La adaptacin neonatal inmediata, constituye el conjunto de modificaciones cardio-hemodinmicas, respiratorias y de todo orden, de cuya cabal realizacin exitosa depende

el adecuado trnsito de la vida intrauterina, a la vida en el ambiente exterior.

Conceptos bsicos:
Circulacion fetal
Condiciones anatmicas Condiciones anatomo-fisiolgicas Condiciones fisiolgicas

Caractersticas fisiolgicas de la adaptacin neonatal inmediata

Las caractersticas fetales de la circulacin suponen la existencia de:

Condiciones anatmicas Condiciones anatomo-fisiolgicas Condiciones fisiolgicas

Principales conductos del sistema circulatorio fetal

Vena Umbilical conduciendo flujo placento-fetal, que drena en el territorio porta, por una parte, y en la vena cava inferior por otra. Conducto Venoso de Arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical y la deriva a la vena cava inferior.

Principales conductos del sistema circulatorio fetal

Agujero de Botal, que comunica las dos aurculas. Ductus Arterioso (DA) que drena el torrente pulmonar en su mayor parte al cayado de la aorta. Arterias umbilicales conduciendo flujo fetoplacentario. Placenta.

Alta presin de resistencia en el lecho pulmonar, y por consiguiente, altas presiones retrgradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las cavidades cardiacas derechas. Baja presin de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente susceptible de ser perfundido retrgradamente, ello se expresa, en bajas presiones en el cayado y en las cavidades cardiacas izquierdas.

La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga al hgado y muy buena parte fluye por la va del conducto de Arancio. Posteriormente, pasa a travs de la vena cava inferior y accede a la aurcula derecha de donde en virtud de presiones preeminentes sobre la aurcula izquierda pasa a la misma, para de all ser proyectada al ventrculo izquierdo y por va del cayado, a los diferentes rganos y sistemas fetales. El paso interauricular se da a travs de la comunicacin interauricular (Agujero de Botal).

La sangre proveniente de la cava superior (desoxigenada), ingresa a la aurcula derecha, y en virtud tambin de determinantes hemodinmicas y anatmicas, transita al ventrculo derecho, de donde es proyectada a travs de la arteria pulmonar, para encontrar la alta presin de resistencia descrita para el lecho pulmonar y derivar por la va de menor resistencia, representada por el Ductus Arterioso hacia el cayado de la aorta, con el hecho especial de que en forma aproximadamente simultnea, tanto la sangre del ventrculo derecho, como la sangre del ventrculo izquierdo, alcanzan por diferentes vas la misma zona del cayado.

Por ello se ha caracterizado la circulacin fetal como una circulacin en paralelo, en tanto que por oposicin, la extrauterina se ha tipificado como en serie

La adaptacin Neonatal Inmediata, establecida en trminos satisfactorios, rene las siguientes caractersticas:

Perfusin del lecho pulmonar facilitada por la recurrente configuracin de presin negativa intrapleural a partir de la primera expansin torcica dependiente de la distensin provocada por la expulsin del trax del canal del nacimiento, y realizada a expensas de la sangre proveniente del lecho placentario.

Disminucin progresiva de la presin de resistencia del lecho pulmonar (hasta el momento alta), y por consiguiente de las cavidades cardacas derechas.

Incremento de retorno sanguneo de origen pulmonar a la aurcula izquierda (y por ende al ventrculo izquierdo y el cayado), que condiciona el aumento de las presiones intracavitarias izquierdas y del cayado mismo. Incremento an mayor de las presiones del cayado y de las cavidades izquierdas.

Oclusin funcional del Agujero de Botal al predominar las presiones de la aurcula izquierda sobre las de la aurcula derecha. Inversin de flujo por el Ductus, ahora desde el cayado (sangre muy oxigenada) hacia la arteria pulmonar, en razn de la inversin de las presiones sucedida en estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxigenacin de la sangre que lo protagoniza, generarn oclusin funcional primero, y anatmica despus.

Todo lo anterior sucede casi simultneamente al incremento de presin negativa intrapleural, generador del ingreso de aire por las vas respiratorias hasta los alvolos para sustituir parcialmente el lquido pulmonar, hasta el momento nico contenido del rbol respiratorio.

El remanente lquido alveolar, ser absorbido por los capilares arteriales si la perfusin es satisfactoria. La adecuada aireacin alveolar, paralela a la satisfactoria perfusin alveolar, constituyen en esencia el fundamento de la Adaptacin Neonatal Inmediata, como que permiten el establecimiento de una eficiente relacin ventilacin/perfusin (V/Q), base del conjunto adaptativo descrito.

La realizacin de estos procesos fisiolgicos en trminos de prontitud, integralidad, armona, eficiencia y estabilidad permitir el trnsito adecuado de la vida intrauterina al Ambiente Exterior. A la inversa, la insatisfactoria consolidacin del proceso de Adaptacin Neonatal Inmediata, dar lugar a condiciones de persistencia de la condicin fetal de la circulacin, a saber: Agujero de Botal Persistente, Ductus Arterioso Persistente, e Hipertensin Pulmonar, con sus respectivas implicaciones hemodinmicas.

Los anteriores componentes constituyen el Sndrome de Patrn Circulatorio Fetal Persistente. Propender por el adecuado viraje del patrn fetal ser el propsito del conjunto de tcnicas de manejo bsico aplicadas para obtener la mejor condicin de adaptacin inmediata a la vida extrauterina. Dichas tcnicas, se sintetizan en el Flujograma Diagnstico Teraputico, que se presenta adelante.

Secar al recin nacido el lquido amnitico Realizar succin activa de las vas areas slo cuando est indicado (en casos de aspiracin de meconio, sangre o pus). Valorar el APGAR en el primer minuto, con nfasis en esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca y color.

Realizar el Pinzamiento del Cordn Umbilical

Pinzamiento Habitual Pinzamiento Inmediato Pinzamiento Precoz Pinzamiento Diferido (Fetos presuntamente hipovolmicos sin sangrado placentario)

Secar, abrigar e iniciar la lactancia materna en la primera media hora despus del nacimiento.
Valorar el APGAR a los 5 minutos.

Identificar al Recin Nacido

Tomar medidas antropomtricas

Registrar los datos en la historia clnica

El secado de cabeza y cara se debe realizar inmediatamente despus de la expulsin de la cabeza, mientras el trax an permanece en el canal del parto. Una vez culminado el expulsivo, y mientras se respeta la circulacin umbilical si no hay contraindicacin para ello, se procede al suave secado general, con toalla tibia y suave.

Solo cuando est indicado (en caso de aspiracin de meconio, sangre, o pus)

En el recin nacido normal, la recuperacin manual de secreciones es suficiente y se elimina el riesgo de depresin dependiente de reflejo vago-vagal.

Realizar sondaje gstrico de manera selectiva en caso de persistir salivacin anormal, para verificar la permeabilidad esofgica.

Vigilar y asegurar el establecimiento y mantenimiento de la respiracon y la estabilizacin de la temperatura.

Inducir Adaptacin Neonatal Inmediata si el APGAR es < de 4, valorar capacidad resolutiva de la institucin y remitir a nivel de mayor complejidad. Conducir la Adaptacin Neonatal Inmediata si el APGAR es de 5 a 7, valorar la capacidad resolutiva de la institucin y remitir a nivel de mayor complejidad. Apoyar el curso espontneo de la adaptacin si el APGAR es de 7 o ms, para consolidar su satisfactoria estabilizacin, considerando los criterios de pinzamiento del cordn umbilical.

SIGNO
A. Aspacto, color

PUNTUACIN
0 Azul, plido 1 Cuerpo rosado, acrocianosis Menor de 100/min Gestos Flexin discreta 2 Totalmente rosado Mayor de 100/min Tos o estornudos Flexin total

P. Pulso, F.C G. Gestos, reflejos A. Actividad, tono muscular R. Respiracin: esfuerzo

Ausente Sin respuesta

Flacidez

Ausente

Dbil, irregular

Llanto fuerte

Condiciones clnicas que indican el tipo de pinzamiento. El pinzamiento habitual tiene como objetivos clnicos los siguientes:

Satisfactoria perfusin pulmonar permitiendo la transfusin placentofetal (descenso de la presin de resistencia en el circuito menor, base del viraje de la circulacin fetal). Satisfactoria perfusin tisular, despus que el territorio capilar pulmonar haya obtenido adecuada irrigacin.

Las condiciones clnicas requeridas para este tipo de pinzamiento son:

Interrupcin de la palpitacin de las arterias umbilicales: la verdadera transfusin placentofetal se inicia a partir del momento en que la circulacin sigue tan solo el curso placentofetal, habindose interrumpido el flujo fetoplacentario con la interrupcin de la palpitacin arterial.

Las condiciones clnicas requeridas para este tipo de pinzamiento son:

Disminucin de la turgencia de la vena umbilical (equivalente al fenmeno de disminucin del flujo placentofetal despus de haberse completado la transfusin requerida).

Las condiciones clnicas requeridas para este tipo de pinzamiento son:

Satisfactoria reperfusin de piel: se estiman cubiertas las necesidades viscerales cuando la redistribucin del flujo sanguneo permite recuperar la perfusin de la piel. Tiempo habitual para cumplirse las condiciones clnicas requeridas: de 45 segundos a 1 minuto y 15 segundos.

Su propsito es interrumpir la prdida de sangre fetal y est indicado en caso de sangrado placentario grave, como en placenta previa sangrante y abrupcio.

Este tipo de pinzamiento est indicado en los siguientes casos:

Los fetos presuntamente poligloblicos como son los hijos de madres con diabetes y con toxmia; en este caso el pinzamiento precoz busca reducir el riesgo precalificado de poliglobulia. Isoinmunizacin maternofetal grave sin tratamiento antenatal adecuado, para reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulacin fetoneonatal Miastenia Gravis, para reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulacin fetalneonatal.

Fetos presumamente hipovolemicos sin sangrado placentario

Su propsito es recuperar el compartimento vascular fetal y est indicado en: Prolapso y procidencia del cordn. Nacimiento en Podlica para recuperar el compartimento vascular fetal depletado por la compresin funicular. Nacimiento vaginal con ruptura Prolongada de membranas. Cuando coexisten, la indicacin de Pinzamiento precoz y diferido, prevalece el precoz. Cuando se aplica la tcnica de Pinzamiento diferido, se deben esperar las condiciones clnicas propuestas en el Pinzamiento habitual antes de proceder al corte del cordn.

Las muestras tomadas sern para el tamizaje de hipotiroidismo congnito TSH (Hormona estimulante del tiroides TSH neonatal 90.4.9.03, la hemoclasificacin (90.2.2.11) y otras pruebas de laboratorio que puedan estar indicadas.

Secar, abrigar e iniciar la lactancia materna en la primera media hora despus del nacimiento. Una vez realizada la recuperacin de secreciones areas (manual o por succin segn lo descrito en esta norma), secar y abrigar al nio para evitar enfriamiento. Si est en buenas condiciones, colocarlo en el abdomen materno para fomento del vnculo afectivo e inicio inmediato de la lactancia materna.

Valorar el APGAR a los 5 minutos. Si el APGAR es < de 7, profundizar la conduccin o induccin de la Adaptacin Neonatal Inmediata, valorar capacidad resolutiva de la institucin y remitir a un nivel de mayor complejidad de ser necesario.

El procedimiento de identificacin del Recin Nacido tiene importancia singular en todas las instituciones que atienden partos y nacimientos. Esto es una norma legal nacional.

La toma de medidas como:

Peso, Talla, Permetro ceflico y Torcico,

Deben realizarse de rutina a todo recin nacido. Estos datos deben registrarse en la historia clnica y en los registros de atencin definidos en el Sistema Integral de Informacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Registrar los datos en la historia clnica

En la historia clnica deben ser registrados todos los detalles del nacimiento y de los procedimientos desarrollados al recin nacido; as como las indicaciones de actividades a realizar durante las siguientes cuatro horas de vida.

NORMA TCNICA PARA LA ATENCIN AL RECIEN NACIDO ( Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000)