Diferentes Factores Psicosociales en la Diabetes Mellitus Tipo 1

Por Jaime Ernesto Vargas-Mendoza Asociacin Oaxaquea de Psicologa A.C. 2009

La Diabetes Mellitus como un problema biopsicosocial multidimensional

La Diabetes Mellitus (DM) es uno de los temas ms relevantes en el cuidado de la salud, debido a su prevalencia (4 5% de la poblacin en los pases desarrollados), a las consecuencias fsicas y psicosociales sobre los pacientes (Barrett, 2004) y al impacto econmico sobre la sociedad (Rubin, Altman & Mendelson, 1994). La Diabetes es la enfermedad endcrina incurable ms extendida, asociada a una insuficiencia de insulina absoluta o relativa.

Una multitud de estudios han demostrado que no es posible mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), si no consideramos todas las dimensiones del funcionamiento personal, como seran, la esfera fsica, la social y, sin duda, la psicolgica. Un enfoque completo sobre la persona que sufre esta enfermedad, garantiza mayor xito en el manejo de la diabetes y en el ajuste psicosocial del paciente. Sin embargo, la efectividad de tal enfoque depende de que tengamos una clara comprensin de las complejas interrelaciones entre variables de diferentes niveles, sus relaciones causa-efecto y el desarrollo de mtodos de intervencin adecuados. Este entendimiento implica un profundo estudio de las relaciones psicosomticas y somatopsquicas de la Diabetes.

De fundamental importancia resulta la comprensin de estas interacciones en la Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1). La influencia de la DM1 sobre la calidad de vida est determinada por las siguientes condiciones.

La DM1 afecta principalmente a gente joven y acompaa al paciente durante el periodo de su vida donde se espera la ms intensa actividad social, de tipo ocupacional, romntica o marital o ejerciendo el rol de padre (o madre). La manifestacin de la DM1, en contraste con la DM2, usualmente es impetuosa y frecuentemente se asocia con hospitalizacin en estado crtico. El diagnstico inesperado es un trauma psicolgico significativo para los jvenes y sus familias.

 La DM1 implica una verdadera amenaza a la vida, asociada con el desarrollo de estados agudos de hipo e hiperglicemia, as como complicaciones de largo trmino (nefropata, retinopata, polineuropata, neuropata autonmica, etc.). Las complicaciones diabticas reducen las esperanzas de vida (entre 10 30%), as como su calidad, adems de que incrementan los riesgos de minusvala (ceguera, amputaciones de extremidades, etc.). Esto se agrava si reconocemos que no hay una proteccin social adecuada para estas personas con capacidades diferentes.
La DM1 y sus complicaciones llevan a un deterioro de la capacidad econmica de los pacientes, discriminacin laboral y otras dificultades sociales.

 Como resultado de la terapia de reemplazo de la insulina, la DM1 lleva a la necesidad de reorganizar los hbitos y el estilo de vida del paciente. A este se le pide que mantenga un rgimen de manejo, para prevenir que no ocurran estados agudos de hipo e hiperglicemia, as como complicaciones de largo plazo. Este rgimen incluye mltiples inyecciones diarias de insulina, auto-ajustes en las dosis de insulina, supervisin de los niveles de glucosa en sangre, restricciones dietticas, uso adicional de medicamentos y la implementacin de procedimientos especficos para prevenir y tratar las complicaciones diabticas, etc. As como en cualquier enfermedad crnica, los pacientes se tienen que mantener en un contacto prximo con los centros de salud y los hospitales.

La naturaleza de la enfermedad y sus efectos sobre la calidad de vida del paciente, se determina por las caractersticas mismas de la enfermedad y los rasgos de personalidad del paciente. La DM1 sirve como un modelo grfico de las influencias mutuas entre la esfera psicolgica y la esfera somtica.
En particular, es un hecho que la activacin emocional pone en marcha los sistemas simpatico-adrenrgicos que hacen que se liberen catecolaminas que a su vez producen incrementos en el nivel de glucosa en la sangre. Esto ha servido de base para investigar el papel del estrs en el desarrollo y manifestacin de la DM. Los hallazgos empricos sugieren un posible involucramiento del estrs psicolgico en la patognesis de la DM, aunque los mecanismos con que esto ocurre an no estn claros (Wales, 1995).

Los datos en la DM2, en general, son ms demostrativos. Mooy, de Vries, Grootenhuis, Bouter & Heine (2000) proporcionan evidencia de que el estrs crnico y las situaciones estresantes de la vida, producen un dao en la tolerancia de la glucosa y un incremento en la resistencia a la insulina, que son sntomas iniciales de la DM.

Aspectos Psicosociales en la Diabetes Mellitus.

El tratamiento de la diabetes no solo esta determinado por la posibilidad de mejorar la calidad de vida y el funcionamiento psicosocial, sino tambin (y posiblemente en primer lugar), por la necesidad de promover el ajuste conductual ante la enfermedad. En otras palabras, se trata de alentar la adherencia al tratamiento, ya que la DM y particularmente la DM1, es una enfermedad cuyo control est prcticamente en las manos del paciente (95%, de acuerdo a los datos de Anderson, 1985). Forzar la adherencia al rgimen de tratamiento de la diabetes es una de las principales tareas del psiclogo en el manejo de estos pacientes (Harris & Lustman, 1998), ya que la expectativa de vida y la calidad de esta, depende del grado de compromiso que tenga con su autocuidado.

Como lo reportan Toljamo y Hentinen (2001) y lo confirma la prctica, la adherencia al tratamiento no siempre resulta en un control glicmico ptimo. Sin embargo, el fracaso en la ejecucin de los procedimientos de auto-cuidado, generalmente produce una descompensacin metablica.
A veces estas dificultades para adaptarse a la enfermedad llevan a una inestabilidad metablica persistente, con fluctuaciones incontrolables e impredecibles, de los niveles de glucosa en la sangre, acompaada de frecuentes episodios de severa hipo e hiperglicemia (ketoacidosis), teniendo como consecuencia frecuentes hospitalizaciones. Este curso de la enfermedad se conoce como fragilidad diabtica y es ms tpica de mujeres jvenes, pero puede tambin observarse en la DM2 (Schade & Burge, 1995).

La etiologa y los mecanismos de la DM frgil, an no son completamente claros. Se han considerado de importancia condiciones mdicas comrbidas como la incapacidad para reconocer la hipoglucemia, la resistencia a la insulina, la secrecin inapropiada de hormonas contrareguladoras y varias otras condiciones fisiolgicas. No obstante, muchos investigadores enfatizan factores de naturaleza psicosocial (Schade & Burge, 1995; Schade, Eaton, Drumm & Duckworth, 1985).

Estos factores son muy diversos. Incluso mdicos con experiencia, no siempre pueden detectarlos. Es probable que, la ausencia de bases fisiolgicas obvias para la fragilidad diabtica pueda considerarse como evidencia de determinantes psicosociales subyacentes (Schade et al, 1985). Estos pueden incluir la inhabilidad o rechazo del paciente para cooperar con el equipo que cuida su salud, desrdenes afectivos, niveles de estrs que exceden las habilidades de afrontamiento del paciente, actitudes manipuladoras, etc. De hecho, fue el problema de la no adherencia lo que hizo que el mdico reconociera la necesidad de cooperar con el psiclogo y sirvi de impulso para una investigacin interdisciplinaria de gran escala sobre los mecanismos de los pacientes con DM, para adaptarse a ella.

En particular, existe una extensa cantidad de datos empricos sobre el alto riesgo de desrdenes ansiosos en los pacientes con DM: desrdenes de ansiedad generalizada se diagnostican en un promedio del 14% de los pacientes con DM. Sintomatologa subclnica de ansiedad se manifiesta en un 40% de los pacientes con DM, en comparacin con el 27% de la poblacin general (Grigsby, Anderson, Freedland, Clouse & Lustman, 2002). No es de sorprender que en algunos pacientes con DM1, las preocupaciones relacionadas con la hipoglicemia severa, permitan la ocurrencia de desrdenes de ansiedad clnicamente significativos (F40 F41, F43.2 de acuerdo al ICD-10).

El dao de los desrdenes de ansiedad relacionados con la hipoglucemia radica en que la ansiedad impide reconocer la hipoglucemia en la forma en que esta se muestra, pues sus sntomas son similares (temblor, taquicardia, sudoracin), tratndose de respuestas compensatorias del sistema nervioso simptico ante reducidos niveles de glucosa en la sangre.
De ah, se forma un crculo vicioso: Frecuentes episodios de hipoglucemia ansiedad dificultad para diferenciar los sntomas de la ansiedad y la hipoglucemia ms frecuentes episodios de hipoglucemia + disfunciones psicosociales + incrementos en la ansiedad, etc. El miedo a la hipoglucemia fuerza al paciente a escoger al menor de dos demonios e intencionalmente mantener altos sus niveles de glucosa en sangre. Esto, a su vez, contribuye a que progresen las complicaciones, trayendo fuentes adicionales de malestar y desrdenes psicosociales.

Entre ellas, la posicin central sin duda la ocupa la depresin. Se ha documentado que, en pacientes con DM, la depresin en promedio es el doble a la que prevalece en la poblacin general (Anderson, et al, 2001). El riesgo de depresin es mayor en personas con un pobre control glicmico (Lustman et al, 2000) y en aquellos afectados por las complicaciones de la diabetes (de Groot et al, 2001). Los investigadores destacan el papel de factores biolgicos, genticos, sociales y psicolgicos, para el desarrollo de los desrdenes depresivos en la DM (Talbot & Nouwen, 2000).

Siendo la depresin un desorden difcil de tratar por s mismo, cuando se presenta con una comorbilidad somtica (y en particular con DM), cobra un significado especial, pues : 1. Impide la adherencia al rgimen, causando deterioro en el control metablico. 2. Reduce la efectividad en la comunicacin mdico-paciente. 3. Se asocia directamente con la hiperglicemia (independientemente de la adherencia al rgimen). 4. Aumenta la mortalidad relacionada con la diabetes, as como la probabilidad de complicaciones micro y macrovasculares y con ello, de incapacidades. 5. Reduce la calidad de vida del paciente.

El tratamiento psicoteraputico y psicofarmacolgico de la depresin, no solo alivia al paciente de preocupaciones, sino que promueve su bienestar general, restaura un sueo normal y los hbitos alimenticios, que son de gran importancia en la DM, mejora la actividad fsica, la satisfaccin del paciente y su control metablico (Lustman & Clouse, 2002).

Sin embargo, estos beneficios potenciales frecuentemente se quedan en promesas, debido a la notoria falta de identificacin de la depresin en los pacientes con DM. En particular, de acuerdo con Rubin, Ciechanowski, Egede, Lin y Lustman (2004), un diagnstico y tratamiento temprano de la depresin solo ocurre en menos del 25% de los casos.

La evaluacin y el tratamiento de los desrdenes afectivos adquiere particular importancia debido a que la investigacin ha presentado una confirmacin convincente sobre sus mecanismos psicolgicos subyacentes en la DM, esto es, la posibilidad de considerar su prevalencia incrementada como resultado de un estrs emocional crnico vinculado a la diabetes (Talbot et al, 1999).

Podra concluirse que en muchos pacientes, ciertos sntomas afectivos evidentes (depresin y ansiedad) son resultado de un a pobre adaptacin a la enfermedad a la que contribuye una frustracin social generalizada (incluyendo un bajo nivel de apoyo social) y un estrs incrementado, en combinacin con habilidades de afrontamiento insuficientes o inapropiadas (Wasserman et al, 2002).

La habilidad del paciente para confrontar situaciones estresantes cobra importancia a la luz de los resultados del estudio de Peyron y McMurry (1992), quienes notaron que el estrs estaba asociado a un pobre control glicmico solo en pacientes que usaban estrategias de afrontamiento inefectivas. En otras palabras, una confrontacin efectiva puede proteger al individuo de los efectos adversos del estrs. As, la efectividad de las conductas de afrontamiento se conecta con la adaptacin psicosocial general de los pacientes con DM, as como a su salud mental y fsica, haciendo que la supervisin de los estilos de afrontamiento sea una actividad necesaria para una adecuada prevencin de los disturbios psicosociales, la falta de adherencia y la descompensacin metablica en los pacientes con DM.

Una red social de apoyo positivo puede funcionar como filtro , reduciendo el vnculo entre una patologa somtica severa y la depresin (Connell et al, 1994), y tambin entre el estrs y el control glicmico (Griffith et al, 1990). La significancia del ambiente social resulta particularmente prominente para los nios y los adolescentes (Hauser et al, 1990). Los conflictos familiares, el desinters por las motivaciones y las necesidades de los menores, la atencin insuficiente al manejo de la enfermedad, llevan inevitablemente a la descompensacin metablica y, cuando se convierte en una condicin crnica, contribuyen al rpido desarrollo de complicaciones a largo plazo.

REFERENCIA : Wasserman, L. I. y Trifonova, E. A. Diabetes Mellitus as a Model of Psychosomatic and Somatopsychic Interrelationships The Spanish Journal of Psychology, 2006, Vol. 9, No. 1, 75-85

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