Dr.

Sergio Abraham Meja Valero R2CG IMSS PUEBLA CMN

Causa frecuente de muerte en UCI Quirrgicas Respuesta con mediadores inflamatorios

Dao a rganos

SRIS
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

SRIS (dos o ms de los siguientes criterios)

Temperatura central >38 o <36 FC >90 L x min FR >20 x min o paCO2 <32 mmHg Leucos >12 000 o <4000 celulas/mm3 o >10% bandas

Sepsis
SRIS + foco infeccioso establecido

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Sepsis grave
Sepsis asociada a disfuncin orgnica o hipoperfusin, indicadores:
TAS < 90 mmHg Descenso >40 mmHg de la TAS normal Acidemia lactica Oliguria Cambios mentales agudos

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Shock sptico
Pacientes con sepsis grave que
No responden a liquidos IV Requieren de vasopresores o inotropicos para mantener TA

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Choque sptico
Hipotensin inducida por sepsis persistente con terapia de fluidos ya existente

Hipoperfusin tisular inducida por sepsis

Choque sptico, lactato elevado, oliguria

Bacteremia
Presencia de bacterias en sangre No es necesaria para SRIS

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MODS
Sndrome de disfuncin multiorgnica
Definido como la presencia de la funcin alterada organica en unpaciente con patologia aguda y que su homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin

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Identificado en pacientes con hipotensin y perfusin orgnica inadecuada Causado por

Gasto cardiaco disminuido Resistencias vasculares disminuidas.

4 clases:
Hipovolmico Obstructivo Distributivo Cardiognico

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

Shunts arteriovenosos directos y se caracteriza por resistencia disminuida y disfuncin vasomotora Gasto cardiaco alto Hipotensin

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Presin diastlica baja Pulsos fuertes Extremidades con aumento de calor Llenado capilar aumentado

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

Presencia de infeccin asociada con respuesta inflamatoria alteraciones a nivel capilar Clave saber cuando una infeccin se convierte en respuesta sistmica y requiere soporte hemodinmico

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

En sepsis al menos 1 de las siguientes caractersticas de funcin orgnica inadecuada /perfusin se encuentra presente:
Alteracin del estado mental Hipoxemia
(paO2 <72 mmHg con FiO2 de 0.21

Lactato elevado en plasma Oliguria

( 0.5 ml /kg por 1 hr)

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

Interaccin entre el patgeno y la respuesta inmune A nivel local:

Respuesta con flujo de neutrfilos activados y monocitos Liberacin de mediadores inflamatorios Vasodilatacin local Permeabilidad endotelial aumentada Activacin de las vas de coagulacin

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

En choque sptico
Estos mismos mecanismos pero a nivel sistmico Disrupcin endotelial difusa Permeabilidad vascular

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 Vasodilatacin Trombosis de capilares rganos El mismo dao al endotelio puede potenciar la respuesta inflamatoria y cascadas de coagulacin

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

Mediadores Celulares

Lipopolisacaridos, acido ipoteicoico, petidoglicanos, superantigenos, endotoxinas, citoquinas

ACTIVACION DE MACROFAGOS, NEUTROFILOS, PLAQUETAS, ENDOTELIO QUE LIBERA VARIAS CITOQUINAS Y OTROS MEDIADORES

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Mediadores Humorales

TNF alfa,

IL 1B, IL-8, IL-6, IL 10,

MIF,

Complemento,

Oxido nitrico,

Mediadores lipidicos, Metabolitos del acido araquidonico, Integrinas de leucocitos)

G-CSF,

PAF,

Eicosanoides,

fosfolipasa A2,

Moleculas de adhesin,

Selectinas,

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

Efecto proinflamatorio potente Factores quimiotctico de neutrfilos Pirgenos, estimula proliferacin de linfocitos B y T Inhibe produccin de citoquinas Inmunosupresin

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

Activacin y degranulacin de neutrfilos Citotxicas, aumenta permeabilidad vascular CONTRIBUYEN A CHOQUE Activacin de neutrfilos, macrfagos y plaquetas Aumentan permeabilidad y contribuyen a lesin pulmonar

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

Paso inicial en la activacin de la inmunidad innata sntesis de novo de citoquinas. TNF y IL-1 ayudan a mantener infecciones localizadas, efecto contrario al volverse sistmica

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

IL6.- altos niveles , aumenta mortalidad IL-8 regulador de funcin neutrfilos, contribuye a lesin pulmonar y disfuncin de otros rganos.

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

Las quimiocinas MCP1 (monocyte chemoattractant protein 1)

orquesta la migracin de leucocitos durante la endotoxemia y sepsis

Adems las citoquinas activan cascada de coagulacin resultado microtrombos capilares isquemia orgnica

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

Pared de las bacterias causan respuesta

Gram negativos -- > Lipido A lipopolisacarido

Sistema de complemento se activa y contribuye a lesin tisular LA HIPOTENSION ocurre va Oxido ntrico . Neutrfilos son necesarios para la defensa pero pueden contribuir al dao tisular

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

CID Trombosis microvascular disfuncin orgnica muerte

Mediadores inflamatorios lesin vascular se libera factor tisular activacin de la cascada de coagulacin mayor produccin de trombina.

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

Desbalance entre inflamacin , coagulacin y fibrinolisis coagulopatia diseminada y trombosis microvascular + fibrinolisis suprimida FOM MUERTE

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

Choque distributivo
Vasodilatacin patolgica Derivacin de la circulacin hacia rganos no vitales Disfuncin endotelial Mala distribucin vascular Hipoxia VASODILATACIN ARTERIAL

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

Proceso autodestructivo Sepsis Hipoxia Citotoxicidad directa Apoptosis Inmunosupresin Coagulopata

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

44% gramm positivos

S. Aureus Enterococcus Staphylococcus coagulasa negativos

44% gramm negativos

E. Coli Klebsiella Pseudomonas aeruginosa

3% fungemia (candida) 9 % otros

Towsend, Sabiston. Shock, electolites. Online version. 2008. Access Medicine.

Extremos en las edades Enfermedades primarias (cirrosis, alcoholismo, DM2) Inmunosupresin Ciruga mayor, quemaduras, trauma Procedimientos invasivos Hospitalizacin prolongada

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference. Goldman, Goldman Cecils Medicine.Shock. Online version. 2011 Saunders. Principles of critical care. Chapter 20 .Pathophysiology of circulation in critical Illness. MD consult. Online Version. McGrawHill. Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine 2008.R. Phillip. Dellinger. Vol 36. No. 1.Lippincott Williams & Wilkins. Towsend, Sabiston. Shock, electolites. Online version. 2008. Access Medicine.

Iniciarlo INMEDIATAMENTE
Pacientes con choque sptico identificado con hipoperfusin tisular persistente con terapia hdrica o lactato >4 mmol/L

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PRIMERAS 6 horas METAS (Reduciendo 28 dias de mortalidad):

PVC 8 12 mm Hg
>12 15 =
Alteraciones de llenado Hipertensin pulmonar preexistente

PAM >= 65 mm Hg Uresis >= 0.5 ml kg hr Sat O2 venosa central o mixta >=70% o >=65%

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 Si despus de la terapia hdrica no se obtiene la meta de TA se inicia transfusin de PG para obtener hematocrito de >30 Infusin de dobutamina maximo 20 microg/min
Hcto <30% transfusin

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Cultivos previo a iniciar antibiticos

2 hemocultivos
Percutaneo 1 de cada acceso vascular >48hs

Otros de donde se sospeche causa

Orina LCR Heridas Secreciones

No demorar tx antibitico
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Imagen
Para confirmar fuentes de infeccin Ultrasonido RX TAC RMN

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Iniciar antibiticos IV amplio espectro en la primera hora que se reconoce Choque sptico o sepsis severa
EMPIRICO

Cultivos previo a tx sin demorarlo Retraso en tx aumenta mortalidad Tx empirico combinado bacteriano hongos

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Candidemia? Fluconazol Antibiticos amplio espectro

Cubriendo Candida sp., Clostridium difficile Enterococcus faecium

Sin cuidar medicametos Tx antibitico combinado en pacientes neutropnicos Sospecha de patologa no infecciosa retirar antibiticos IV
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Identificar foco en las primeras 6 hs

Fascitis Peritonitis Colangitis Trombosis mesentrica

Medidas de control de la fuente Retirar acceso venoso si se sospecha del mismo Valorar necesidad ciruga.
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Coloides y cristaloides
Sin evidencia uno mejor que el otro Almidon puede aumentar riesgo de IRA

Objetivo: PVC > 8 mm HG y 12 en VMA Px con hipovolemia 1000 o > ml cristaloides o 300-500 coloides en primeros 30 minutos

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PAM >= 65 mm Hg Primera eleccin para hipotensin CS

Norepinefrina
Se puede agregar vasopresina 0.04 uni/ min

Dopamina
Util en px con funcion sistlica comprometida pero causa mas taquicardia y es arritmognico

Epinefrina, Fenilefrina y Vasopresina no deben ser usados de primera linea

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No se recomienda Dopa a bajas dosis para proteccin renal Lnea arterial de preferencia

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Norepinefrina
Alfa- adrenergico agonista Menos potente beta adrenergico Incrementa PAM Aumenta disponibilidad oxigeno 1.5 microg/kg/min

Mean arterial pressure: Therapeutic goals and pharmacologic support. David S. Saphiro. Critical Care Clinics 26 (2010)

Epinefrina
Alfa y beta adrenergico Aumenta PAM
Incrementa tono vascular Incrementa indice cardiaco

Incrementa aporte de oxigeno orgnico PERO puede aumentar consumo de oxgeno SEGUNDA LINEA por efectos en circulacion esplacnica y aumento en concentracin de lactato Complicacin frecuente taquiarritmias 0.5 a 1 mg (0.5 a 1 ml de solucin acuosa al 1/1000) Mean arterial pressure: Therapeutic
goals and pharmacologic support. David S. Saphiro. Critical Care Clinics 26 (2010)

Dopamina
Precursor norepinefrina y epniefrina Dosis
<5 microg /kg/min
Receptores activados de dopamina con vasodilatacin renal y mesentrica

5-10 microg /kg/min

Receptores Beta 1 Incrementa efecto inotropico y cronotropico

> 10 microg/kg/min
Receptroes alfa 1 Vasoconstriccin e incrementa PAM
Mean arterial pressure: Therapeutic Optimo en pacientes con disfuncin cardiaca goals and pharmacologic support. David S. Saphiro. Critical Care Clinics 26 (2010)

Infusin de dobutamina en caso de sospecha de disfuncin miocrdica con presiones de llenado altas y gasto cardiaco bajo Pacientes con choque sptico que permanecen hipotensos posterior a terapia hdrica

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Hidrocortisona IV SOLO ADULTOS si terapia hdrica y vasopresores han tenido poca respuesta Hidrocortisona sobre dexametasona x mayor supresin de la dexa

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Fludrocortisona oral 50 microg diario si la hidro no esta disponible Suspender esteroides cuando los vasopresores no sean requeridos

APACHE II >25 se recomienda el uso de rhAPC (riesgo de muerte alto) No administrar en pacientes postqx menos de 30 dias No recomendado en otros

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Hipoperfusin resuelta y en ausencia de circunstancias extenuantes

Isquemia miocardica, hipoxemia severa, hemorragia aguda, acidosis lactica

Hb menor de 7.0 g /dl

Objetivo 7 9 Transfundir PG

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Eritropoyetina solo en renales PFC no deben ser usados en ausencia de sangrado o cirugias planeadas No se recomienda administrar antitrombina

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<5000 /mm3 administrar plaquetas

5000 a 30 000 solo si hay riesgo de sangrado Mas de 50 000 solo si hay ciruga planeada o procedimientos invasivos

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Lesin pulmonar aguda inducida por sepsis/ Sindrome Agudo de Distress Respiratorio
Vti 6 ml/kg

Presin meseta <= 30 cm H2O

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PEEP (Presin espiratoria positiva ) indicada para evitar colapso Posicin semifowler (30-45) para limitar riesgo de aspiracin y diminuir riesgo de neumona por ventilador

Implementar protocolo en pacientes con ventilador Evitar bloqueo neuromuscular

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<150 Insulina IV
Garantizar fuente de glucosa Monitorizar cada 1-2 hs hasta valores estables y de ah cada 4 hs

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HD en caso necesario

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No se recomienda uso de bicarbonato en pacientes con acidemia lactica asociada a sepsis

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Dosis bajas de heparina no fraccionada 2 a 3 veces por da O Dosis bajas de heparina de bajo peso molecular Contraindicaciones
Trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente

Medias de compresin
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Bloqueadores H2 o de bomba de protones en sepsis severa para prevenir STDA Valorar en caso de potencial pH elevado y desarrollo de neumonia asociada a ventilador

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Mortalidad de 20 a 50% Caractersticas relacionadas:

Respuesta anormal a la infeccin Sitio y tipo de infeccin Tiempo de exposicin Organismo Desarrollo de choque Enfermedades concomitantes

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Metas de resucitacin inicial

PVC 8 12 mm Hg
>12 15 =
Alteraciones de llenado Hipertensin pulmonar preexistente

PAM >= 65 mm Hg Uresis >= 0.5 ml kg hr Sat O2 venosa central o mixta >=70% o >=65%

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference. Goldman, Goldman Cecils Medicine.Shock. Online version. 2011 Saunders. Principles of critical care. Chapter 20 .Pathophysiology of circulation in critical Illness. MD consult. Online Version. McGrawHill. Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine 2008.R. Phillip. Dellinger. Vol 36. No. 1.Lippincott Williams & Wilkins. Towsend, Sabiston. Shock, electolites. Online version. 2008. Access Medicine.

Mean arterial pressure: Therapeutic goals and pharmacologic support. David S. Saphiro. Critical Care Clinics 26 (2010)