
conectivo, membrana mucosa

Indicaciones:

Anestesia pulpar de dientes maxilares (TX 1 2 dientes) Anestesia tejidos blandos (Qx rea circunscrita)

Infiltracin supraperistica

Contraindicacin:

Infeccin o inflamacin aguda local

Ventajas:

Alto ndice xito (95%) Tcnica fcil de administrar Usualmente atraumtica

Desventajas: No para reas largas

Bloqueo dentario posterior

Area anestesiada:

Pulpa de 8 7 y 6 Periodonto bucal

Indicaciones:

TX en molares sup. Cuando esta contraindicada supraperistica

Bloqueo dentario posterior

Contraindicaciones:

Cuando el riesgo de hemorragia esta aumentado( hemoflicos, anticoagulados)

Ventajas:

Atraumtica Alto xito Mnimo numero de inyecciones requeridas Minimiza volumen total de anestsico

Bloqueo dentario posterior

Desventajas:

Riesgo de hematoma Tcnica arbitraria (no hay guas seas anatmicas durante la insercin) 2da inyeccin requerida para el 1er molar (raz mesiobucal)

Bloqueo nervio infraorbitario

Infraorbitario

Nervios:

Alveolar anterior Alveolar medio Nervio infraorbitario

Areas anestesiadas:

Pulpa de los incisivos hasta canino Prpado inferior, ala nasal, labio superior

Infraorbitario

Indicaciones:

Procedimientos dentales que involucran mltiples dientes anteriores Inflamacin o infeccin

Contraindicaciones:

reas discretas de trabajo Para lograr hemostasia

Infraorbitario

Ventajas:

Tcnica simple y segura Minimiza el volumen de solucin

Desventajas:

Psicolgicas Anatmicas

TECNICAS DE ANESTESIA LOCAL

TECNICAS MANDIBULARES

Bloqueo dentario inferior

TECNICAS DE ANESTESIA

BLOQUEO DEL NERVIO INFERIOR

OTROS NOMBRES COMUNES Bloqueo mandibular NERVIOS ANESTESIADOS N. ALVEOLAR INFERIOR, UNA RAMA DE LA DIVISIN POSTERIOR DEL N. MANDIBULAR

INCISIVO Y MENTONIANO (RAMAS TERMINALES DEL ALVEOLAR INFERIOR) LINGUAL

TECNICAS DE ANESTESIA
AREAS ANESTESIADAS

1.- Dientes mandibulares de la lnea media. 2.- Cuerpo de la mandbula , porcin inferior de la rama. 3.- Mucoperiostio bucal, membrana mucosa anterior de la primera molar ( nervio mentoniano). 4.- Dos tercios anteriores de la lengua y piso de la cavidad oral (nervio lingual). 5.- Tejidos blandos de la lengua y periostio (nervio lingual).

TECNICAS DE ANESTESIA
INDICACIONES Procedimientos en mltiples dientes mandibulares en un cuadrante. Cuando es requerida la anestesia del tejido blando bucal (anterior a la primera molar ). Cuando se requiere anestesia del tejido lingual .

TECNICAS DE ANESTESIA
CONTRAINDICACIONES Infecciones o inflamacin aguda del rea de inyeccin. Los pacientes quienes pueden morder el labio o la lengua, o nios muy pequeos o discapacitados adultos o nios.

TECNICAS DE ANESTESIA

VENTAJAS Una inyeccin provee un rea amplia de anestesia (til para cuadrante). DESVENTAJAS rea amplia de anestesia ( no es necesario para procedimientos localizados) Dosis inadecuada de anestesia ( 15% a 20%) La marca intraoral no se considera real. Posible aspiracin ( 10% a 25% muy alto de toda la tcnica de inyeccin intraoral).

TECNICAS DE ANESTESIA

Anestesia lingual y labio inferior , fallida a muchos pacientes y posible dao en algunas personas. Posible anestesia donde el nervio alveolar inferior se divide y canales mandibulares bfidos estn presentes.

ALTERNATIVAS
1.- Bloqueo del nervio mentoniano, para anestesiar el tejido blando bucal anterior a a primera molar. 2.- Bloqueo del nervio incisivo, por pulpa y tejido bucal blando, anestesia del diente anterior al foramen mentoniano. 3.- Inyeccin supraperistica , por anestesia pulpar del incisivo central al lateral, y algunas veces de premolares. 4.- Bloqueo del canal del nervio mandibular.

Alternativas
5.- Bloqueo del nervio mandibular Vazirani- Akinosi. 6.-Inyeccin por pulpa de algn diente mandibular. 7.- Inyeccin intrasea de hueso y tejido blando de alguna regin mandibular. 8.- Inyeccin intraseptal por anestesia de tejido seo y blando de alguna regin mandibular.

TECNICA
1.

2.

3.

Un calibre 25 se recomienda en pacientes adultos. Area de insercin: de la membrana mucosa sobre el lado medial de la rama, en la interseccin de dos lineas- una horizontal representando la altura de la inyeccin ,y otra vertical , representando el plano anteroposterior de la inyeccin . Area blanca: el nervio pasa por abajo hacia el foramen mandibular pero antes este entra dentro del foramen.

TECNICA

Orientacin del bisel: menos crtico que con otro bloque de nervio, porque necesita aproximarse al nervio alveolar inferior y en un ngulo derecho . Procedimiento Asumir la posicin correcta. Para bloquear el nervio alveolar derecho y un operador diestro, el sitio es a las 8 en punto con en posicin contralateral del paciente.

TECNICA

Para el bloque del nervio alveolar inferior izquierdo y operador diestro la posicin es a las l0 en punto en posicin contraria en la misma direccin del paciente. La posicin supina del paciente ( se recomienda)

BLOQUEO MANDIBULAR CON BOCA CERRADA

TECNICA DE AKINOSI

TECNICA DE BLOQUEO MANDIBULAR

TECNICA GOW GATES

Bloqueo del Nervio Mandibular Gow-Gates.

George Gow Gates 1973 ha demostrado que es muy eficaz en el bloqueo de las estructuras mandibulares, se utiliza una sola inyeccin en lugar de utilizar dos usuales, la bucal y la lingual alveolar inferior. Esta tcnica es considerada un bloqueo mandibular alto, con la aguja puesta considerablemente arriba y se usa para el bloqueo del nervio inferior alveolar, la inyeccin es menos incomoda para el paciente. Sus principales desventajas son dificultad en aprender la tcnica y los posibles requerimientos para ms solucin anestsica de 1.8ml

Mentoniano

El bloqueo mentoniano logra la anestesia de las ramas terminales del nervio alveolar inferior en un punto perifrico al surco mandibular.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL

LOCALES
1.

RUPTURA DE LA AGUJA CAUSA:

MOVIMIENTOS INESPERADOS AGUJAS PREVIAMENTE DOBLADAS AGUJAS PEQUEAS

RUPTURA DE LA AGUJA

PREVENCION * USAR AGUJAS LARGAS (CALIBRE GRUESO) *INTRODUCIRLAS EN EL LUGAR A TRABAJAR *NO REDIRIGIR LA AGUJA *NO INTRODUCIR HASTA EL RANCOR

COMPLICACIONES LOCALES
2. DOLOR AL MOMENTO DE LA ADMINISTRACION 3.SENSACION DE ARDOR 4.PARESTESIA 5.TRISMUS : CAUSA : *TRAUMA MUSCULAR *MULTIPLES PENETRACIONES *EXCESIVAS CANTIDADES DE AL

DOLOR EN LA INYECCION
Tcnica sin cuidado Aguja roma por mltiples infiltraciones Depositacin rpida de la solucin anestsica La inyeccin lenta es definida como la depositacin de 1 ml en no menos de 60 segundos.

Problema: El dolor durante la inyeccin aumenta la ansiedad del paciente, conllevando el riesgo de movimientos sbitos.

TRISMUS

Prolongado espasmo tetnico de los msculos mandibulares

Causa: Trauma a los msculos o vasos sanguneos en la fosa infratemporal.

TRISMUS
MANEJO
*TERAPIA DE CALOR ( 20 MIN POR HORA *RELAJANTES MUSCULARES

*FISIOTERAPIA ( 5 MIN CADA 3 O 4 HRS)

COMPLICACIONES LOCALES
6.HEMATOMA Efusion de sangre dentro de los espacios extravasculares *CAUSA: INFILTRACION EN VASOS SANGUINEOS * PREVENCION: ANATOMIA,TECNICA * MANEJO : PRESION,FRIO INMEDIATO,CALOR DESPUES DE 4 HRS 20 MIN CADA HORA

COMPLICACIONES SISTEMICAS

SOBREDOSIS

ALERGIAS

SOBREDOSIS

SIGNOS Y SINTOMAS NEUROLOGICOS: CONFUSION MENTAL CEFALEA SOMNOLENCIA MAREOS ALTERACIONES VISUALES ALTERACIONES AUDITIVAS

SOBREDOSIS

NEUROLOGICOS: CONTRACCION MUSCULAR PERDIDA DE LA CONCIENCIA CONVULSIONES CARDIOVASCULARES: AUMENTA PRESION SANGUINEA AUMENTA PULSO Y RESPIRACION

TRATAMIENTO SOBREDOSIS

TRANQUILIZAR AL PACIENTE ADMINISTRACION DE OXIGENO SIGNOS VITALES DIACEPAM (CONVULSIONES) OBSERVACION

REACCIONES ALERGICAS

MAS FRECUENTE CON ESTERES IMPORTANTE INTERROGATORIO SIGNOS Y SINTOMAS : URTICARIA,RASH, SINTOMAS RESPIRATORIOS

TRATAMIENTO REACCIONES ALERGICAS

REACCIONES INMEDIATAS: EPINEFRINA 0.3 ML ADULTOS EPINEFRINA 0.15 ML NIOS

EN SOLN 1:1000 IM O 1 ML 1:10,000 IV

DIFENHIDRAMINA 50 MG IM Y OXIGENO

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Mxima dosis de vasoconstrictores en Px CV

1 carpule 1:100,000 0.01 X 1.8 0.04 / 0.018 = 1.8 cc = 0.01 mg/cc = 0.018 mg = 2.22 carpules

En un paciente sano
0.2 / 0.018 =

11.1 carpules