AMENORREA

AMENORREA

Falta de menstruacin en mujer en edad sexual madura. Origen fisiolgico o patolgico

AMENORREAS FISIOLGICAS: Embarazo Lactancia Menopausia AMENORREAS PATOLGICAS: Necesitan ser estudiadas

AMENORREA PRIMARIA

Falta de menstruacin que no llega aparecer en una pcte de 16 aos Sin desarrollo caracteres sexuales En mujer de 18 aos con desarrollo normal de caracteres sexuales

AMENORREA SECUNDARIA

: Falta de menstruacin durante un periodo de tiempo superior a 3 ciclos normales en mujer con previos ciclos menstruales normales

AMENORREA PRIMARIA
1. Produccin de GNRH forma rtmica cada 60-90 min 4. rgano efector: el endometrio responda hormonas secretadas por ovario

2. Adenohipfisis responda a estmulo anterior con la descarga de FSH Y LH forma secuencial 3. Gnadas femeninas con dotacin y aparato folicular foliculante .

5. Vas excretoras de sangre menstrual permeables toda long

6. Estado salud general bueno

AMENORREAS PRIMARIAS DE ORIGEN CENTRAL

CAUSA: falta de funcin del sistema productor de GnRH Ausencia congnita Sd Maestre San HuanKallman Destruccin de dicho sistema ( tumores, infecciones, cirugas, radioterapia, traumatismos, hemorragias)

Disfuncin por sistema modulador de los centros superiores (anorexia nerviosa, estrs)

Falta de maduracin del sistema reproductor como en pubertad tarda idioptica

SNDROME DE MAESTRE SAN JUAN-KALLMAN

Ausencia cerebro olfatorio y ncleos hipotalmicos productores de GnRH

ANOREXIA NERVIOSA

Delgadez extrema Ausencia desarrollo puberal

Anosmia y ausencia desarrollo puberal

Hipogonadismo y trastornos de la conducta (alimentacin) Dao central con prdida capacidad de evaluar su imagen corporal (obesas). Excelencia acadmica y ttabajo extenuante

Pcte consulta amenorrea primaria Ausencia caracteres sexuales secundarios

AMENORREA DE ESTRS Y EJERCICIO FSICO DE COMPETICIN

Inhibicin hipotalmica

Mujeres que necesitan entrenamiento intensivo (gimnastas, bailarinas, atletas) Estrs psquico (cambios bruscos de ambientes, exmenes, internados)

Ausencia de produccin del factor hipotalmico GnRH y falta de produccin de gonadotropinas

AMENORREAS PRIMARIAS DE ORIGEN HIPOFISIARIO Ausencia de gonadotropinas( destruccin compresin, hemorragias, infarto, ausencia congnita)

Menos frecuente

Falta de seales hipotalminas del GnRH Seccin del tallo hipofisiario por accidentes traumticos

Ciruga , sd silla turca vaca

Enanismos primarios Mayor atencin los enanismos hipofisarios Ausencia de hormona de crecimiento + gonadotropinas Ausencia caracteres sexuales secundarios Amenorrea primaria

Es el grupo ms frecuente de las amenorreas primarias Se caracterizan por:

la inexistencia de gnadas (agenesia) Ausencia de elementos germinales (disgenesia) Escasa dotacin germinal (hipoplasia) Defectos bioqumicos que impiden su funcin normal

En visin laparoscpica o laparotmica hay existencia de un tero y trompas hipoplsicas junto con unas gnadas rudimentarias de apenas 5-6mm de espesor y color blanquecino Pacientes tienen 45 cromosomas (22 pares de autosomas y un cromosoma sexual X, es decir, con falta de uno de los cromosomas sexuales) Esta ausencia de un cromosoma sexual determina a migracin de los gonocitos a la cresta primitiva del embrin.

Son sujetos de talla normal y ausencia de estigmas fenotpicos de Turner, pero con gnadas en cintilla.

Cariotipo femenino normal: 46 XX salvo en algunos casos en el que es 46 XY

Ovarios de pequeo tamao pero con dotacin folicular La dotacin folicular se agota rpidamente y no llega a existir la menarquia Causa a este trastorno puede ser gentica, aunque la mayora de estudios cromosmicos son normales

Supone la coexistencia de una amenorrea primaria hipergonadotropa con aparato folicular ovrico normal

Hay dficit de estrgenos y de inhibina por lo que la hipfisis responde como si se tratara de ausencia de gnadas, aumentando el estmulo de FSH y menos de LH

CRIPTOMENORREAS

Son falsas amenorreas o amenorreas criptogenticas que se producen cuando no existe rgano diana, o las vas de drenaje de la sangre menstrual estn obstruidas o no existen, acumulndose la sangre menstrual sin salir al exterior

Pueden ser totales o parciales

Agenesia total o Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser

Ausencia de: Trompas, tero y dos tercios internos de la vagina

Agenesias parciales

Pueden afectar al crvix uterino o segmento ms o menos grande de la vagina.

Imperforacin del Himen

Defectos endometriales y de vas excretoras adquiridas

Causa ms frecuente criptomenorreas No presenta menarquia Refiere dolor abdominal tipo clico. Exploracin externa:

Por afeccin de TB endometrial.

S. NETTER

Fsicos: Legrado Qumicos Radioterapia

Membrana himeneal

Azulada abomba al exterior.

Traumticas
Quirrgicas

Sndrome de insensibilidad perifrica a los andrgenos

Sujetos de habito femenino

Buen desarrollo mamario Ausencia de vello Amenorrea primaria Presencia de testculos Cariotipo masculino normal XY

Amenorrea Primaria en enfermedades Generales

Hipotiroidismo

Diagnstico

Anamnesis y Exploracin General APP y familiares Tto administrados en infancia. Peso, talla, IMC, TA Desarrollo mamario Vello

Exploracin Ginecolgica Permeabilidad Himen Desarrollo externo del

Determinaciones hormonales y Pruebas

Estudio Gentico Cariotipo Prueba de bandas.

Laparoscopia diagnstica con biopsia

Estudio Radiogrfico de craneo y silla turca

FSH
LH Prolactina Estradiol Testosterona TSH y T4 (hipotiroidismo)

Estudio de las clulas gonadales.

Craneofaringiomas dan calcificaciones

Utilizar TAC o RM en caso de dudas.

genital

Tacto rectal (masas o utero) Visualizacion de la vagina Ecografa

Prueba de reserva y funcin Hipofisaria

Prueba de GnRh Determinacin de FSH y LH Respuesta normal aumento de ambas gonadotropinas. FSH mayor LH respuesta prepuberal normal. LH mayor q FSH respuesta pospuberal normal. Sin respuesta de ambas amenorrea hipofisiaria

Prueba de GRF

Valora hormona de crecimiento

Tratamiento

Tratamiento

Depende del nivel del trastorno

Hipotalamo-hipfisis

Tto: medico, quirrgico o mixto

Criptomenorreas por cierre del canal

Quirrgico

Produccin exgena de hormonas

Anosmia-Hipogonadismo Administrar GnRh entre 10 a 20 kg cada 60 a 90 min. Produce:

Maduracin folicular Ovulaciones Embarazos

Ausencia de Funcin Gonadotropa Terapia esteroidea indefinida. Si desea embarazo: induccin de ovulacin con gonadotropinas exgenas.

Ausencia o disgenesia gonadal o fracaso esteroidogenico gonadal

Cariotipo Y se impone extirpacin de gonada y cintilla gonadal Tratamiento sustitutivo Estrgenos Va oral Parenteral Transdermico Etinil-estradiol, estradiol micronizado, valeraniato de estradiol.

Inicio 0.03mg de etinil estradiol (1 a 2mg)

1 mg de valerianato de estradiol (4 a 6mg)

Hasta el desarrollo de caracteres sexuales

Estrgenos y gestagenos

Mantiene mnimos estrgenos Aade progestgeno por 12 das/mes Medroxiprogesterona 5mg Embarazo se llega a realizar por programas de donacin de ovocitos.

Sindrome de Rokitansky

Ausencia de tero y vagina Plastia vaginal

Funcin ovrica normal

AMENORREA SECUNDARIA

Presencia de tero Destruccin de endometrio o cierre secundario de la va excretora

AMENORREA DE CAUSA HIPOTALAMICA

Causa orgnica Tumores Infecciones Lesiones que destruyen el factor liberador de gonadotropinas

Anovulacin crnica hipotalamica funcional

Alteracin endogena de secrecn de GnRh : menos estrgenos. Factor estrs

Frecuencia de los pulsos de LH es menor a las mujeres normales.

Aumenta la secrecin de cortisol Aumento de prolactina y GH srica en noche Aumento de secrecin de melatonina

Exceso de la actividad hipotalamo-hipofisissuprarrenal. Etiologia multifactorial Cambios en la personalidad Hipotalamica mujere perfeccionistas Mujer con anorexia nerviosa hipersensibles CRF altera pulsatilidad de GnRH Opiaceos aumentan su pulsatilidad Dopaminergicos aumenta frecuencia de pulsos

Funcin ovrica puede estar ausente o intermitente. Cortisol libre en orina de 24 horas, encontrndose elevados.

TRATAMIENTO

Apoyo y asistencia psiquitrica Terapia hormonal sustitutiva

Posibilidad e inducir ovulacin en caso de embarazo.

Tratar complicaciones de privacin hormonal Riesgo de embarazo porque hay periodos espordicos de normalidad.

AMENORREA SECUNDARIA DE CAUSA HIPOFISARIA

Hiperprolactinemias

PRL+20ng/ml secundarias

20%

amenorreas

EXPANSIN SUPRESELAR
+PRL

Puede sntomas de compresin del quiasma ptico (hemianopsias)

Insuficiencia fase ltea Opsomenorreas con anovulacin Amenorrea secundaria

PRL

Mal indicador en exceso, galactorreas con PRL normal

50%

DX
PROLACTINOMA

Mas frecuente mujer en edad frtil, en adenohipfisis Micro -10, macro +10mm X extensin intraselares y supraselares

Rx simple de fosa hipofisaria solo en leves RM con gadolinio en graves Excluir sndrome de la silla turca vaca o parcialmente vaca

TX

Tumorales

No Tumorales

Deseo de embarazo

Solo amenorrea

MACROADENOMAS con sntomas neurolgicos x compresin = 1ro:

Md. 2do:Qx transesfenoidal

18,6% recurrencias morbilidad de 6,5% x fstulas LCR, meningitis

Tx x dopaminrgicos o antiserotononrgicos con reduccin 70%, 10% leve, 20% no responden (sospechar en adenoma no funcionante)

Bromocriptina, cabergolina, lisurida

MICROADENOMAS: Tx Md 90%; 5a10 x renuncia o intolerancia

4a6 aos no crecen 95%, en caso de intolerancia al tx, seguimiento bianual con RM; corregir amenorrea e hipogonadismo secundario

EMBARAZO
Bromocriptina

En prolactinoma manatener x crecimiento de tumor

Radioterapia descartada x hipopituitarismo reservada para tumores invasivos q no respondan al qx ni bromocriptina o a la cabergolina

HIPOPITUITARISMO PUERPERAL SNDROME DE SHEHAN:

Rara, necrosis de adenohipfisis (apoleja hipofisaria) x sangre ejm shok hemorrgico, recuperacin lenta, astenia invencible.
Amenorrea persiste x fracaso ovrico secundario sigue hipotiroidismo y tardo fracaso suprarrenal; sin tx muerte DX: Determinacin hormonal, y ausencia de test GnRH, TRF, CRF, Trficas hipofisarias

Imponer tx sustitutivo: tiroxina, hidrocortisona, estrgeno-gestgenos mantenidos

AMENORREA SECUNDARIA DE CAUSA OVRICA

1. Defecto de funcin ovrica: Ovario sufre agotamiento prematuro Deja de funcionar x bloqueo Autoinmunes FOP 2. Exceso de funcin: Tumores productores de esteroides en O.P.

AMENORREA SECUNDARIA DE CAUSA UTERINA

1. Destruccin de mucosa: Endometrial x agentes fsicos : legrados, ablaciones, radiaciones; Morbososo: Tb endometrial; qumica: quinacrina (esterilizacin) DX: Mediante histerografa o histeroscopa; mujeres con cifras normales y no menstruacin
SNDROME DE ASHERMAN: Sinequia en paredes uterinas, sucesivo a legrado instrumental

Amenorrea secundaria a enfermedades sistmicas Enfermedades neoplsicas, consuntiva, infecciones crnicas Autoinmunes, Cushing Addison, hipotiroidismo, acromegalia; tb en hipotiroidismo subclnico

DX

TUMOR

GRACIAS