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Ulceracin de la membrana mucosa que recubre interiormente el estmago y el duodeno, y, en ciertos casos, de la porcin terminal del esfago.

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Esta prdida de tejido tiene la morfologia redonda u oval, endurecida, profunda, infundibuliforme y con aspecto de haber sido producida en la Muscularis mucosae y sus bordes son gruesos con diferente intensidad de hiperemia y edema, su fondo est revestido de restos necrticos de color grisceo o posibles teidos de sangre, puede tener diferentes tamaos, desde unos milmetros hasta varios centmetros.
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LCERA PPTICA

FASES EVOLUTIVAS DE UNA LCERA PPTICA

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EPIDEMIOLOGA
MAS PREVALENTES Y COSTOSAS. Hay 500 000 casos nuevos al ao

Cuatro millones de recurrencias anuales

Edad/sexo: U.D. en varones jvenes (20-40 aos) U.G. en mujeres mayores (40-60 aos )
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Localizacin y tipo de lcera

Subgrupos: U. duodenal U. gstrica Sd. Zollinger-Ellison

Tipos: U. asociadas a H. pylori U. asociadas a salicilatos/AINEs U. asociadas estados hipersecretores

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H. Pylori. Gastritis. Tabaquismo. Alcoholismo. Estrs. H. Pylori, IRA, EPOC. Grupo Sanguneo O. Alcohol, Cirrosis. Estrs.
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Etiopatogenia
Etiologa multifactorial
H. pylori

UD

90-95% Otras

70-80%

UG

5%
25%

AINE
Otras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-Ellison), Tabaco
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FACTORES CONDICIONANTES
DAO DE LA MUCOSA

ESTRS TABAQUISMO AINEs H. Pylori

AUMENTO DE LA PRODUCCIN DE CIDO Y PEPSINA

ZE
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FISIOPATOLOGA
Factores agresivos: Actividad cido-pptica AINEs H. pylori Factores defensivos: Moco HCO3 Flujo sanguneo Prostaglandinas F. crecimiento UG: F. defensivos

UD: F. agresivos

Ulcera Gastroduodenal
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LCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL
CIDO + PEPSINA

FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LNEA DE DEFENSA: BARRERA APICAL EXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS MECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUNEO DE LA MUCOSA

LESIN
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AINES
Factores de riesgo para el desarrollo de lceras inducidas por AINEs
AINEs Anticoagulante Edad >60 aos Tratamiento con esteroides

Antecedentes ulcerosos

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LCERA

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 Los antiinflamatorios inhiben la sntesis de prostaglandinas PGs (G), por lo cual el estmago pierde parte de su capacidad para defenderse, hasta el punto de que estos frmacos, tomados de forma continuada, sin proteccin gstrica y sin control, conducen muy frecuentemente a la aparicin de lceras digestivas, o manifestaciones menores de la misma etiologa. En el estmago la mucosa est perfectamente preparada para resistir un pH < 2,5.
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Para ello cuenta con varias lneas de defensa: capa de moco-bicarbonato (C), que mantiene un gradiente de pH de 2,5 a 7,0 entre la superficie y la capa profunda. los propios fenmenos de cohesin intercelular ejercen de barrera mecnica (D). la microcirculacin est tambin regulada por las prostagladinas PGs.(G). si esta mucosa est adaptada al medio cido significa que para que aparezcan lesiones en la mucosa (E) se deben de alterar algunos de estos ORTIZ TAMAYO SOFA CAROLINA mecanismos defensivos. H.POL

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Localizacin de la lcera gstrica Tipo I: Ulcera gstrica situada en la curvatura menor, a nivel de la incisura angularis o por encima, que se acompaa con valores normales o bajos de cido clorhdrico. Tipo II: Ulcera gstrica asociada a ulcera duodenal. Tipo III: Ulcera gstrica situada por debajo de la incisura angularis, en las proximidades del ploro. Los tipos II y III se acompaan de hipersecrecin y por lo tanto se comportan como lceras duodenales.
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SD. ZOLLINGER-ELLISON
HIPERSECRECIN A.G ENF. ULCEROSA PPTICA TUMORES PANCREATICOS

GASTRINOMA

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 Los sntomas pueden durar unos cuantos das, semanas o meses e incluso desaparecer y recurrir posteriormente. Dolor en epigastrio o espalda.

Pirosis. -Nauseas Vomito. -Diarrea Estreimiento - Melenas Distensin Abdominal Prdida de peso involuntaria
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lcera Gstrica Edad Clulas parietales Avanzada

lcera Duodenal Media

Normal / disminuida Aumenta 10-20 veces

S. cida basal nocturna Normal / disminuida Aumentada S. cida Mxima Defensa de la mucosa H.p. Gastrina srica posprandial Vaciamiento gstrico Pepsingeno Aumentado (II)
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Normal / disminuida Aumentada Disminuida > 80% 60-70% Aumentada

Aumentado Aumentado (I)

SNTOMA DOLOR Epigstrico Frecuencia

LCERA GSTRICA 100% 67% severo

LCERA DUODENAL 100% 86% .+

Relacin con los alimentos

Presencia por la noche Aumento apetito Anorexia Prdida de peso Pirosis Nuseas Vmitos

inmediatame mediatamen nte te

.+++ .+ .+++ .+++ .+ .+++ .+++ .+ .++ .+ .+ .+++ .+ .+

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COMPLICACIONES
HEMORRAGIA DIGESTIVA

Ms frecuente de la lcera gastroduodenal.

20% de los pacientes ulcerosos sufrirn al menos un episodio de hemorragia en la evolucin de su enfermedad.
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PERFORACIN
Perforacin aguda de la lcera a la cavidad peritoneal libre Complicacin menos frecuente que la hemorragia. 6-10% de los pacientes ulcerosos. Ms frecuente en el varn que en la mujer y en la lcera duodenal que en la gstrica. La localizacin de la perforacin de la lcera duodenal Pared anterior de la primera porcin del duodeno.
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Cuadro
Aparicin brusca de dolor intenso (en pualada) en el epigastrio o en el hemiabdomen superior. Signos de irritacin peritoneal. Al hombro derecho por irritacin frnica y rpidamente se generaliza a todo el abdomen.

El dolor no suele acompaarse de nuseas o vmitos.

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La exploracin fsica :
hipersensibilidad abdominal, especialmente en el epigastrio

ruidos abdominales suelen estar disminuidos o ausentes.

rigidez en tabla por contractura de los msculos de la pared abdominal.

Los casos en los que no se establece el diagnstico en esta fase inicial evolucionan a una peritonitis, con distensin abdominal, hipovolemia, hipotensin y fiebre.
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PENETRACIN
Es la perforacin de la lcera confinada a una estructura vecina (lcera penetrante). Es ms frecuente en las lceras de la cara posterior.

Los rganos comnmente afectados son:

Pncreas. Epipln. las vas biliares. hgado. Mesocolon. colon.
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lcera penetrante

Manifiesta por cambios en los sntomas ulcerosos tpicos.

Cambio del ritmo del dolor ulceroso con escasa respuesta a la ingesta o a los alcalinos Dolor nocturno Irradiacin a la espalda
Las complicaciones relacionadas con la penetracin de la lcera : oHemorragia oAnemia oPrdida de peso oAmilasemia elevada.
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ESTENOSIS PILRICA
Se presenta en el 2% de todas las lceras, siendo el 90% de los casos de obstruccin secundarios a lcera duodenal o del canal pilrico. La obstruccin se manifiesta por:
vmitos alimentarios de retencin cambios en las caractersticas del dolor, se hace ms constante anorexia prdida de peso

La exploracin fsica :
prdida de peso Desnutricin distensin gstrico ORDOEZ BRICEO EVELYN CAROLINA

DIAGNSTICO
lcera duodenal por helicobacter pylori Estudios gastroduodenales convencionales con contraste Endoscopia:
Fuerte sospecha de ulcera duodenal que no es visible radiolgicamente Pacientes con deformidad bulbar Hemorragia digestiva alta

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TRATAMIENTO
lcera duodenal por helicobacter pylori
Anticidos: 1 hora despus de las comidas
Hidrxido de aluminio, Hidrxido de magnesio, Acexamato de zinc

Antagonistas de los receptores de H2: inhibidores de la

secrecin acida, disminuyen la secrecin de pepsingeno y la actividad de la pepsina
Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina

Agentes protectores de la mucosa:

Sucralfato: 1g una hora antes de cada comida y al acostarse Bismuto coloidal: medio acido, une a protenas formando un compuesto sobre la ulcera, protege de la digestin acidopeptica
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 Inhibidores de la bomba de protones: ms potentes antisecretores Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol. Prostaglandinas sintticas: serie E, antisecretores, estimulan la secrecin de moco Misoprostol, Emprostil.
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DIAGNSTICO
lcera gstrica por helicobacter pylori
Estudios radiolgicos con bario: La radiacin de los pliegues desde el margen d la ulcera, criterio de benignidad. La presencia de una masa indica malignidad Endoscopia: Procedimiento diagnostico de eleccin

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TRATAMIENTO
lcera gstrica por helicobacter pylori

Similar al de la ulcera duodenal lceras gstricas cicatrizan mas lentamente Despus del tratamiento erradicador: lceras no complicas: antagonista H2 o IBP durante 8 sem lceras complicas: 40 mg de Omeprazol
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA LCERA GASTRODUODENAL

Vagotoma supraselectiva (vagotoma gstrica proximal)
Seccin de los nervios implicados en la secrecin gstrica, manteniendo el nervio de latarjet (rama del vago ant responsable de la inervacin pilrica) Eleccin para la ciruga programada de la ulcera duodenal y refractaria
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 Vagotoma troncular bilateral asociada a piloroplastia

Seccin de ambos nervios vagos antes de su ramificacin en el esfago distal Relegada a situaciones de urgencia con test intraoperatoria de ureasa negativo

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 Vagotoma troncular bilateral asociada a antrectoma Reconstruccin posterior a gastrectoma

- Gastroduodenostomia tipo Billroth I (BI)
Anastomosis fisiolgica

- Gastroyeyunostomia tipo Billroth II (BII)

Menos usada complicaciones a medio y largo plazo

- Gastroyeyunostomia en Y de Roux
Consiste en subir el asa de yeyuno al muo gstrico a unos 50-60 cm de esta anastomosis, realizar la yeyunostoma o pie de asa

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 Cirugas conservadoras(maniobra hemosttica o cierre simple de la perforacin)

Eleccin en la ciruga urgente de la ulcera El cierre simple de la perforacin puede llevarse a cabo por abordaje laparoscpico

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