LEUCEMIAS AGUDAS

PATRICIA ALVAREZ BARBA

HEMATOLOGA CLINICA
25 de Junio 2011.
LEUCEMIAS AGUDAS
DEFINICION
Enfermedad neoplsica de la medula sea que
afecta una clona de clulas hematopoyticas,
que se caracteriza por una proliferacin
desordenada de las mismas, el desplazamiento
de los elementos medulares normales y la
infiltracin del resto de los rganos de la
economa.

LEUCEMIAS AGUDAS
DEFINICION
Expansin clonal, proliferacin e inmortalizacin de
clulas hematopoyticas en etapas tempranas de ontogenia

Grupo heterogneo de entidades clnico patolgicas

Con o sin alteraciones citogenticas / moleculares
detectables

La mayora con alteraciones inmunofenotpicas detectables.

Curso clnico agresivo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Reaccin leucemoide linfocitsica
Mononucleosis infecciosa (serologa/evolucin)

Metstasis medulares masivas

Infiltracin medular por infecciones o neoplasias
ajenas a la MO.
Sindrome Mielodisplasico.
CLASIFICACION DE LA OMS DE LAS
NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS (1997-2001)
Diagnstico y clasificacin de entidades clnico
biolgicas mas que simplemente subtipos
histopatolgicos basados en:

- Histopatologa y/o citopatologa
- Immunofenotipo
- Hallazgo Molecular/gentico
- Comportamiento Clnico y hematolgico

HEMATOPOIESIS
Clula Madre
Precursor Linfoide
Precursor Mieloide
Linfocitos T
Linfocitos B
Clulas NK
CD Plasmacitoide
Clulas Eritroides
Megacariocitos
Neutrfilos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Clulas cebadas
CD Mieloides
CLASIFICACION DE LA OMS DE LAS
NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
ORIGEN MIELOIDE:
Enfermedades Mieloproliferativas crnicas (EMP)
Enfermedades Mielodisplsicas/ Mieloproliferativas (EMD/MP)
Sndromes mielodisplsicos (SMD)
Leucemias Mieloides Agudas

LEUCEMIA AGUDA de Linaje AMBIGUO:
Leucemia bifenotipica
Leucemia biclonal

ORIGEN LINFOIDE :
- Desrdenes de clulas B: LLA B precursora
- Neoplasias de clulas T y NK: LLA T precursora

- Linfoma de Hodgkin

Antgenos celulares
LINAJE T Y NK LINAJE B MIELOIDE INMADUREZ
TCR o|/o CD3
(Sm,Cy)
CD79a , Ig
CD22
MPO
Lisozima
TdT, CD34,
CD117,

Cy , k ,
CD103
CD33
HLA-DR
CD1, CD2, CD4,
CD5, CD7, CD8,
CD10,
CD19
CD20,CD2
5, CD23,
CD30
CD13, CD14,
CD15, CD16,
CD64,CD11b

CD56, CD57
CD16
CD11c Glyco-A ,
CD41a











NEUTROFILO CD
34
+
|
CD
13
+ CD34 | MPO
|CD13 |SSC
+ HLADR
+CD13
+CD34
MPO+
CD117+
+ CD117
CD13+het
| CD15
CD34-
HLADR-
||CD11b
|||CD15
CD13+d
DR- CD34-
CD117-
|| CD11b +CD33
|CD13
CD15++ CD16-
| CD10 |CD11c
|CD16 |CD13
CD1
0+
CD1
1c+
f
CD1
6+f
CD1
3+f

MONOCITO CD34+
HLADR+
+CD117
CD13+
HLADR+
|CD64
+CD34
CD13+
|CD45
|CD64
|CD36
CD13+
(||CD1
5)
|CD11b
(+CD15)
| MPO
|CD13
|CD14
+CD15 ||CD14
||CD45 ||CD13
HLADR+(o +)

BASOFILO CD34+ HLADR+
CD117+
(NO HAY
MARCADORES PARA
DIFERENCIAR ESTE
PRECURSOR)
+HLADR +CD117
CD123+ |CD45 |SSC
CD34+
(ANTES DE PERDER
34 PIERDE DR,117 Y
SUBE 123)
CD34+d
HLADR-
CD117-
|CD123
CD34-
CD117-
HLADR-
|CD123
+SSC
|CD45
||CD123
2D7
+
BASOFILO MADURO: 123++
HLADR- 203C+ 2D7++
33++13++ 11b+ IgER+
(DR, 117, 61, 15, 16, 64, 65,
7.1, 2, 56, 36 NEGATIVO)
MASTOCITO CD34+ CD117+ CD11b-
/+d CD13+ CD123+
CD117++
cB12+ CD34-
HLADR-
CD117+++ B12+
2D7-
|CD203+
MASTOCITO MADURO: 117+++ HLADR- 13-/+d
11b-/+d 33++ IgER+ |SSC
(15, 16, 14, 64, 36, 163, 61, 2D7 NEGATIVOS)

S. ERITROIDE +CD34 +HLADR
+CD117 +CD13 +CD33
+CD45 |CD71
|CD36
C. DENDRI.
MIELOIDES
CD11c+
BDCA
3+
???

BDCA
3-
CMRF56+ ???

CMRF56- ???

C. DENDRI.
LPC CD123+
CD34+d
123+++
HLADR++
CD34- CD117+ CD4+
HLADR++
CD34- CD117-
HLADR++ CD4+
CD34- CD117-
HLADR++ BDCA2+ CD4+
A.DENDRI.
CD16+ CD14+/-
|CD14 |CD16 |CD45
+CD14

LLA B bif
LLA
T-
NK LMA LH LNH
NEO
NO
HEM SMD SMP
27 0-4 18 4 3 1 1
33 0-4 28 1 m7 1
burkitt
1 1 1
40 5-9 25
7 M2
M4 5 LLL 3
39 5-9 22 2 3 8 2 LLL 1 1
25
10-
14 16 2 4 2LLL 1
32
10-
14 13 2 4 6 1
4 T ( B
rico T 2
196 122 11 7 26 1 14 3 7 5
Patologa de mdula sea en nios
Inen 2003 62% 6% 4% 13% 7% 4% 3%
PATOLOGIA DE MEDULA OSEA NIOS INEN 2003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
LLA B
LMA
LNH L HODGKIN
T NK
L BIF
SMD
NEO NO H
SMP
LLA 72%
LMA 13%
TOTAL: 85%
LLA B
bife
not/
LLA
T-NK LMA mm LNH
NEO
NO HE SMD SMP
28 15-19 17 2 6 1 1 1
27 15-19 15 1 2 6 1 1
20 20-29 9 6 1 4
45 20-29 9 1 10 1 1 5
29 30-39 4 1 7 3 7 1 1 5
31 30-39 5 2 4 2 11 1 1 5
32 40-49 7 7 4
6
(2atll) 1 2 5
Patologa de medula sea ADULTOS
66 3 4 42 9 32 6 5 26
34%
193
22%
17% 2% 13% 2% 5% 3%
INEN 2003
PATOLOGIA DE MEDULA OSEA ADULTOS INEN 2003
LLA- B
SMP
SMD
NEO NO HEM
LNH
MM
LMA
L BIF
L T/NK
LLA 38%
LMA 22%
TOTAL 60%
Leucemia Linfoblstica Aguda
Neoplasia mas comn en < 15 aos
Pico de incidencia entre los 3-5 aos
> en varones
Clasificacin depende del inmunofenotipo.
90% alteracin cromosomial
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
Manifestaciones clnicas

Comienzo brusco
Neutropenia, trombocitopenia (petequias y
equmosis) y anemia.
Dolor seo, articular, espontneo o provocado.
Esplenomegalia y hepatomegalia.
Adenopatas y masas mediastinales..
Afectacin testicular
Afectacin SNC

Incidencia de LLA. INEN 2002
82%
9%
9%
LLA B
LLAT/NK
LLA sin
Subtipificar
Leucemia Linfoblastica Aguda - T
20 % de las LAL
Mayor compromiso ganglionar y esplnico.
50-70% masa mediastnica
Blastos hipercromticos, pequeos, sin nuclelos


LEUCEMIAS AGUDAS

DE LINAJE AMBIGUO
Definicin
Son formas raras de LA (4%) en las que la
morfologa, la citoqumica y el
inmunofenotipode los blastos, carecen de
suficiente evidencia para clasificarlos como
linfoides o mieloides: leucemia aguda
indiferenciada.
O tienen caractersticas morfolgicas y/o
fenotpicas de ambos linajes: leucemia aguda
bilineal o leucemia aguda bifenotpica
Se caracteriza por blastos que coexpresan
marcadores especficos mieloides y B o T, o
antigenos B y T a la vez.
LEUCEMIA BIFENOTIPICA O DE LINAJE MIXTO
MPO CD7
CD5
CD3
Los blastos leucmicos coexpresan dos antgenos
altamente especficos de linaje
Son raras
Usualmente se demuestra una sola clona por estudios
moleculares
Leucemia Aguda Bilineal o Biclonal
Deteccin de dos poblaciones de blastos, cada
uno de ellos expresando marcadores de
distinto linaje.
Mieloide-Linfoide
B-T
Leucemia biclonal u oligoclonal
MPO
CD33
CD13
79a
CD10
CD19
CARACTERISTICAS FENOTIPICAS PARA
Leucemia Mieloide Aguda
Inmaduras
Granuloctica (LMA-M3)
Monoctica
Eritroide
Megacarioctica
Basfilo
Mastocito
Dendrtica



Preferentemente
de lnea

III.- LMA RELACIONADOS CON TERAPIA PREVIA

AGENTES ALQUILANTES
EPIPODOFILOTOXINA (ALGUNAS LINFOIDES)
OTROS TIPOS

IV.- LMA SIN OTRA CARACTERIZACION (SOC)

LMA MINIMAMENTE DIFERENCIADA
LMA SIN MADURACION
LMA CON MADURACION
LEUCEMIA MIELOMONOCITICA AGUDA
LEUCEMIA MONOCITICA AGUDA
LEUCEMIA AGUDA ERITROIDE
LEUCEMIA AGUDA MEGACARIOCITICA
LEUCEMIA AGUDA BASOFILICA
PANMIELOSIS AGUDA CON MIELOFBROSIS


LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS (LMA)

LMA CON t(8:21)(q22;q22). LMA1
(CBFo)/ETO Ex FABM2.
10% de las LMA.
Pacientes jvenes y con pronstico favorable
Blastos con grnulos azurfilos y bastones de Auer.
Neutrfilos en maduracin con displasia prominente
Antgenos mieloides (MPO, CD13 y CD33
heterogneo), CD34

Alta asociacin con la produccin de tumores
mieloides extramedulares (sarcomas granulocticos).

LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA (LMA CON
t(15;17)(q22:q11-12) Y VARIANTES . PML/RAR o: ( Ex
FAB M3)
5 a 10% de LMA

Los promielocitos malignos liberan substancias
procoagulantes que activan la cascada de la
coagulacin fibrinolisis coagulacin
intravascular diseminada diatesis hemorrgica.

translocacin(15;17) : Fusion PML - RAR-o. La
protena hbrida bloquea el proceso de
diferenciacin inducido por Acido Retinoico

M2 t (8;21)
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA,
MINIMAMENTE DIFERENCIADA (Ex FAB M0)
5% de las LMA
Mdula hipercelular
Pueden parecer linfoblastos, monoblastos o
megacarioblastos
Presencia de CD45, CD13, CD33, CD117, CD34,
HLA-DR y pocas evidencias de maduracin


LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA, SIN
MADURACION (Ex FAB M1)
10 a 20% de las leucemias agudas no linfoides
Mas del 90% de los elementos no eritroides
son blastos mieloides
Moderada cantidad de citoplasma con pocos
grnulos azurfilos y uno ms nuclolos
prominentes. El fenotipo similar a M0.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CON
MADURACION (ex FAB M2)
30% de leucemias agudas no linfoblsticas
Mas de 30% de clulas de mdula sea pero
menos de 90% de elementos no eritroides
Con indicios de maduracin hacia
promielocitos y an mielocitos.
LEUCEMIA AGUDA
MIELOMONOCITICA (Ex FAB M4)
Tendencia al compromiso extramedular
> 20% de blastos de linaje mieloide (mieloblastos) y
monoctico (monoblastos y promonocitos).
Sangre perifrica: Monocitosis absoluta con formas
inmaduras y atpicas (mayor 5 x 10 9)
Blastos mieloides y con diferenciacin monoctica (
CD14, CD36, CD64, CD 11b, CD68 etc.)

CAE
NSE
LEUCEMIA AGUDA MONOCITICA
(Ex FABM5)
Alta incidencia en nios y adultos jvenes
Recuento elevado de blancos
Incremento de lisozima srica y urinaria.
Tendencia al compromiso extramedular.
Dos subtipos: Monoblstica (M5a) y
Monoctica (M5b)
Antgenos preponderantemente monocticos
(CD14, CD64, CD36, CD13, CD11b, CD15,
CD33, CD45, CD34 raro

5% de las LMA de novo y 10 a 20% de las
inducidas por terapia
M6a: Ms del 50% de los elementos deben ser
blastos eritroides y ms del 20% de las clulas no
eritroides deben ser blastos mieloides
M6b: (Mielosis eritrmica) Blastos eritroides (mas
del 80% de la celularidad medular

LEUCEMIA AGUDA MEGACARIOBLASTICA
(Ex FAB M7)
5% de las LMA
Mas del 30% deben ser megacarioblastos
Gran variabilidad de tamao y aspecto
Fibrosis asociada por liberacin de PDGF y
TGF|
Fenotipo: factor VIII, CD41, CD62, CD61
Anomalas citogenticas asociadas:
Trisoma 21 (Down)
T(1;22) (variedad de M7)


MORFOLOGIA DE CELULAS DENDRITICAS DC2
NEOPLASICAS
Clulas grandes con nucleolo prominente y
citoplasma basofilico sin granularidad
PB BM
Enfermedades congnitas
asociadas a Leucemia Aguda
INDICACIONES :
Anemia, leucopenia o trombocitopenia de causa
desconocida
Anemia normocitica
Leucoeritroblastosis
Presencia de formas inmaduras en sangre perifrica
Estadiaje de linfomas
Evaluacin de Metstasis seas (carcinoma de clulas
pequeas de pulmn, prstata, mama)
Exmenes Auxiliares - Mdula Osea
Diagnstico de Leucemia Aguda
Lugares de Aspirado de Mdula Osea
en Nios
LUGAR EDAD


Tibia Recin nacido hasta los 12 meses
Fmur Recin nacido hasta los 12 meses
Cresta Iliaca anterior Cualquier edad
Cresta Iliaca Posterior Cualquier edad
Porcin Espinosa Vertebral Dos aos o ms
Esternn Seis meses o ms
Diagnstico de Leucemia Aguda
Procedimiento PUNCION
Diagnstico de Leucemia Aguda
Preparacin de Laminas
Diagnstico de Leucemia Aguda
OCURREN
Alteraciones metablicas por liberacin de sustancias
intracelulares: Artritis gotosa e insuficiencia renal
aguda (cido rico), Sd de lisis tumoral
Tubulopata e hipopotasemia en LMA monocticas.
Aumento de LDH, hiperefosfatemia,
hipomagnesemia, y acidosis lctica.
Son clnica comn: infeccin, sangrado y fatiga.
Radiacin y el benceno son claramente
leucemognicos. Fatiga, debilidad anorexia, prdida
de peso, fiebre infecciones, petequias, prpuras,
sangrado, palidez, adenopata, esplenomegalia,
dolor seo.
LLA , ALTO RIESGO:
ENFOQUE QUIMIOTERAPICO
1. INDUCCION: (8 s.)
Fase I : c/TIT, VCR, Daunomicina, Prednis.,
LSparaginasa. Fase II: CTX, Thiog., ARA- C. c/TIT.

2. CONSOLIDACION: (3 Bloques c/28d ) HD-MTX ,
HD-ARA-C , CTX , VP16, Antracclico, L-
Sparaginasa, VCR, Dxm.

LLA , ALTO RIESGO:
ENFOQUE QUIMIOTERAPICO

3. INTENSIFICACION (12s), (Similar Induccin).TMO

4. PROFILAXIS AL SNC: TIT, RT craneal.

5. MANTENIMIENTO: VCR, 6-Mercapt., Mtx,
Prednisona, TIT. Hasta completar 2 1/2 a 3 aos.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
ENFOQUE QUIMIOTERAPICO
1. INDUCCION: Arabinsido de Citosina +
Antracclico (Daunomicina, Idarrubicina,
etc.) Esquema Clsico de 7 x 3. LMA -M3 se
induce con ATRA.

2. CONSOLIDACION: (2 a 3 Bloques c/28d )
Empleo de dosis Altas de Arabinsido de
Citosina; Etopsido; Antracclico
Daunomicina, Idarrubicina, Mitoxantrone.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
ENFOQUE QUIMIOTERAPICO

3. INTENSIFICACION Y PROFILAXIS AL SNC
(nios).

4. MANTENIMIENTO: En Adultos no ha
mostrado valor. En nios es controversial .
TIT.


GRACIAS